Messaggio urgente: La gestione delle lacerazioni del viso e del cuoio capelluto richiede un apprezzamento dell’anatomia unica, una buona tecnica di riparazione e la considerazione delle aspettative del paziente per la cosmesi.
TOYIN FAPOHUNDA-ADEKOLA MD, MBA
Le lacerazioni del cuoio capelluto e del viso sono comunemente viste nel contesto delle cure urgenti. Mentre queste lesioni possono causare ansia sia per il paziente che per il medico, i principi di base e le tecniche di riparazione sono già ben noti. Seguendo un approccio sistematico e apprezzando le considerazioni anatomiche uniche del viso, il medico di pronto soccorso potrà gestire queste ferite con fiducia e con risultati ottimali. Oltre ad applicare un valido approccio tecnico alla riparazione, la comprensione e la risposta alle aspettative e alle preoccupazioni del paziente sono una parte importante della valutazione e della gestione di queste ferite. Poiché le lacerazioni facciali deturpanti possono causare significativi problemi emotivi e psicologici, la cosmesi a lungo termine deve essere una componente centrale del processo decisionale relativo alla gestione.
In questa serie in due parti, esamineremo l’approccio alle ferite del viso e del cuoio capelluto più comunemente viste nel contesto delle cure urgenti. Verranno esplorate anche le considerazioni anatomiche che influenzano la valutazione e la gestione di queste lesioni, così come l’identificazione dei passi necessari per una riparazione ottimale.
Approccio generale
Gli obiettivi della cura delle lacerazioni sono evitare l’infezione e ottenere una cicatrice pratica ed esteticamente accettabile. Le lacerazioni del viso e del cuoio capelluto possono comportare perdite di sangue, cambiamenti dello stato mentale o rischi di soffocamento. Pertanto, la gestione iniziale deve includere la valutazione della stabilità e dell’emodinamica e l’attenzione alle linee guida ABC (cioè, vie aeree, respirazione e circolazione). Prima del trattamento, è necessaria un’accurata anamnesi del paziente, con un’attenzione meticolosa ai fattori che potrebbero influenzare negativamente la guarigione della ferita.
Considerazioni anatomiche
Un apprezzamento di base dell’anatomia e del sistema neurovascolare del viso è fondamentale prima di qualsiasi discussione sulla valutazione e la gestione delle lacerazioni. Le lacerazioni facciali spesso includono lesioni traumatiche a nervi e vasi che possono avere un impatto significativo sulla guarigione, la cosmesi e la funzione neurologica. Inoltre, la riparazione di queste lesioni richiede una profonda conoscenza dell’anatomia e della cosmesi per ottenere risultati ottimali. Infine, poiché l’uso dell’anestesia regionale è una parte importante del successo della riparazione dei tessuti delicati del viso e del cuoio capelluto, una valutazione dell’anatomia dei nervi cranici è fondamentale.
Anatomicamente, il cuoio capelluto si estende anteriormente dalle creste sopraorbitali alla protuberanza occipitale esterna posteriormente. Lateralmente, i confini sono alle linee temporali. Il cuoio capelluto è composto da cinque strati: La pelle (epidermide e derma), la densa fascia superficiale (tessuti fibro-grassi), la galea aponeurotica, il tessuto connettivo areolare sciolto, e il pericranio o periostio.
In seno al denso strato superficiale si trova una ricca fornitura di vasi sanguigni venosi e arteriosi. Questi vasi non si ritraggono in caso di lacerazione, il che è importante da notare perché qualsiasi lacerazione superficiale ha quindi il potenziale di provocare un’emorragia significativa con ipovolemia e ipotensione.
La maggior parte della sensazione nel viso è fornita dal nervo cranico V (trigemino), che ha tre divisioni principali: oftalmica, mascellare e mandibolare. La divisione oftalmica (V1) fornisce la sensazione al terzo superiore del viso, compresi gli occhi e il naso fino alla punta. La divisione mascellare (V2) fornisce la sensazione alla metà del viso attraverso il nervo infraorbitale. La divisione mandibolare (V3) fornisce la sensazione al terzo inferiore della faccia.
I muscoli importanti della faccia includono i muscoli dell’espressione facciale che sono innervati dal nervo cranico VII (nervo facciale), che viaggia attraverso uno stretto canale all’interno dell’osso temporale. Le fratture facciali sono spesso associate a lesioni di questo nervo. I muscoli della masticazione sono innervati dal quinto nervo, il trigemino, che controlla il movimento della mascella e i nervi IX e X (rispettivamente glossofaringeo e vago), che controllano il movimento palatale.
Lacerazioni dello scalpo
La valutazione iniziale di una lesione dello scalpo dovrebbe includere una rapida valutazione per situazioni potenzialmente pericolose per la vita, a partire dalla valutazione dell’ABC per determinare la stabilità del paziente. Le domande anamnestiche pertinenti includono il meccanismo della lesione e i sintomi associati. Particolare attenzione deve essere prestata all’accertamento dei sintomi associati a un trauma cranico più significativo o a una commozione cerebrale. I cambiamenti nello stato mentale, nella coordinazione, nel linguaggio e nel comportamento devono essere valutati e il rischio di una lesione coesistente della spina dorsale c deve essere valutato valutando il dolore al collo, i passi indietro, la debolezza, le parestesie e l’intorpidimento. La possibilità di un corpo estraneo dovrebbe essere indagata quando si interroga il paziente sul meccanismo della lesione. Tutti i farmaci prescritti al paziente devono essere esaminati per possibili reazioni avverse che possono aver contribuito alla lesione o che possono avere un impatto sulla guarigione. Anche l’uso ricreativo di droghe e alcol dovrebbe essere valutato.
Un esame metodico è fondamentale per qualsiasi paziente con una ferita al cuoio capelluto. Un esame approfondito del cuoio capelluto dovrebbe cercare di escludere segni di aumento della pressione intracranica (ICP) come nausea, vomito, pupille fisse dilatate o non reattive e stato mentale alterato. Per la maggior parte delle lacerazioni del cuoio capelluto, la gestione iniziale consiste nell’applicare una pressione diretta sulla ferita per 15 minuti con o senza lidocaina più epinefrina per ottenere l’emostasi. La presenza di un’emorragia profusa o di ematomi giustifica un’indagine sulla patologia ematologica (cioè, emofilia e altre carenze di fattori).
L’illuminazione appropriata e il controllo dell’emorragia sono importanti per garantire che eventuali corpi estranei possano essere identificati. Se la situazione lo consente, una rapida valutazione della commozione cerebrale può anche essere condotta con strumenti di valutazione rapida come lo Sport Concussion Assessment Tool (SCAT), che fornisce una rapida valutazione neurologica.
Durante l’esame, le caratteristiche della lacerazione dovrebbero essere annotate, compreso il momento della lesione e la forma, la lunghezza e, soprattutto, la profondità della ferita. Il momento della ferita è importante perché la riparazione della lacerazione mediante chiusura primaria dipende dal tempo. Le ferite guarite per intenzione secondaria sono a maggior rischio di cicatrizzazione. Il coinvolgimento della galea dovrebbe essere notato perché richiede una riparazione per prevenire la deformità.
Indicazioni per l’imaging. L’imaging neurologico è una considerazione importante nel trauma cranico e, se disponibile, può essere utilizzato nel contesto di cura urgente per i pazienti ritenuti stabili e senza rischio di una lesione coesistente della colonna cervicale. Una tomografia computerizzata (TC) è giustificata per i pazienti che subiscono lesioni da cadute dall’alto, traumi da corpo contundente o situazioni legate a droghe e alcol. Le lastre di plastica non sono più favorite per la valutazione dei traumi al viso e al cuoio capelluto. L’imaging per escludere una lesione intracranica è giustificato anche nei casi di esposizione dell’osso. Se i corpi estranei sono una possibilità, le radiografie semplici possono essere utilizzate per rilevare oggetti radiopachi come il vetro, mentre gli ultrasuoni possono rilevare materiali non radiopachi.
Preparazione e tecnica di riparazione. Anche se l’irrigazione della ferita è una pratica comune nella riparazione delle lacerazioni, la ricerca dimostra che con il ricco apporto di sangue al cuoio capelluto, le infezioni della ferita sono rare. Pertanto, per ferite del cuoio capelluto pulite e non contaminate, l’irrigazione prima della chiusura primaria non cambia il tasso di infezione o l’aspetto estetico.1
L’anestesia per la riparazione del cuoio capelluto può essere ottenuta usando lidocaina con epinefrina (escludendo il naso, le palpebre e le orecchie). (Sebbene i capelli siano visti da alcuni come un contaminante, la rimozione dei capelli prima della chiusura è richiesta solo in situazioni in cui la presenza dei capelli complica la posa o l’annodamento della sutura.2 I capelli possono essere facilmente puliti con la stessa soluzione battericida usata per la lacerazione.
Per la riparazione della maggior parte delle semplici lacerazioni del cuoio capelluto, si possono usare i punti metallici, che hanno il vantaggio di essere più veloci e meno costosi e di dare risultati simili a quelli delle suture (Figura 1).
In compenso, i punti metallici NON dovrebbero essere usati per lacerazioni che coinvolgono la galea. Punto di ancoraggio del muscolo frontale, la galea deve essere riparata separatamente per evitare deformazioni e asimmetrie nell’espressione facciale (Figura 2). La riparazione può essere realizzata con suture assorbibili 3.0 o 4.0 (cioè Vicryl, Monocryl ecc.) utilizzando una tecnica singola interrotta. Oltre a preservare l’uso del muscolo, le riparazioni galealiali prevengono le infezioni subgalee e la diffusione delle infezioni in tutto lo scalpo.
Utilizzato meno frequentemente ma ugualmente efficace per chiudere le ferite dello scalpo è la tecnica di apposizione dei capelli (HAT). Questa tecnica è migliore per le ferite emostatiche che sono lunghe meno di 10 cm e quando i capelli del cuoio capelluto sono più lunghi di 3 cm. Con la HAT, le ciocche di capelli opposte vengono unite con una semplice torsione e bloccate con una goccia di adesivo per tessuti.3
Gli antibiotici empirici non sono solitamente indicati per le lacerazioni del cuoio capelluto, ma sono giustificati per i morsi (animali e umani) e le lacerazioni eccessivamente contaminate. Tutti gli adulti con lacerazioni del cuoio capelluto dovrebbero ricevere la vaccinazione antitetanica (Td) o la vaccinazione contro il tetano, la difterite e la pertosse (Tdap) se c’è incertezza sul loro stato vaccinale. Le lacerazioni del cuoio capelluto che non richiedono medicazioni a pressione possono essere lasciate aperte all’aria e lavate delicatamente con acqua e sapone dopo 24-48 ore. Le graffette o le suture non assorbibili possono essere rimosse in 5-7 giorni.
Lacerazioni della fronte
Le lacerazioni della fronte sono comuni sia nei bambini che negli adulti e hanno il potenziale di suscitare una certa ansia nei pazienti a causa della possibilità di cicatrici in un’area altamente visibile. Le linee di tensione sulla fronte sono discusse in dettaglio qui perché la loro comprensione è necessaria per garantire un buon risultato cosmetico.
Le linee di tensione. Le linee di tensione della pelle rilassata (RSTL) generalmente corrono ad angolo retto rispetto alla direzione della muscolatura sottostante (Figura 3). La riparazione delle lacerazioni nella direzione della tensione può aiutare a minimizzare le cicatrici e produrre i migliori risultati estetici.4 Una lacerazione orizzontale della fronte, per esempio, sarà sottoposta a una tensione minima perché è parallela alle linee di tensione, mentre una lacerazione verticale sarà più ampia e difficile da riparare e guarirà con più cicatrici. Le ricerche dimostrano che la riparazione secondo le RSTL è la chiave per ottenere meno cicatrici e in realtà è più importante della tecnica di riparazione.5 Ciononostante, è importante per i professionisti delle cure urgenti consigliare i pazienti sulle aspettative dei risultati chirurgici nei casi in cui la cicatrizzazione è più probabile. La revisione delle cicatrici da parte di un chirurgo plastico è sempre un’opzione, ma se c’è qualche preoccupazione per l’aspetto, si dovrebbe considerare il rinvio precoce e la chiusura primaria con tecniche cosmetiche.
Preparazione e tecnica di riparazione. Il primo passo nella preparazione per la riparazione di una lacerazione della fronte è quello di ispezionare attentamente la ferita per i corpi estranei in modo da prevenire il tatuaggio traumatico, un fenomeno che si verifica quando i corpi estranei sono trattenuti all’interno del tessuto. L’anestesia per le lacerazioni della fronte dipende dalle dimensioni della ferita. Per piccole lacerazioni, l’1% di lidocaina o il LET (lidocaina 4%, epinefrina 0,1%, e tetracaina 0,5%) può essere usato localmente, ma se la ferita copre la maggior parte della fronte, un blocco regionale con lidocaina) può essere appropriato.
Per le lacerazioni della fronte, l’uso di adesivi come l’ottilcianoacrilato (Dermabond® e Histocryl®) è spesso una considerazione. È imperativo, tuttavia, che i fornitori di cure urgenti abbiano un’attenta comprensione delle condizioni di utilizzo di questi prodotti e siano esperti nelle tecniche di applicazione corrette. (Per un articolo approfondito sugli adesivi, consultare Using Tissue Adhesives in Urgent Care nel numero di dicembre 2013 di JUCM). Per promuovere una cosmesi ottimale con gli adesivi, l’emostasi deve essere completata e deve essere garantito il perfetto allineamento dei bordi. Altre considerazioni importanti includono la prevenzione delle colate di adesivo, in particolare negli occhi e nelle labbra. Nelle situazioni in cui la lacerazione è irregolare, con gap, o non è possibile garantire l’approssimazione dei bordi, si devono utilizzare esclusivamente i punti di sutura. La pelle del viso è una delle più sottili del corpo umano, e quindi è soggetta a lacerazioni e fossette, rischi che possono essere ridotti al minimo scegliendo la sutura più piccola e adeguata al lavoro. Nella maggior parte dei casi, la sutura 6.0 (monofilamento o ad assorbimento rapido) in una tecnica che coinvolge più piccoli “morsi” attenuerà il rischio.
Cura domiciliare e follow up. Per le lacerazioni della fronte, una medicazione di solito non è necessaria. I pazienti dovrebbero essere consigliati di mantenere il sito pulito lavando delicatamente (ma non strofinando) il viso due volte al giorno e di applicare antibiotici topici in seguito.
Lacerazioni della palpebra e del sopracciglio
Le lacerazioni del sopracciglio sono più spesso causate da un trauma contundente nell’area sopraorbitale. Per qualsiasi lacerazione che coinvolge l’occhio (sopracciglia, palpebre ecc.), è necessario un esame completo e attento dell’occhio prima di eseguire la riparazione. L’esame dovrebbe includere la valutazione dell’acuità visiva e del movimento extraocculare, l’ispezione oftalmica per gli ipogrammi e la colorazione con fluoresceina per le abrasioni corneali.
Le lacerazioni che coinvolgono il canthus mediale o il terzo mediale della palpebra superiore o inferiore dovrebbero sollevare il sospetto di danni al sistema di drenaggio canalicolare e richiedere la valutazione dell’oftalmologia. Anche se le lesioni canalicolari richiedono una consultazione specialistica, possono essere riparate fino a 48 ore dopo la lesione, se necessario (fine settimana/dopo l’orario di lavoro). Può essere necessaria una benda sull’occhio per mantenere la ferita pulita e asciutta in attesa del follow-up.
Con le lesioni al sopracciglio e alla palpebra, è importante cercare indizi clinici che possano far sospettare lesioni più profonde. Lacerazioni copiose, per esempio, possono indicare una lesione del dotto lacrimale, mentre un caso acuto di strabismo post-infortunio indica una lesione del legamento palpebrale mediale. Inoltre, qualsiasi lacerazione dell’occhio che risulti in una protrusione di tessuto grasso dalla ferita dovrebbe far temere una lacerazione del setto orbitale, e una ptosi acuta post lesione può indicare una lesione del levatore palpebrae superioris. I fornitori di cure urgenti dovrebbero anche avere una bassa soglia per ottenere una TAC per ispezionare le orbite e per escludere fratture quando sono presenti edema periorbitale ed ecchimosi.
Se l’esame rivela o solleva il sospetto di una lesione penetrante del globo (Tabella 1), l’esame deve essere interrotto e il paziente deve essere immediatamente indirizzato a un oftalmologo o trasferito al dipartimento di emergenza. NON manipolare l’occhio, non applicare alcuna pressione sul globo, non applicare bende sull’occhio e non misurare la pressione intraoculare.
Preparazione e tecnica di riparazione. Per le lacerazioni al sopracciglio, i peli del sopracciglio non devono mai essere rasati perché la ricrescita non può essere garantita. Le suture non sono necessarie per le lacerazioni più corte di 0,25 cm che si trovano sopra o sotto il sopracciglio; si possono applicare steri-strips o un triplo antibiotico topico (cioè neomicina).1
Quando le suture sono necessarie, il sopracciglio deve essere sufficientemente irrigato con soluzione salina normale (assicurandosi che l’occhio sia protetto) e il sopracciglio anestetizzato con LET o lidocaina con o senza epinefrina. Per le lacerazioni palpebrali, si dovrebbe usare solo la lidocaina perché l’epinefrina è controindicata. Suture riassorbibili (6.0) o permanenti (nylon 6.0 o 7.0) sono accettabili per la sutura. Per le lacerazioni profonde, ogni strato di tessuto può aver bisogno di essere riparato individualmente e bisogna fare attenzione a riallineare anatomicamente i bordi della ferita (Figura 4).
Questo può essere ottenuto suturando prima i margini superiore e inferiore. Quando si suturano le palpebre, occorre prestare particolare attenzione per evitare di perforare l’ago attraverso la palpebra. Inoltre, non applicare mai una pressione sul globo oculare durante la riparazione delle ferite palpebrali.
Adesivi per lacerazioni del sopracciglio. Data la facilità d’uso e l’assenza di dolore degli adesivi cutanei, i fornitori di cure urgenti possono essere tentati di usarli per la riparazione delle lacerazioni del sopracciglio. Con gli adesivi cutanei standard a bassa viscosità in ottilcianoacrilato (OCA), c’è un rischio di migrazione, e sono necessarie grande attenzione e notevole abilità per evitare una tarsorrafia accidentale. L’OCA ad alta viscosità è stato associato a una migrazione nettamente inferiore rispetto ai prodotti a bassa viscosità.6 Anche con gli adesivi ad alta viscosità, occorre prestare molta attenzione intorno all’occhio. Per le lacerazioni palpebrali, gli adesivi dovrebbero essere evitati del tutto.
Dopo la cura. Per le lacerazioni delle sopracciglia o delle palpebre, la cura successiva comprende la fornitura di profilassi antitetanica, il rinvio e il follow-up come necessario, e chiare istruzioni per la cura a casa. Il sito della lacerazione deve essere pulito delicatamente due volte al giorno; possono essere applicati anche antibiotici topici. Le suture possono essere rimosse in 3-5 giorni e si possono applicare steri-strips se necessario.
Conclusione
Quando si presenta un paziente che ha lacerazioni del viso o del cuoio capelluto, le preoccupazioni iniziali di un fornitore di cure urgenti si concentrano sull’eliminazione dei rischi di soffocamento, sul controllo della perdita di sangue e sulla prevenzione delle infezioni. Il processo decisionale sulla gestione della ferita deve anche prendere in considerazione la cosmesi a lungo termine a causa della potenziale deturpazione. Per contribuire a garantire il miglior risultato possibile per i pazienti con ferite al cuoio capelluto, alla fronte, alle palpebre o alle sopracciglia, la comprensione dell’anatomia e l’uso di tecniche di riparazione appropriate, come descritto qui, è fondamentale. La seconda parte di questo articolo, nel numero del prossimo mese, esaminerà l’approccio alle lacerazioni dell’orecchio, del naso, della guancia, delle labbra e della lingua.
Riferimento
- Ehrardt CR. Riparazione della lacerazione del sopracciglio. Ambulatory Care Procedures for the Nurse Practitioner. 2003 pp 326.Anderson L, Kahnberg KM, Pogrel P, Eds. Chirurgia orale e maxillofacciale. John Wiley & Sons, 2012.
- Trott AT. Ferite e lacerazioni: cura e chiusura di emergenza. Elsevier Health Sciences. 2012.
- Hock Mo, Ooi SB, Saw SM, et al. A randomized controlled trial comparing the hair apposition technique with tissue glue to standard suturing in scalp lacerations (HAT study). Ann Emerg Med. 2002;40(1):19-26.
- Anderson L. Kahnberg KM, Pogrel P, Eds. Chirurgia orale e maxillofacciale. John Wiley & Sons, 2012.
- Borges AF. Linee di tensione cutanea rilassata. Dermatol Clin. 1989;7(1):169.
- Singer AJ, Giordano P, Fitch JL, et al. Valutazione di un nuovo tessuto adesivo ad alta viscosità in ottilcianoacrilato per la riparazione delle lacerazioni: uno studio clinico randomizzato. Acad Emerg Med. 2003;10(10):1134-1137.