Statements & Guidelines
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Questo documento, adottato da SAGES, è stato fatto circolare durante la recente Campagna SADDW Colorectal…….
Persone con sintomi o segni che suggeriscono la presenza di cancro colorettale o polipi dovrebbero essere offerti alla valutazione diagnostica appropriata.
I programmi di screening dovrebbero iniziare classificando il livello di rischio del singolo paziente in base alla storia personale, familiare e medica, che determinerà l’approccio appropriato allo screening in quella persona.
Gli uomini e le donne a rischio medio dovrebbero essere sottoposti a screening per il cancro colorettale a partire dall’età di 50 anni.
Si dovrebbero offrire loro delle opzioni per lo screening dopo aver ricevuto informazioni sui vantaggi e gli svantaggi di ogni metodo, e si dovrebbe dare loro l’opportunità di applicare la propria preferenza nella scelta di come dovrebbero essere sottoposti a screening.
Un test di screening anormale deve essere seguito da un esame completo del colon, preferibilmente mediante colonscopia (o sigmoidoscopia flessibile e clistere di bario a doppio contrasto se la colonscopia non è disponibile). Questo gruppo include:
- Quelli con precedente cancro colorettale
- Storia di precedenti polipi adenomatosi
- Pazienti con una condizione sottostante che predispone al cancro colorettale, ad esempio malattia infiammatoria intestinale
I fornitori di assistenza sanitaria che eseguono questi test dovrebbero avere un’adeguata competenza e i test dovrebbero essere eseguiti correttamente. Gli standard e le procedure operative dovrebbero essere stabiliti.
Lo screening deve essere accompagnato da sforzi per ottimizzare la partecipazione dei pazienti e degli operatori sanitari, sia nello screening iniziale che nel rescreening a intervalli raccomandati.
Screening degli individui a rischio medio
- Test del sangue occulto fecale
Il test annuale o biennale del sangue occulto fecale (FOBT) ha dimostrato di ridurre la mortalità da cancro colorettale del 21%. Gli svantaggi di questo metodo di screening includono bassi tassi di conformità, alti tassi di falsi positivi che portano alla colonscopia con il suo costo associato, disagio e complicazioni, e alti tassi di falsi negativi. A seconda del tipo di test utilizzato, i pazienti possono richiedere restrizioni dietetiche come evitare la carne rossa. Questo può ridurre ulteriormente la compliance.
Il riscontro di un test positivo del sangue occulto nelle feci dovrebbe portare all’esecuzione di una colonscopia, poiché questo esame è superiore per accuratezza al clistere di bario a doppio contrasto. - Sigmoidoscopia flessibile
La sigmoidoscopia eseguita ogni 5 anni ha dimostrato di ridurre le morti per cancro colorettale fino a due terzi per le lesioni entro la portata del sigmoidoscopio. Il rischio di cancro al di sopra di questo livello non è stato ridotto. È stato dimostrato che lo screening ripetuto ogni 5 anni è ottimale. Questo è inferiore all’intervallo per la colonscopia, e riflette la minore sensibilità della sigmoidoscopia, dall’esame di una parte minore del colon, ma anche un esame meno approfondito poiché la preparazione intestinale è spesso sub-ottimale, la diversa esperienza degli esaminatori, e l’effetto del disagio del paziente che limita la profondità di inserimento del sigmoidoscopio.
Ha trovato un adenoma alla sigmoidoscopia, la decisione di procedere alla colonscopia deve essere individualizzata. Gli studi hanno dimostrato che una sigmoidoscopia positiva seguita da una colonscopia rileverebbe il 70-80% delle neoplasie prossimali avanzate e ridurrebbe l’incidenza del cancro dell’80%. - FOBT combinato e sigmoidoscopia flessibile
Il FOBT annuale e la sigmoidoscopia quinquennale sono ancora un altro metodo di screening per il cancro colorettale. Questo approccio è stato ora studiato in uno studio di controllo randomizzato. La sigmoidoscopia ha rilevato il 70% dei pazienti con neoplasia avanzata, e l’aggiunta di una FOBT una tantum ha aumentato il tasso al 76%. Un altro studio ha mostrato un significativo rendimento aggiuntivo aggiungendo la sigmoidoscopia al test FOBT. Nel gruppo combinato sono stati identificati il triplo dei tumori e il quintuplo dei polipi adenomatosi di grandi dimensioni. Quando si usa questo metodo di screening, il FOBT deve essere fatto prima, poiché un FOBT positivo è un’indicazione per la colonscopia.
Gli svantaggi di questo approccio sono i costi aggiuntivi, i disagi e le complicazioni di entrambi i test con un guadagno incerto in efficacia. - La colonscopia
è in grado di rilevare lesioni sia nel colon distale che in quello prossimale, e si ha la possibilità di rimuovere i polipi trovati in questo esame. Si raccomanda un intervallo di 10 anni tra gli esami dopo una colonscopia negativa. Questo si basa sulla constatazione che il tempo di permanenza dallo sviluppo dei polipi adenomatosi alla trasformazione in cancro è stimato in media in almeno 10 anni. Meno del 6% degli adenomi clinicamente importanti sono mancati alla colonscopia. Studi recenti hanno confermato che dal 50% al 65% dei pazienti con neoplasia prossimale avanzata non avevano neoplasie del colon distale.
I costi, i disagi e le complicazioni devono essere considerati nel consigliare la colonscopia come metodo di screening. La colonscopia può non essere ampiamente disponibile, e la competenza nell’esecuzione dell’esame varia ampiamente. - Clistere di bario a doppio contrasto
Il clistere di bario a doppio contrasto (DCBE) offerto ogni 5 anni è stato utilizzato per lo screening del cancro colorettale. Il DCBE ha una sensibilità inferiore rispetto alla colonscopia per l’individuazione di tumori e grandi polipi, e l’esame non consente la rimozione dei polipi o la biopsia dei tumori. Falsi esami positivi possono verificarsi a causa della presenza di feci. Una DCBE anormale deve essere seguita da una colonscopia.
La DCBE è offerta per il costo inferiore, l’esame di tutto il colon, l’ampia disponibilità e la rilevazione di circa la metà dei grandi polipi. La combinazione di DCBE e sigmoidoscopia non è raccomandata per lo screening.
In una popolazione di sorveglianza la DCBE ha rilevato il 53% dei polipi adenomatosi di 6-10mm e il 48% degli adenomi di >1cm.
Discussione
Il “rischio medio” di cancro colorettale nel mondo occidentale è stimato al 6%. Le strategie di screening hanno dimostrato di prevenire il rischio di cancro colorettale. La sfida è quella di comunicare queste conoscenze al grande pubblico, ai fornitori di assistenza sanitaria e ai finanziatori, e poi di completare il processo di screening.
Lo screening del cancro colorettale è più complesso dello screening per il cancro al seno e al collo dell’utero, dove un tipo di test è richiesto (mammografia, Pap test).
Perché lo screening abbia successo, i medici devono ricordarsi di offrire lo screening, i pazienti devono accettare questo consiglio, gli assicuratori devono pagare per lo screening e i test di follow-up, e le organizzazioni di cura dei pazienti devono avere sistemi per rintracciare se lo screening ha avuto luogo e per dare promemoria se non ha avuto luogo.
Il cancro colorettale avanzato è una malattia devastante, ed è prevenibile con metodi di screening adeguati. È con questo in mente che la South African Gastroenterology Society (SAGES) e i suoi gruppi professionali alleati, si sta imbarcando in una campagna di prevenzione del cancro colorettale. L’obiettivo è quello di richiamare gli operatori sanitari, il pubblico a rischio e i finanziatori per aumentare la consapevolezza e stimolare l’azione. L’iniziativa culminerà durante la South African DigestiveDiseases Week (SADDW) nell’agosto 2003.