IL CASO: SEGNI E SINTOMI
Una nullipara di 29 anni a 18 settimane di gestazione lamenta febbre e dolore alla schiena. Aveva una diagnosi di infezione del tratto urinario con Escherichia coli resistente alle sulfonamidi a 9 settimane di gestazione, che è stata trattata con nitrofurantoina, 100 mg per bocca due volte al giorno per 7 giorni. Un test di guarigione tramite coltura delle urine era negativo.
Ora la sua temperatura è di 101°F e ha la tenerezza dell’angolo costovertebrale destro.
Come si deve procedere?
L’anatomia è il destino, nel caso della suscettibilità all’infezione del tratto urinario (UTI). L’uretra femminile è lunga solo da 3 a 4 cm, e la sua vicinanza alla vagina, all’ano e al retto facilita la colonizzazione della normale flora gastrointestinale nella vescica.1
L’attività sessuale facilita anche la migrazione della normale flora gastrointestinale nell’uretra femminile.2
Le caratteristiche anatomiche della gravidanza aggravano la predisposizione femminile alle infezioni del tratto urinario. In gravidanza, i cambiamenti ormonali e meccanici che si verificano nel tratto urinario portano alla stasi urinaria e al reflusso ureterovescicale, ponendo le basi per un’infezione del tratto urinario (FIGURA 1).
Chi dovrebbe essere sottoposto a screening?
Tutte le donne incinte dovrebbero essere sottoposte a screening per le IVU all’inizio della gravidanza, secondo l’American College of Obstetricians and Gynecologists.3
Consiglio uno screening dell’urinocoltura per tutte le donne incinte alla loro prima visita prenatale.
Schermo spesso se ha fattori di rischio
Raccomando uno screening frequente (almeno ogni trimestre) tramite urinocoltura, nelle donne incinte con uno qualsiasi di questi fattori di rischio:
- diabete mellito, incluso il diabete gestazionale4;
- anomalie neurologiche – in particolare, vescica neurogena;
- pregravidanza (per esempio, 2 o 3 infezioni all’anno) e storia antepartum di UTI prima dell’inizio delle cure prenatali5;
- emoglobinopatia a cellule malate.5
Quale test è migliore?
Il gold standard per individuare i batteri nelle urine è la coltura.
Quale soglia usare?
La definizione standard di un’urinocoltura positiva da un campione pulito, a flusso medio, espulso è ≥100.000 unità formanti colonie (CFU) per mL di un singolo organismo. Tuttavia, nei pazienti sintomatici, la sensibilità del test viene aumentata abbassando il cut-off a 100 CFU/mL di un singolo organismo.6 Nelle donne con sintomi urinari, solo il 50% dei pazienti aveva 100,000 CFU/mL tramite coltura dell’urina raccolta da campioni puliti, a flusso medio, espulsi, anche se tutti avevano colture positive da rubinetti sovrapubici.
Il campione pulito, a flusso medio, espulso è il campione di scelta per scopi pratici, poiché non è invasivo e facilmente ottenuto in ufficio.
Per la cronaca: La presenza di qualsiasi organismo rappresenta l’UTI nei campioni ottenuti tramite aspirazione sovrapubica della vescica; 100 CFU/mL di un singolo organismo è positivo per i campioni ottenuti tramite cateterismo uretrale.
Raccomando che, quando si ottengono colture di urina tramite campioni puliti, a metà del flusso, espulsi:
- per pazienti asintomatici, utilizzare ≥100,000 CFU/mL di un singolo organismo.
- in pazienti sintomatici, utilizzare ≥100 CFU/mL di un singolo organismo.
Che dire dei test rapidi?
L’analisi del sedimento urinario e il test dipstick delle urine offrono velocità e basso costo, ma con minore accuratezza rispetto alle colture delle urine, che richiedono da 24 a 48 ore per i risultati e costano di più.
L’analisi del sedimento urinario può diagnosticare la piuria, definita come un campione di urina pulita, a metà del flusso, che viene filtrata e che ha >10 leucociti per campo ad alta potenza.
La piuria può verificarsi senza infezione a causa di:
- precedente trattamento con antibiotici,
- contaminazione del campione di urina con soluzione sterilizzante,
- contaminazione del campione di urina con leucociti vaginali,
- nefrite interstiziale cronica (come l’abuso di analgesici),
- tumore uroepiteliale, e
- nefrolitiasi.
La piuria all’analisi delle urine ha una bassa sensibilità (25%) ma un’alta specificità (99%).
I batteri visualizzati all’esame microscopico sono più sensibili (75%) ma meno specifici (60%).7
Il test del dipstick urinario – veloce, conveniente e a basso costo – è considerato positivo se identifica l’esterasi leucocitaria o il nitrito. L’esterasi leucocitaria positiva indica la piuria. Il nitrito positivo indica la presenza di organismi enterici che convertono il nitrato urinario in nitrito.
Con entrambi i risultati, la sensibilità del dipstick è solo del 50%, anche se la specificità è del 97%.7
Si raccomanda:
- Se il test rapido di un paziente sintomatico è positivo, ottenere un’urinocoltura, trattare empiricamente per l’UTI, e quindi utilizzare i risultati dell’urinocoltura per decidere se continuare il trattamento.
- Se il test rapido di un paziente asintomatico è positivo, ottenere un’urinocoltura e trattare solo se la coltura è positiva.
Quali disturbi del tratto urinario si verificano in gravidanza?
In primo luogo, determinare se il paziente ha sintomi del tratto urinario e, in tal caso, se i sintomi sono tipici delle infezioni del tratto urinario superiore o inferiore.