Esistono diversi metodi per valutare rapidamente la probabilità di successo durante l’intubazione tracheale. Uno strumento per la valutazione rapida è la legge LEMON, come descritto di seguito. Un paziente in extremis potrebbe non essere in grado di cooperare con tutte le sezioni della valutazione LEMON.
L: Guardare esternamente
La valutazione della difficoltà di una via aerea basata sulle caratteristiche fisiche esterne non è sensibile (non tutti i pazienti che hanno una via aerea difficile sembrano avere una via aerea difficile prima dell’intubazione) ma è abbastanza specifica (la maggior parte dei pazienti che sembrano avere una via aerea difficile hanno effettivamente una via aerea difficile). Caratteristiche fisiche come una mandibola piccola, una lingua grande e un collo corto a toro sono tutte bandiere rosse per una via aerea difficile.
E: Valutare la regola del 3-3-2
Le possibilità di successo aumentano se il paziente è in grado di inserire 3 delle proprie dita tra i denti, può sistemare 3 dita di larghezza tra l’osso ioide e il mentum (vedi la distanza iomentale nella prima immagine sotto), ed è in grado di sistemare 2 dita di larghezza tra l’osso ioide e la cartilagine tiroidea (vedi la distanza tireoidea nella seconda immagine sotto).
Distanza iomentale (3 dita di larghezza). 
Distanza tiroidea (2 dita di larghezza). M: Classificazione Mallampati
La valutazione Mallampati è idealmente eseguita quando il paziente è seduto con la bocca aperta e la lingua sporgente senza fonare. In molti pazienti intubati per indicazioni di emergenza, questo tipo di valutazione non è possibile. Una valutazione grossolana può essere eseguita con il paziente in posizione supina per valutare le dimensioni dell’apertura della bocca e la probabilità che la lingua e l’orofaringe possano essere fattori di successo dell’intubazione (vedi immagine sotto).
Classificazione Mallampati. O: Ostruzione
L’ostruzione delle vie aeree superiori è un indicatore di una via aerea difficile. Tre segni di ostruzione delle vie aeree superiori sono la difficoltà a deglutire le secrezioni (secondaria al dolore o all’ostruzione), lo stridore (un segno infausto che si verifica quando < il 10% del normale calibro della circonferenza delle vie aeree è libero), e una voce ovattata (hot-potato).
N: Mobilità del collo
L’incapacità di muovere il collo influenza la visualizzazione ottimale della glottide durante la laringoscopia diretta. L’immobilizzazione della colonna cervicale in caso di trauma (con un collare a C) può compromettere la normale mobilità, così come l’immobilità intrinseca della colonna cervicale dovuta a condizioni mediche come la spondilite anchilosante o l’artrite reumatoide.
Preparazione
Confermare che l’attrezzatura per l’intubazione sia funzionale.
Valutare il paziente per le vie aeree difficili (vedere la sezione Valutazione delle vie aeree difficili di seguito per il metodo consigliato). Se il paziente soddisfa i criteri per le vie aeree difficili, l’intubazione a sequenza rapida (RSI) può essere inappropriata. Le procedure non paralitiche possono essere un’alternativa. L’assistenza del personale di anestesia può essere garantita.
Stabilire l’accesso endovenoso.
Prelevare i farmaci essenziali e determinare la sequenza di somministrazione (agente di induzione immediatamente seguito da agente paralizzante).
Rivedere le possibili controindicazioni ai farmaci.
Apparecchiature di monitoraggio necessarie.
Controllare che la cuffia del tubo endotracheale (ET) non abbia perdite.
Assicurarsi che la lampadina della lama del laringoscopio funzioni.
Preossigenazione
Amministrare ossigeno al 100% tramite una maschera non respiratoria per 3 minuti per il lavaggio dell’azoto. Questo viene fatto senza ventilazione a pressione positiva usando un sigillo stretto.
Anche se raramente possibile nella situazione di emergenza, il paziente può prendere 8 respiri di capacità vitale (il più profondo possibile) di ossigeno al 100%. Gli studi hanno dimostrato che questo può prevenire la desaturazione indotta dall’apnea per 3-5 minuti.
Assistere alla ventilazione con il sistema bag-valve-mask (BVM) solo se necessario per ottenere una saturazione di ossigeno =90%.
Pretrattamento
Considerare la somministrazione di farmaci per mitigare gli effetti avversi associati all’intubazione.
Vedi Anestesia per maggiori informazioni.
Paralisi con induzione
Ministra un agente di induzione ad azione rapida per produrre la perdita di coscienza.
Ministra un agente bloccante neuromuscolare immediatamente dopo l’agente di induzione.
Questi farmaci devono essere somministrati per via endovenosa.
Protezione e posizionamento
Anche se il dogma clinico impone di iniziare la manovra di Sellick (pressione ferma sulla cartilagine cricoidea per comprimere l’esofago prossimale) per prevenire il rigurgito del contenuto gastrico, la letteratura manca a sostegno di questa tecnica e in effetti può impedire la visione laringea.
Iniziare questa manovra quando si osserva l’inizio dello stato di incoscienza.
Mantenere la pressione durante tutta la sequenza di intubazione fino alla verifica della posizione del tubo ET. Si noti che la corretta visione laringea è stata dimostrata essere meglio realizzata con il metodo bimanuale e dovrebbe essere utilizzata se la manovra di Sellick non riesce a mostrare le corde vocali.
L’insegnamento classico dice che la pressione cricoidea diminuisce il rischio di rigurgito gastrico nei polmoni. Tuttavia, in uno studio di Smith et al, l’esofago era parzialmente laterale alla trachea in più del 50% dei soggetti. Inoltre, in uno studio ad ultrasuoni, 29 su 33 esofagi erano parzialmente spostati a sinistra della trachea. In una meta-analisi, Butler e Sen hanno dimostrato che poche prove supportano l’idea che la pressione cricoidea diminuisca il rischio di aspirazione nella RSI.
Posizionamento con prova
Visualizzare il tubo ET che passa attraverso le corde vocali.
Confermare il posizionamento del tubo. Osservare il cambiamento di colore su un dispositivo di biossido di carbonio end-tidal qualitativo o utilizzare un monitor continuo di biossido di carbonio end-tidal (ET-CO2). Utilizzare il metodo di auscultazione a 5 punti: Ascoltare sopra ogni campo polmonare laterale, l’ascella sinistra e la regione sopraclavicolare sinistra per un buon suono del respiro. Nessun movimento d’aria dovrebbe verificarsi sopra lo stomaco. Due studi pilota hanno dimostrato che l’ecografia può rilevare in modo affidabile il passaggio di un tubo tracheale nella trachea o nell’esofago senza ventilazione involontaria dello stomaco.
Vedi il pannello delle immagini qui sotto.
Pannello sinistro: Ecografia a letto della parte anteriore del collo per la corretta individuazione del tubo endotracheale prima di applicare la ventilazione a pressione positiva. Pannello centrale: Posizionamento corretto del tubo endotracheale nella trachea poiché l’esofago non è normalmente visualizzato. Pannello destro: Posizionamento errato del tubo endotracheale nell’esofago sinistro. Usato con il permesso della Springer Publishing Company. Gestione post-intubazione
Fissare il tubo ET in posizione.
Iniziare la ventilazione meccanica.
Ottenere una radiografia del torace. Valutare lo stato polmonare. Si noti che questa modalità non conferma il posizionamento; piuttosto, valuta l’altezza sopra la carina. Assicurarsi che l’intubazione del tronco principale non si sia verificata.
Somministrare agenti analgesici e sedativi appropriati per il comfort del paziente, per diminuire la domanda di O2 e per diminuire l’ICP.
Laringoscopia video-assistita (VAL)
La VAL offre il vantaggio di abbandonare la necessità di allineare gli assi ottici in bocca, faringe e laringe per visualizzare l’ingresso della glottide ed è quindi più efficace. Sfortunatamente, l’ETTI standard tramite DL, eseguita da personale medico non addestrato e da coloro che la eseguono solo occasionalmente, comporta un alto rischio di fallimento. In diversi studi che hanno esaminato il tasso di successo dell’ETTI via DL eseguita da personale medico di supporto, studenti di medicina e specializzandi in anestesia alle prime armi, il tasso di successo iniziale variava tra il 35% e il 65%. È stato dimostrato che per migliorare il tasso di successo della DL a oltre il 90%, sarebbero necessarie circa 47-56 intubazioni. In netto contrasto, VAL ha dimostrato di essere facilmente apprendibile e di avere un grande successo con un addestramento minimo necessario. Uno studio prospettico ha confrontato 37 specializzandi alle prime armi in VAL rispetto alla DL e ha scoperto che la prima ha prodotto un tasso di successo superiore del 14% e il 14% in meno di intubazioni esofagee. Nouruzi-Sedeh et al hanno valutato il personale medico senza esperienza precedente in ETTI (studenti paramedici, infermieri e studenti di medicina) e dopo una breve sessione didattica/manieristica hanno confrontato le loro abilità di laringoscopia in sala operatoria tra VAL e DL. Come in molti altri studi simili, hanno dimostrato che VAL ha portato a un tasso di successo significativamente più alto (93%) rispetto a DL (51%) in soggetti non medici senza precedente esperienza di laringoscopia. I soggetti hanno anche notato un drammatico miglioramento dopo solo cinque ETTI; si sono avvicinati a un tasso di successo del 100% usando VAL. Una meta-analisi ha esaminato VAL rispetto a DL in 17 studi con 1.998 pazienti. Il rischio relativo aggregato per intubazioni non difficili era 1,5 e per intubazioni difficili era 3,5; gli autori hanno concluso che VAL migliora la visualizzazione glottica, in particolare nei pazienti con vie aeree potenzialmente difficili.
VAL è ora disponibile sia come unità portatile collegata a un laringoscopio sia come unità indipendente che viene portata al letto del paziente. L’utilizzo è spesso una questione di preferenza personale o di disponibilità istituzionale.
Vedi le immagini e il video qui sotto.
Impostazione per la laringoscopia video-assistita. Usato con il permesso della Springer Publishing Company. Dimostrazione video della facilità della laringoscopia video-assistita nell’allineamento dell’asse delle vie aeree orali, faringee e laringee e della vista glottica. Usato con il permesso della Springer Publishing Company.
Vista glottica tramite laringoscopia video-assistita. Usato con il permesso della Springer Publishing Company.