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Il nostro studio ha trovato che la recidiva del letto di tiroidectomia ha caratteristiche ecografiche, tra cui ecogenicità ipoecogena rispetto al tessuto fibroso adiacente, vascolarizzazione interna rilevabile su color Doppler o power Doppler imaging, e lesioni che possono contenere o meno microcalcificazioni o calcificazioni grossolane. Le microcalcificazioni sono state osservate in una minoranza (36%) di pazienti con recidiva e in nessun paziente senza recidiva, rendendo questa scoperta specifica ma non particolarmente sensibile per la diagnosi di malignità (molto simile al ritrovamento di microcalcificazioni nelle lesioni primarie della tiroide). Anche se le lesioni sospette nel letto della tiroidectomia dovrebbero essere sottoposte a biopsia percutanea per la conferma patologica, una decisione ben informata sul grado di sospetto di una lesione, così come la probabilità di una biopsia diagnostica, può aiutare a dirigere la biopsia delle lesioni del letto della tiroidectomia.
I risultati sonografici del coinvolgimento linfonodale nella recidiva del cancro della tiroide sono stati ben riportati da diversi autori, ma i risultati sonografici della recidiva del letto della tiroidectomia sono stati riportati solo in pochi studi. Frasoldati et al. hanno scoperto che il 60% delle recidive erano nel letto della tiroidectomia e hanno riferito che l’ecografia è più sensibile dei livelli sierici di Tg e delle scansioni del corpo intero con 131I per rilevare la recidiva. Anche se hanno commentato i risultati sonografici comuni di recidiva (cioè aspetto ipoecoico, forma rotonda o ovale, modello disomogeneo, calcificazioni puntate intralesionali e ipervascolarità diffusa), non hanno esaminato le immagini ecografiche reali e non hanno differenziato i risultati ecografici nelle lesioni del letto della tiroidectomia dal coinvolgimento linfonodale.
In uno studio del 2007 di Shin et al. In quello studio, gli autori hanno concluso che non potevano differenziare il tessuto benigno dalla recidiva con l’ecografia senza l’aspirazione con ago sottile. Sebbene Shin et al. abbiano riportato solo il 70% delle loro lesioni come ipoecogene, hanno scoperto che il restante 30% era marcatamente ipoecogeno. Questa constatazione delle recidive nel letto della tiroidectomia come ipoecogene è simile ai nostri risultati, in cui la stragrande maggioranza delle recidive erano ipoecogene; abbiamo trovato solo una lesione nel nostro studio con un aspetto misto ipo- e iperecogeno. Shin et al. hanno anche esaminato la vascolarizzazione, ma solo il 65% delle loro recidive sono state esaminate con il color Doppler. Nel loro studio, solo il 23% delle lesioni con recidiva erano vascolari, il che è notevolmente diverso dalla nostra scoperta del 100% di vascolarizzazione rilevabile nei tumori maligni ricorrenti. Questo può essere legato alle differenze nella tecnica e alla mancanza di imaging power Doppler nello studio di Shin et al., che hanno utilizzato trasduttori a frequenza leggermente inferiore (7-12 MHz) rispetto ai trasduttori utilizzati nel nostro studio (15 MHz).
Nella nostra esperienza, una sfida frequente sta nel decidere se biopsia di lesioni molto piccole del letto tiroideo di dimensioni inferiori a 6 mm. A dimensioni così piccole, è difficile differenziare il tessuto tiroideo residuo dalla malattia ricorrente e, come ha dimostrato il nostro studio, il tasso di non diagnosi della biopsia percutanea aumenta precipitosamente con le lesioni piccole. Si può sostenere che, se la diagnosi originale è il cancro differenziato della tiroide, la natura generalmente indolente della malattia permette l’osservazione seriale delle piccole lesioni. Le linee guida rivedute dell’American Thyroid Association suggeriscono che il beneficio del trattamento di piccoli linfonodi metastatici che misurano 5-8 mm non è dimostrato; pertanto, il beneficio della diagnosi di queste piccole lesioni non è chiaro. Inoltre, la decisione di operare su una lesione del letto della tiroidectomia dovrebbe essere presa con giudizio a causa del potenziale aumento del tasso di complicanze associato al reintervento in quest’area. La chirurgia tiroidea rioperatoria è tecnicamente impegnativa a causa del tessuto cicatriziale, dell’anatomia distorta e del maggior rischio di lesioni al nervo laringeo ricorrente e alle ghiandole paratiroidi. Tuttavia, se la crescita della lesione è documentata, i livelli di Tg sono elevati, o le lesioni sono FDG-avide su PET/CT o studi 131I, la biopsia percutanea può essere eseguita ad una soglia di dimensioni inferiori con l’intenzione di trattare mediante resezione chirurgica o terapia ablativa con radioiodio 131I.
Non è una sorpresa che la stadiazione iniziale dei pazienti con recidiva nel nostro studio ha mostrato che la maggior parte di loro erano ad uno stadio più alto (stadio III). Questi risultati supportano le linee guida dell’American Thyroid Association di “…sorveglianza ecografica continua con sorveglianza periodica a seconda del rischio del paziente per la malattia ricorrente e lo stato di Tg” . L’intervallo di tempo per la sorveglianza periodica e la durata assoluta della sorveglianza ecografica, tuttavia, non è chiaramente definito e ha bisogno di ulteriori indagini.
Il nostro studio aveva diverse limitazioni. In primo luogo, questo era uno studio retrospettivo e, quindi, le lesioni scelte per la biopsia soddisfacevano già alcuni criteri (clinici o ecografici) per il grado di sospetto che giustificava la biopsia. Sebbene non siano stati stabiliti criteri chiari per le lesioni sospette del letto della tiroidectomia, alcuni risultati osservati nei linfonodi metastatici (ingranditi, ipoecogeni, vascolari e microcalcificazioni) possono essere utilizzati in qualche misura per le lesioni del letto della tiroidectomia per aumentare l’accuratezza diagnostica ecografica.
In secondo luogo, abbiamo avuto un piccolo numero di lesioni negative. Abbiamo incontrato un discreto numero di lesioni che si pensava fossero negative sulla base del loro aspetto clinico e di imaging ecografico, ma queste lesioni non sono state sottoposte a biopsia e quindi non sono state incluse nel nostro gruppo di analisi. Poiché questo era uno studio retrospettivo, non possiamo imporre che tutte le lesioni negative siano provate dalla biopsia, il che ha portato al minor numero di lesioni negative provate dalla biopsia nel nostro studio. Il numero relativamente piccolo di risultati negativi suggerisce che i criteri diagnostici utilizzati per determinare se una lesione deve essere sottoposta a biopsia sono eccellenti. Fino ad ora, i criteri diagnostici specifici per selezionare quali lesioni del letto della tiroidectomia sottoporre a biopsia non sono stati chiaramente stabiliti, ed era nostro obiettivo determinare quali risultati ecografici condividono le lesioni positive sottoposte a biopsia.
Un altro limite del nostro studio è l’impossibilità di determinare il profilo patologico delle lesioni non diagnostiche. A causa della loro natura indeterminata, queste lesioni sono collocate in una categoria separata; tuttavia, alcune di queste lesioni potrebbero rappresentare recidive molto piccole che sono relativamente indolenti nella crescita e semplicemente troppo piccole per determinare la recidiva, mentre altre potrebbero rappresentare granulazione o tessuto benigno. Abbiamo trovato che le lesioni non diagnostiche tendevano ad essere molto più piccole in termini di dimensioni rispetto alle lesioni trovate per avere una recidiva e abbiamo pensato che questo risultato da solo valesse la pena di essere riportato. Riconosciamo, tuttavia, che un cutoff di 6 mm è solo un limite inferiore teorico delle dimensioni e c’è una sovrapposizione tra ciò che è fattibile per la biopsia e ciò che può produrre una biopsia non diagnostica a seconda di fattori quali l’abilità tecnica dell’operatore, l’habitus del collo del paziente e i cambiamenti post-chirurgici. Anche se non abbiamo avuto una conferma chirurgica, i campioni ritenuti non diagnostici dovrebbero essere seguiti con un’ecografia seriale. Se le lesioni crescono, una biopsia ripetuta può essere considerata in quel momento. La natura relativamente indolente della maggior parte di queste lesioni è a favore dell’osservazione piuttosto che di una resezione chirurgica aggressiva. Anche se il follow-up dei pazienti nel nostro studio è stato relativamente breve, nessuna delle lesioni è stata osservata crescere in questo momento.
L’obiettivo primario del nostro studio è stato quello di stabilire i risultati sonografici di recidiva nel letto della tiroidectomia. Una scoperta secondaria nel nostro studio, tuttavia, è stata la variabilità della sensibilità dei livelli di Tg nel rilevamento della recidiva del letto di tiroidectomia. Il livello di Tg stimolato dal TSH è un test più sensibile per il rilevamento della recidiva rispetto ai livelli di Tg non stimolati dal TSH o soppressi dal TSH. (Con la stimolazione del TSH, un livello di Tg è considerato elevato se è > 2 μg/L, e senza stimolazione del TSH, il livello di Tg è considerato elevato se è > 1 μg/L nel nostro istituto). Una limitazione della valutazione della sensibilità della Tg nel nostro studio è che meno della metà dei pazienti (42%) ha avuto la stimolazione del TSH al momento in cui i livelli di Tg sono stati controllati, che può in parte hanno prodotto la sensibilità inferiore della Tg rispetto a quanto riportato in letteratura. Tuttavia, quando i pazienti con TSH stimolato sono stati analizzati separatamente, la sensibilità della Tg ha dato una sensibilità di solo 67%, che è ancora inferiore a quella riportata in letteratura (90%). Questo risultato potrebbe riflettere una minore elevazione del livello di Tg nella recidiva del letto della tiroidectomia rispetto alla recidiva in altre sedi, ma necessita di ulteriori indagini.
In conclusione, nei pazienti sottoposti a tiroidectomia per cancro alla tiroide, la sorveglianza ecografica del letto della tiroidectomia e dei linfonodi cervicali è importante. I criteri per i noduli del letto della tiroidectomia che dovrebbero essere considerati per la biopsia ecoguidata includono un aspetto ipoecoico, una vascolarizzazione interna dimostrabile su colore o power Doppler, e dimensioni inferiori a 6 mm, perché la probabilità di recidiva è alta.