Soft Tissue Injuries of the Hand Treatment & Management

La prevalenza e la natura acuta delle lesioni dei tessuti molli della mano richiedono che il medico d’urgenza comprenda i principi di valutazione e trattamento. Le mutilazioni della mano possono essere considerate come lesioni che comportano un danno significativo a diversi tessuti contemporaneamente. I modelli di queste lesioni sono molto variabili a causa delle numerose permutazioni e combinazioni di gravità, estensione e numero di tessuti coinvolti nel trattamento. Il risultato funzionale finale di ogni lesione è unico e varia con la gravità del danno strutturale e la contaminazione, così come la chirurgia e le cure riabilitative. L’obiettivo generale della ricostruzione è il ripristino della massima funzione nel minor tempo possibile con il minimo numero di procedure.

Considerazioni sul tempo

Il tempo in cui un paziente è stato ferito e il tempo di presentazione all’ED dovrebbero essere registrati. Alcuni tipi di ferite richiedono una risposta rapida per prevenire esiti sfavorevoli. Le seguenti lesioni richiedono un trattamento immediato dopo la diagnosi:

• Ferimenti vascolari che causano emorragie

• Ferimenti vascolari che compromettono la perfusione

• Sindrome compartimentale

• Amputazioni con potenziale di reimpianto

• Ustioni da acido idrofluorico

• Lesioni dalesioni da pressione

• Ferite autoinflitte: Lacerazioni multiple di spessore parziale e parallele tra loro sono note come segni di esitazione. I segni di esitazione sono indicativi di lesioni autoinflitte. La consultazione psichiatrica è raccomandata per qualsiasi ferita autoinflitta intenzionalmente.

Lacerazioni

Le ferite della mano, sebbene comuni, non devono essere banalizzate. Devono essere trattate con un approccio metodico e completo per ottimizzare il risultato e minimizzare la morbilità.

Dopo l’esame iniziale e una decisione sulla necessità di studi radiologici, anestetizzare la ferita della mano con lidocaina tamponata. Un blocco digitale è preferibile per le lesioni digitali, ma solo dopo un attento esame sensoriale, compresa la discriminazione a 2 punti.

In seguito, irrigare abbondantemente la ferita con acqua pulita o sterile sotto pressione. Si dovrebbe prestare attenzione a non infiltrare la ferita con l’irrigante.

Coprire la ferita ed esaminarla attentamente sotto una luce adeguata, compresa la visualizzazione dell’intera ferita durante una gamma completa di movimento. Cercare vigorosamente corpi estranei o prove di lesioni tendinee.

Per ottenere l’emostasi durante l’esplorazione della ferita, fissare uno scarico Penrose sterile alla base di un dito. Non usare un elastico, che può essere facilmente trascurato e portare a un dito ischemico. Gonfiare un bracciale per la pressione sanguigna a oltre 200 mm Hg, quindi clampare il tubo per ottenere una buona emostasi. Il tempo totale del laccio emostatico in ED non dovrebbe superare le 2 ore.

Chiudere la ferita cutanea con un singolo strato di suture semplici o orizzontali. Le suture profonde dovrebbero essere poste raramente, se non mai, in ED a causa del rischio di infezione e di formazione di granulomi.

Le ferite delle mani più vecchie di 6-8 ore non dovrebbero essere chiuse principalmente, a causa di una maggiore probabilità di infezioni. Irrigare ed esplorare tali ferite e applicare una medicazione sterile. Ricontrollare la ferita in 2-4 giorni, con considerazione di chiusura primaria ritardata a 4 giorni.

Similmente, la maggior parte delle ferite da morso e le ferite sostenute da ferite contundenti alla bocca di un’altra persona (un “morso da combattimento”) non dovrebbero essere chiuse principalmente ma dovrebbero essere sottoposti a controlli seriali della ferita con chiusura ritardata a 4 giorni, se necessario.

La profilassi antibiotica è indicata nei morsi umani (inclusi i morsi da combattimento) e di gatto e può essere di beneficio anche nei morsi di cane. L’uso di antibiotici in altre ferite della mano è controverso, ma generalmente è meglio riservato alle ferite contaminate e alle ferite da puntura con possibili corpi estranei trattenuti.

Le lesioni nervose

Un nervo completamente danneggiato dovrebbe essere riparato microchirurgicamente. Tuttavia, nel contesto acuto, distinguere la gravità del danno nervoso è spesso impossibile. Si consiglia di consultare un chirurgo della mano.

La riparazione primaria è ottimale, ma se si consiglia una riparazione ritardata a causa di una ferita sporca, lesioni multiple, o vincoli logistici, il dito/mano coinvolto deve essere steccato e il paziente deve ricevere un rapido follow-up con un chirurgo della mano.

Sprains

I pazienti con un’articolazione instabile devono essere indirizzati ad un chirurgo della mano per un follow-up non urgente.

I legamenti collaterali delle articolazioni MCP sono tesi quando le articolazioni sono flesse e rilassate in estensione, proprio il contrario della maggior parte degli altri legamenti collaterali. L’immobilizzazione prolungata in estensione può accorciare questi legamenti e provocare una mobilità ridotta delle articolazioni. Pertanto, le articolazioni MCP di solito sono immobilizzate in 50-60° di flessione. Le articolazioni PIP devono essere immobilizzate in 20-30° di flessione.

Le lesioni dei legamenti collaterali sono trattate secondo il grado della lesione:

• La steccatura dinamica, conosciuta anche come buddy taping, può essere usata per distorsioni di primo grado.

• Una distorsione di secondo grado dovrebbe essere messa in una stecca di alluminio.

• Le lesioni di terzo grado, che coinvolgono i legamenti collaterali e la placca volare, richiedono una stecca di alluminio o una stecca di gesso e l’invio ad un chirurgo della mano.

• Le lesioni della placca volare devono essere immobilizzate in una stecca di gesso o di alluminio e il paziente deve essere indirizzato ad un chirurgo della mano.

Dislocazioni

Per le articolazioni interfalangee distali, sono indicati studi radiografici per escludere fratture. Ridurre la lussazione dopo aver somministrato un blocco digitale o metacarpale. Tenendo la falange prossimale alla lesione, applicare una forza di distrazione lungo l’asse longitudinale del dito. Mantenendo la trazione, iperestendere la falange (per le lussazioni dorsali) e riportarla alla sua normale posizione anatomica. Esaminare accuratamente l’articolazione dopo la riduzione. Poi immobilizzare il dito con una stecca di alluminio. Se l’articolazione è irriducibile, è necessario consultare un chirurgo della mano. L’incapacità di ridurre un dito può essere il risultato di un intrappolamento della placca volare o di una frattura da avulsione nello spazio articolare. Irrigazione, sbrigliamento, profilassi batterica e chiusura della ferita sono indicati per le ferite aperte.

Per le articolazioni interfalangee prossimali, le lussazioni laterali e dorsali possono essere trattate efficacemente con una riduzione chiusa. Anestetizzare il dito con un blocco digitale o metacarpale. Il blocco metacarpale può essere la tecnica preferita perché un blocco digitale causa un ulteriore gonfiore del dito ferito. Mentre si tiene la falange prossimale alla lesione, applicare una forza di distrazione lungo l’asse longitudinale del dito. Mantenendo la trazione, iperestendere la falange (per le lussazioni dorsali) e riportarla alla sua normale posizione anatomica. L’incapacità di ridurre una lussazione PIP può essere il risultato di un intrappolamento della placca volare o di una frattura da avulsione nello spazio articolare. È necessaria la consultazione di un chirurgo della mano. Dopo la riduzione è necessario un esame fisico accurato con un range di movimento attivo e passivo. Se l’articolazione rimane deviata di più di 20° rispetto al lato non interessato, è indicato il rinvio chirurgico. Se l’articolazione è stabile con range di movimento attivo e passivo, sono indicate 3 settimane di immobilizzazione seguite da terapia fisica. Il dolore e la rigidità sono probabili sequele e il paziente dovrebbe essere avvisato. Tuttavia, la prognosi a lungo termine è buona.

Per le articolazioni metacarpo-falangee, il trattamento raccomandato delle lussazioni complesse e volari è una medicazione di compressione delicata e una consultazione urgente con un chirurgo della mano perché è probabile che richiedano una riduzione aperta. La riduzione delle lussazioni semplici dell’articolazione MCP può essere tentata da un medico di emergenza, anche se la riduzione spesso non ha successo. L’intrappolamento della testa metacarpale tra i muscoli e il tendine sul lato palmare della mano spesso impedisce la riduzione chiusa. Dopo la somministrazione di un blocco metacarpale o del polso, flettere il polso per rilassare i tendini flessori. Flettere la falange prossimale mentre si applica una leggera trazione longitudinale. Fare attenzione ad evitare l’iperestensione o l’eccessiva forza longitudinale, che può aprire lo spazio articolare e consentire l’intrappolamento della placca volare. Dopo una riduzione riuscita, immobilizzare la mano in una stecca planare e indirizzare il paziente ad un chirurgo della mano.

Per l’articolazione interfalangea del pollice, la valutazione e il trattamento delle lesioni dell’articolazione IP del pollice sono simili a quelli delle articolazioni IP delle dita. Dopo la riduzione, l’articolazione deve essere immobilizzata a 20° di flessione per 3 settimane. Per l’articolazione metacarpofalangea del pollice, le lussazioni semplici possono essere ridotte dopo la somministrazione di un blocco del nervo mediano. Flettere e abdurre l’articolazione MCP e applicare una forza longitudinale alla base della falange prossimale. Se questo metodo non ha successo, la flessione dell’articolazione IP e del polso rilasserà il tendine del flessore pollicis longus, che può complicare la riduzione. Un esame accurato è necessario dopo la riduzione. Se l’articolazione è stabile, è indicata l’immobilizzazione dell’articolazione MCP in 20° di flessione per 3 settimane.

Le lesioni legamentose

Per le lesioni del legamento collaterale ulnare del pollice, ogni volta che l’anamnesi o i segni clinici fanno sospettare una lesione dell’UCL, bisogna valutare la stabilità dei legamenti collaterali del pollice. La valutazione di solito richiede un blocco del nervo mediano. Rispetto al lato non danneggiato, se il pollice è deviato di più di 20° o se non si può apprezzare un punto finale fermo all’apertura dell’articolazione, è prudente fare riferimento. Se l’articolazione MCP del pollice è instabile o se si sospetta uno strappo completo dell’UCL, il pollice dovrebbe essere immobilizzato in una stecca spica e il paziente dovrebbe essere indirizzato a uno specialista della mano entro pochi giorni. Se è presente meno di 20° di deviazione rispetto al lato normale e se si apprezza un punto finale fermo, l’immobilizzazione in una stecca spica per il pollice dovrebbe essere intrapresa.

La valutazione e il trattamento della lesione del legamento collaterale radiale è lo stesso della lesione dell’UCL.

Le lesioni tendinee

Il medico d’urgenza dovrebbe cercare attentamente le lesioni tendinee. Uno studio britannico ha mostrato carenze significative dei medici d’urgenza nell’identificare le lesioni tendinee e nervose con lacerazioni della mano.

La localizzazione superficiale delle lesioni ai tendini estensori facilita la valutazione e permette la riparazione in pronto soccorso. Le lesioni tendinee parziali (< 40-50% della larghezza del tendine) di solito non richiedono la riparazione. Dovrebbero essere steccate e il follow-up dovrebbe essere organizzato con un chirurgo della mano.

Le lesioni complete del tendine estensore possono essere riparate utilizzando materiale di sutura 4.0 non assorbibile e una figura 8 o una sutura Kessler modificata, con il nodo sepolto sul lato palmare del tendine. Tuttavia, questa procedura non deve essere eseguita con urgenza, e la chiusura della pelle, la steccatura della mano e il rinvio a un chirurgo della mano per una riparazione ritardata è spesso l’opzione migliore.

I tendini dei flessori sono molto sensibili alla manipolazione e inclini a formare aderenze. Il ripristino di una funzione di scorrimento regolare è essenziale per il futuro uso normale della mano. Per questo motivo, la riparazione primaria non dovrebbe mai essere tentata al pronto soccorso. La riparazione dovrebbe essere effettuata da un chirurgo della mano qualificato in una sala operatoria attrezzata per la microchirurgia.