Abstract
Il linfoma osseo primario che coinvolge l’osso pelvico è un’entità rara. Non ha caratteristiche cliniche distinte o caratteristiche radiologiche che siano diagnostiche. La biopsia è l’indagine gold standard. Presentiamo un caso di linfoma pelvico primario con caratteristiche istopatologiche iniziali di osteomielite cronica. Dopo un ulteriore follow-up clinico, la biopsia ripetuta della lesione ha rivelato caratteristiche di linfoma Non-Hodgkin a cellule B, sottolineando così la necessità di un alto indice di sospetto e di un attento follow-up clinico. Questo caso è presentato per il dilemma diagnostico e la caratteristica unica della lesione linfomatosa che imita l’osteomielite cronica nelle sue fasi iniziali.
1. Introduzione
Il linfoma osseo primario rappresenta circa il 3% di tutti i tumori ossei maligni e il 5% di tutti i linfomi Non-Hodgkin. La maggior parte dei linfomi ossei presenta caratteristiche simili, come una maggiore incidenza negli uomini, di solito nella quinta e sesta decade, con sedi comuni nelle ossa lunghe (50%) e la maggior parte è di discendenza B. L’incidenza del linfoma nelle ossa innominate è molto rara. Radiologicamente, i linfomi non hanno tratti caratteristici e possono mimare altre condizioni tumorali. Riportiamo un caso di linfoma primario dell’ilio, mascherato da osteomielite cronica. Presentiamo questo caso a causa della sua rarità della localizzazione e del dilemma diagnostico.
2. Case Report
Un signore di 65 anni si è presentato all’ambulatorio con una storia di tre mesi di dolore continuo e sordo nella regione iliaca sinistra, irradiato alla coscia sinistra. Non aveva sintomi costituzionali come febbre, perdita di peso e perdita di appetito. L’esame iniziale ha rivelato una tumefazione tenera di un cm con margini indistinti localizzata sull’aspetto laterale della cresta iliaca sinistra. C’era un aumento della temperatura ed eritema. L’esame generale era irrilevante, tranne che per il pallore. Non c’era linfoadenopatia localizzata o generalizzata. Gli esami del sangue hanno rivelato un emogramma normale, una VES di 20 mm/ora e una proteina C-reattiva di 34 mg/dl. Le radiografie piane hanno rivelato una lesione osteolitica con margini indistinti, breccia corticale, aspetto mangiucchiato e zona di transizione stretta (Figura 1). La scansione ossea ha mostrato un uptake isolato nell’ileo sinistro. In considerazione dell’età e della posizione, la diagnosi differenziale includeva un tumore osseo primario e un’infezione indolente. È stata eseguita un’agobiopsia. L’esame istopatologico ha mostrato trabecole di osso corticale, spugnoso e scarsamente necrotico con interposizione di tessuto di granulazione infiammatorio densamente infiltrato da linfociti e istiociti coerente con l’osteomielite cronica aspecifica (Figura 2). Non sono stati fatti marcatori tumorali o ceppi speciali. Nonostante la biopsia suggerisse un’osteomielite cronica, le colture erano negative per micobatteri, elementi fungini ed elementi batterici. Inoltre, non c’era una correlazione clinico-radiologica conclusiva. Quindi, è stato suggerito che il paziente si sottoponesse a una biopsia aperta per procedere all’escissione della lesione iliaca. Tuttavia, il paziente ha deciso di rinviare qualsiasi procedura chirurgica. Quindi, è stato iniziato su un corso di antibiotici empirici e consigliato di rivedere regolarmente.
Radiografia piana del bacino che mostra una lesione osteolitica con margini indistinti, erosione corticale, e stretta zona di transizione sopra l’ilio sinistro.
Fotoomicrografia dell’ilio con osteomielite cronica che mostra trabecole di corticale, osso cancelloso e scarsamente necrotico con interposizione di tessuto di granulazione infiammatorio densamente infiltrato da linfociti e istiociti (colorazione H&E, 20).
Alla visita di controllo, il paziente appariva pallido e aveva una significativa perdita di peso. La tumefazione era aumentata a dimensioni di cm, con estensione fino alla regione inguinale sinistra. L’arto inferiore sinistro era edematoso. Non c’era alcuna linfoadenopatia localizzata. I movimenti dell’anca erano dolorosamente limitati. Le radiografie semplici del bacino hanno mostrato una lesione permeativa con una significativa reazione periostale sulla cresta iliaca sinistra (Figura 3). La radiografia del torace, la tomografia computerizzata del torace e l’ecografia dell’addome erano negative per qualsiasi lesione. Una biopsia aperta è stata eseguita rivelando nuclei di tumore scarsi parzialmente schiacciati composti da fogli di cellule rotonde di medie dimensioni con nuclei da rotondi a ovali, piccoli nucleoli, quantità da scarse a moderate di citoplasma e aree di necrosi. L’immunoistochimica ha rivelato cellule tumorali positive per CD20 e Bcl-6 e negative per Tdt, Bcl-2, MUM-1, CD5, CD23 e CD3. È stata fatta una diagnosi di linfoma Non-Hodgkin a cellule B di alto grado (figure 4 e 5). È stato ottenuto il parere dell’oncologia medica e il tumore è stato classificato come Ann Arbor Ia-Extra-nodale, con una stratificazione del rischio bassa-intermedia. Il paziente è stato quindi pianificato per una modalità di trattamento combinato con chemioterapia e radioterapia.
Radiografia piana della pelvi che mostra una lesione permeativa nell’ilio sinistro con significativa distruzione corticale.
Fotomicrografia di linfoma diffuso a grandi cellule B dell’ilio che mostra fogli di cellule linfoidi atipiche di medie dimensioni (colorazione H&E, 20).
Potomicrografia di linfoma diffuso a grandi cellule B dell’ilio che mostra cellule linfoidi atipiche positive per CD20 (colorazione CD20, 40).
3. Discussione
Stabilito per la prima volta come entità clinica nel 1939, il linfoma primario dell’osso è definito come “un linfoma che si presenta in un sito osseo senza evidenza di malattia altrove per almeno sei mesi dalla diagnosi”. Si presenta con dolore costante, come una massa palpabile con estensione ai tessuti molli o con frattura patologica. I sintomi sistemici “B” possono anche essere presenti al momento della diagnosi. Le lesioni iliache sono difficili da diagnosticare nelle fasi iniziali; inoltre, Limb et al. hanno dimostrato che c’è un ritardo medio di otto mesi nella diagnosi di linfoma dell’osso. Il coinvolgimento scheletrico è raro e limitato alle ossa lunghe e allo scheletro assiale, con il femore che è il sito più comune. Sebbene sia stato riportato un linfoma intrapelvico nonosseo, il coinvolgimento delle ossa innominate è stato descritto con parsimonia nella letteratura mondiale.
La scarsità di sintomi “B” sistemici e la relativa rarità del linfoma dell’ilio ci ha fatto considerare un’altra diagnosi differenziale. Clinicamente, il linfoma dell’osso può imitare la presentazione di altri piccoli tumori a cellule rotonde come il mieloma e raramente presentarsi con sintomi innocui analoghi a quelli dell’osteomielite.
La diagnosi di un linfoma che si presenta come una lesione ossea primaria può causare un dilemma in quanto non ci sono risultati radiologici patognomonici. Nelle radiografie semplici, i linfomi hanno un aspetto variabile e aspecifico che va dall’essere quasi normale a una lesione diffusamente permeabile con estensione ai tessuti molli. Il modello litico-distruttivo è il più comune (70%) ed è solitamente associato ad una reazione periostale aggressiva. Lo sfondamento corticale, un segno infausto, è presente in meno del 25% dei linfomi precoci. Circa un terzo dei linfomi primari si presenta con un modello blastico-sclerotico (13,6%) o con sottili risultati quasi normali (5,8%). La TAC e la risonanza magnetica, sebbene siano utili nella valutazione e nella stadiazione del tumore, non sono conclusive né diagnostiche. La risonanza magnetica è la modalità preferita per l’imaging delle lesioni sospette con immagini pesate in T2 che rivelano aree a bassa intensità di segnale. Un modello di estesa malattia midollare e di masse dei tessuti molli circostanti, ma senza un’estesa distruzione corticale, è una caratteristica riportata di un linfoma osseo.
Il quadro radiologico nel nostro paziente alla prima presentazione ha dimostrato una lesione pelvica litica, radiolucente, con erosione corticale che rappresenta la possibilità di infezione. Tuttavia, le radiografie al follow-up hanno dimostrato una lesione permeabile con margini indefiniti ed estensione dei tessuti molli, fortemente suggestiva di una neoplasia. L’aspetto radiologico di un linfoma osseo primario continua ad evolversi, sottolineando la necessità di un follow-up regolare e meticoloso.
La biopsia chiusa o aperta e l’esame istopatologico sono le indagini diagnostiche gold standard. La biopsia ad ago del linfoma Non-Hodgkin può non essere adeguata in quanto può fornire tessuti con artefatti da schiacciamento e aree di decalcificazione. L’agobiopsia di lesioni con una componente significativa di tessuti molli o aree di cambiamenti infiammatori ha un più alto tasso di falsi negativi. La resa diagnostica di un’agobiopsia dipende più dalla dimensione del campione ottenuto che dal calibro dell’ago. Wu et al. nel loro studio hanno dimostrato che un minimo di quattro campioni per le lesioni dei tessuti molli e tre campioni per le lesioni ossee sono più favorevoli per una resa diagnostica. La biopsia iniziale eseguita nel nostro paziente ha mostrato le caratteristiche dell’osteomielite. Non c’era alcuna atipia cellulare o alcuna caratteristica per sospettare altrimenti. Quindi, un’ulteriore caratterizzazione non è stata fatta. Alla sua visita di follow-up, i sintomi incessanti hanno spinto a riconsiderare la diagnosi. Il linfoma non Hodgkin appare più comunemente con grandi cellule con nuclei irregolari scissi e nucleoli prominenti circondati da fibre di reticolina. Le sezioni istologiche rivelano un infiltrato monotono di linfociti misti piccoli e grandi con artefatto da schiacciamento associato e area di estesa necrosi. Le macchie immunoistochimiche rivelano una colorazione positiva per LCA (CD45), CD20, CD10, Bcl-2, Bcl-6, e CD15 e positività per Ki-67(MIB-1) . Una biopsia ripetuta ha confermato la presenza delle suddette caratteristiche di un linfoma diffuso a grandi cellule B sia al microscopio che all’immunoistochimica.
Il ritardo con cui il linfoma primario dell’osso manifesta le sue caratteristiche cliniche pone una difficoltà diagnostica, sottolineando così la necessità di un alto grado di sospetto quando i risultati clinici e istopatologici non corrispondono. Il ritardo nella diagnosi può avere gravi conseguenze e la necessità di ottenere una diagnosi urgente è stata sottolineata.
A nostra conoscenza, questo è il primo rapporto di un linfoma dell’osso innominato che presenta come osteomielite cronica. Questo è stato segnalato a causa della posizione insolita di questo tumore, l’ambiguità dei sintomi clinici e il dilemma diagnostico così causato.
Temi chiave
Il linfoma non Hodgkin che si presenta con caratteristiche di osteomielite cronica è un’entità rara, poco descritta e può porre un dilemma diagnostico.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.
Riconoscimenti
Gli autori ringraziano il Dr. Vinoo Mathew Cherian e il Dr. Manasseh Nithyananth, Dipartimento di Ortopedia, per il loro supporto e la loro guida per questo articolo.