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Discussione

Come già detto, il cancro alla cistifellea è una neoplasia molto rara. Oltre che rara, la malattia ha una mortalità molto alta. Questo è attribuibile alla sua mancanza di sintomatologia precoce che porta ad uno stadio avanzato di presentazione e diagnosi nella maggior parte dei pazienti. Nelle aree con la più alta incidenza, come l’India e il Pakistan, il denominatore comune tra i soggetti ad alto rischio è l’infiammazione cronica della parete della colecisti con conseguente proliferazione cellulare. La fonte più comune di questa infiammazione è costituita da grandi calcoli biliari superiori a 3 cm o da un’infezione cronica da Salmonella typhi. Anche se il 75-90% dei cancri della cistifellea ha avuto una storia di calcoli biliari, solo lo 0,3-3% delle colecistectomie fatte per presunti calcoli benigni ha mostrato il cancro della cistifellea.

Pochi fattori di rischio specifici sono stati identificati per il carcinoma della cistifellea; tuttavia, molte correlazioni sono state coinvolte con la sua incidenza. Questi fattori di rischio includono calcoli biliari di grandi dimensioni, sesso femminile, età superiore a 65 anni, cistifellea di porcellana, polipi della cistifellea superiori a 10 mm, obesità, infezione cronica secondaria a salmonella e helicobacter, cisti biliari congenite, giunzione pancreatico-biliare anomala, esposizione all’aflatossina e diabete.

Sono quattro i principali scenari clinici che un medico può incontrare quando diagnostica un paziente con cancro alla cistifellea. Una malignità può essere sospettata preoperatoriamente a causa della presentazione clinica. Il cancro può essere trovato incidentalmente sull’imaging radiologico. Il sospetto può sorgere intraoperatoriamente in un paziente sottoposto a colecistectomia per una presunta malattia benigna della colecisti, infine e più comunemente, quello di una malignità diagnosticata incidentalmente sull’esame patologico dopo una semplice colecistectomia.

Nei pazienti sintomatici, il dolore è la presentazione più comune seguita da anoressia, nausea e/o vomito. Malessere e perdita di peso sono sintomi più preoccupanti e sono suggestivi di una malattia più avanzata. Al contrario, i pazienti che si presentano con sintomi più suggestivi di colecistite acuta hanno spesso una malattia allo stadio iniziale e una migliore prognosi a lungo termine. L’ittero ostruttivo di solito indica un’invasione diretta nell’albero biliare e comporta una prognosi sfavorevole.

Come tutti i tumori, la stadiazione è fondamentale. Le linee guida TMN forniscono semplici statistiche di sopravvivenza e linee guida di trattamento per il cancro della colecisti (Tabella 1).

La sopravvivenza per questi tumori è quindi basata sulla stadiazione TMN, lo stadio 1 è la malattia T1 con un tasso di sopravvivenza a 5 anni del 50%. Con il progredire della malattia si assiste a un drastico calo della sopravvivenza. La sopravvivenza a 5 anni era del 29% per lo stadio 2 (T2), 8% per lo stadio 3a (T3), 7% per lo stadio 3b (N1), 3% per lo stadio 4a (T4), e infine 2% per lo stadio 4b (N2 o M1). Tis o T1a possono essere trattati con una semplice colecistectomia. Qualsiasi paziente con T1b o superiore (tutti e quattro questi pazienti) beneficerà di una colecistectomia estesa con margini epatici negativi di 2 cm. Questo dovrebbe includere un margine negativo sul dotto cistico; se questo margine è coinvolto, c’è un beneficio di sopravvivenza per una resezione CBD e un’epatico-giunostomia per il tessuto non coinvolto. Tutti i casi sospetti dovrebbero iniziare con una laparoscopia diagnostica poiché fino al 23% mostrerà un cancro disseminato non visto all’imaging. Se il cancro della cistifellea è sospettato intraoperatoriamente, la procedura dovrebbe essere convertita in aperto per evitare qualsiasi fuoriuscita durante il caso.

Per quanto riguarda i nostri quattro pazienti, il primo paziente aveva due fattori di rischio che la predisponevano al carcinoma della cistifellea. Questi includevano il sesso femminile e l’infezione cronica da H. pylori. Questo paziente si è presentato con dolore al QRU e mal di schiena per 2 mesi, nonché una perdita di peso involontaria di 13 libbre. L’ecografia ha rivelato una cistifellea distesa e la TAC ha rivelato una massa sospetta della cistifellea senza alcuna prova di colecistite acuta. La patologia su questo paziente è risultata essere un adenocarcinoma. Il nostro paziente successivo aveva cinque fattori di rischio. Questi includevano sesso femminile, età > 65, diabete mellito, colelitiasi e obesità. Questo paziente ha presentato un dolore addominale per 1 settimana e alla fine gli è stata diagnosticata una colecistite acuta. A questo paziente è stato incidentalmente trovato un adenocarcinoma sulla patologia. Il nostro terzo paziente aveva quattro fattori di rischio tra cui sesso femminile, età > 65 anni, obesità e colelitiasi. Questo paziente si è presentato con dolore RUQ ed è stato trovato con una colecistite enfisematosa con possibile neoplasia della colecisti. Il nostro ultimo paziente era anche una donna di più di 65 anni, con colelitiasi e colecistite acuta. Ha presentato con dolore addominale epigastrico ed è stato trovato per avere una massa della cistifellea con ispessimento irregolare della parete della cistifellea riguardante la malignità. La sua patologia è risultata essere un carcinoma della cistifellea.

Nella revisione della letteratura, i fattori di rischio per il carcinoma della cistifellea sembrano essere aspecifici e la sua presentazione può essere molto difficile da distinguere da patologie più benigne come la colecistite. I fattori di rischio più importanti per il carcinoma della colecisti sono la colelitiasi e il sesso femminile. Tra i nostri pazienti, tre su quattro avevano calcoli biliari. Tutti i nostri pazienti erano di sesso femminile e tre su quattro avevano più di 65 anni. L’aumento del BMI è stato anche correlato ad un aumento del rischio di cancro alla cistifellea. Due dei nostri pazienti erano considerati obesi dal BMI, uno era in sovrappeso e uno aveva un BMI normale/sano. Uno dei nostri pazienti aveva il diabete, due pazienti hanno presentato una colecistite acuta e uno dei nostri pazienti aveva una storia di infezione da H. pylori. Data la rara incidenza di questa malattia, quattro casi presentati nell’arco di un mese in una singola istituzione sono molto insoliti. Nel corso di 14 anni, l’NBI ha avuto solo 21 casi di cancro alla cistifellea. L’imaging tramite ecografia e TAC, nonché l’invio di tutte le cistifellee per la patologia post-operatoria sembrano essere i modi migliori per distinguere i pazienti con malattia benigna da quelli con malignità.