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Una task force del 2016 convocata da società nazionali tra cui la Society of Critical Care Medicine (SCCM) e la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) ha proposto una nuova definizione di sepsi, denominata Sepsis-3 (1). La nuova proposta definisce la sepsi come una disfunzione d’organo pericolosa per la vita causata da una risposta disregolata dell’ospite all’infezione (1-3). La nuova definizione ha abbandonato l’uso dei criteri della sindrome da risposta infiammatoria dell’ospite (SIRS) nell’identificazione della sepsi e ha eliminato il termine sepsi grave. Una precedente definizione di sepsi, Sepsis-1, fu sviluppata in una conferenza di consenso del 1991 (4) in cui furono stabiliti i criteri SIRS. Sono stati definiti quattro criteri SIRS, ovvero tachicardia (frequenza cardiaca >90 battiti/min), tachipnea (frequenza respiratoria >20 respiri/min), febbre o ipotermia (temperatura >38 o <36 °C) e leucocitosi, leucopenia o bandemia (globuli bianchi >1.200/mm3, <4.000/mm3 o bandemia ≥10%). I pazienti che soddisfacevano due o più di questi criteri soddisfacevano la definizione di SIRS, e la sepsi-1 è stata definita come un’infezione o una sospetta infezione che porta all’inizio della SIRS. La sepsi complicata da una disfunzione d’organo è stata definita sepsi grave, che potrebbe progredire fino allo shock settico, definito come “ipotensione indotta dalla sepsi che persiste nonostante un’adeguata rianimazione con liquidi”. Una task force del 2001 (5) ha riconosciuto i limiti di queste definizioni, ma non ha offerto alternative a causa della mancanza di prove a sostegno. Tuttavia, hanno ampliato l’elenco dei criteri diagnostici, con la conseguente introduzione della Sepsi-2. Pertanto, per essere diagnosticata una sepsi secondo la definizione Sepsis-2, come per Sepsis-1, un individuo deve avere almeno 2 criteri SIRS e un’infezione confermata o sospetta (4-6). In effetti, le definizioni di sepsi e shock settico sono rimaste invariate per più di due decenni.

Nell’ambito della valutazione SCCM/ESICM del 2016 sui criteri di identificazione dei pazienti settici, la task force ha confrontato i criteri SIRS tradizionali con altri metodi, tra cui il Logistic Organ Dysfunction System (LODS) e il Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) scoring. Sulla base di questa analisi, gli autori hanno raccomandato l’uso del punteggio SOFA per valutare la gravità della disfunzione d’organo in un paziente potenzialmente settico (Tabella 1). La validità predittiva dei criteri SIRS e del punteggio SOFA per la mortalità nei pazienti con sepsi sono stati confrontati analizzando i dati delle cartelle cliniche dell’Università di Pittsburgh e del database Kaiser Permanente (3). Tra i pazienti critici con sospetta sepsi, la validità predittiva del punteggio SOFA per la mortalità in ospedale era superiore a quella dei criteri SIRS (area sotto la curva delle caratteristiche operative del ricevitore 0,74 contro 0,64). I pazienti che soddisfano il punteggio SOFA hanno una mortalità predittiva di ≥10%. Sebbene la capacità predittiva di SOFA e LODS fosse simile, SOFA è considerato più facile da calcolare ed è stato quindi raccomandato dalla task force (1-3). Altri studi hanno sostenuto l’idea che la SIRS non è un marcatore ideale per la sepsi. Kaukonen et al. (8) hanno valutato la presenza di criteri SIRS in 109.663 pazienti con infezione e insufficienza d’organo. In questo studio, il 12% dei pazienti è stato classificato come affetto da sepsi SIRS-negativa (cioè <2 criteri SIRS). Inoltre, i criteri SIRS sono presenti in molti pazienti ospedalizzati, compresi quelli che non sviluppano mai un’infezione e non incorrono mai in esiti avversi (9,10).

L’uso del punteggio SOFA negli studi clinici è già comunemente eseguito e costituisce una componente di routine della raccolta dati per gli studi clinici nell’unità di terapia intensiva (ICU). Tuttavia, la complessità del metodo, la mancanza di dati necessari per molti pazienti e la preoccupazione che possa risultare in un’identificazione tardiva rispetto ad altri metodi sollevano la possibilità che il suo utilizzo secondo il metodo Sepsis-3 possa rivelarsi impraticabile nella pratica clinica. Riconoscendo queste limitazioni pratiche, la task force SCCM/ESICM del 2016 ha descritto un metodo semplificato denominato “quick SOFA” per facilitare l’identificazione dei pazienti potenzialmente a rischio di morte per sepsi (1-3). Questo punteggio è una versione modificata del Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment score (SOFA). qSOFA consiste di soli tre componenti a cui viene assegnato un punto ciascuno (Tabella 2). Un punteggio qSOFA di ≥2 punti indica una disfunzione d’organo.

Critiche su questi nuovi metodi esistono e sono emersi dati che illustrano i limiti delle nuove definizioni, in particolare nell’individuazione precoce della sepsi. Williams et al. (11) hanno recentemente condotto uno studio prospettico su database in un centro medico terziario australiano che mirava a determinare l’impatto prognostico della SIRS e a confrontare l’accuratezza diagnostica della SIRS e della qSOFA. In questo studio su 8871 pazienti del pronto soccorso, di cui 4.176 (47,1%) avevano SIRS, la SIRS era associata a un aumento del rischio di disfunzioni d’organo (RR 3,5) e di mortalità nei pazienti senza disfunzioni d’organo (OR 3,2). SIRS e qSOFA hanno mostrato una discriminazione simile per la disfunzione d’organo (AUROC 0.72 vs. 0.73). qSOFA era specifico ma poco sensibile per la disfunzione d’organo (96.1%, 29.7% rispettivamente). Un altro studio in Grecia in cui sono state analizzate 3346 infezioni fuori dall’ICU e 1.058 infezioni nell’ICU, il punteggio qSOFA ha fornito una sensibilità inadeguata per la valutazione precoce del rischio (12). Questo dimostra chiaramente che l’uso del punteggio qSOFA rischia di far mancare l’identificazione precoce della sepsi quando il trattamento è più efficace. L’accuratezza prognostica per la mortalità in ospedale tra i criteri SIRS e il punteggio qSOFA è un’area di dibattito. Una nuova grande analisi retrospettiva di coorte su 184.875 pazienti in 182 unità di terapia intensiva (ICU) australiane e neozelandesi ha trovato che il punteggio SOFA aveva superiorità nella previsione della mortalità in ospedale, ma ha mostrato che i criteri SIRS hanno una maggiore accuratezza prognostica per la mortalità in ospedale rispetto al punteggio qSOFA (13). Un altro studio di pronto soccorso su 879 pazienti che si presentano al dipartimento di emergenza con sospetta infezione ha trovato che l’uso del qSOFA ha portato a una maggiore accuratezza prognostica per la mortalità in ospedale rispetto al SIRS o alla sepsi grave (14).

L’effetto complessivo delle raccomandazioni della task force SCCM/EISCM del 2016 è l’eliminazione del concetto di sepsi senza disfunzione d’organo, la ridefinizione dei criteri clinici per identificare i casi di vera sepsi e la ridefinizione dei criteri clinici per lo shock settico. Questo probabilmente migliorerà l’accuratezza dell’epidemiologia della sepsi e della codifica ospedaliera e potrebbe migliorare gli esiti.

L’introduzione della definizione Sepsis-3 è ancora relativamente nuova nella letteratura di assistenza critica, ma data la facilità del calcolo SOFA e l’alta specificità dei punteggi SOFA/qSOFA, è probabile che venga adottata come definizione di consenso per la futura ricerca clinica. Tuttavia, come evidenziato da Williams et al. (11), una limitazione della nuova definizione è la scarsa sensibilità del sistema di punteggio qSOFA, che probabilmente esclude il suo utilizzo come strumento di screening per la sepsi precoce, lo stadio in cui il trattamento è più efficace. Anche se il punteggio SOFA ha la maggiore accuratezza prognostica per la mortalità in ospedale, ma quale criterio SIRS o punteggio qSOFA abbia una maggiore accuratezza prognostica della mortalità non è ancora chiaro e necessita di ulteriori ricerche. Inoltre, molte strutture sanitarie utilizzano attualmente la precedente definizione di sepsi come parte del protocollo del pronto soccorso e dell’unità di terapia intensiva e l’implementazione delle nuove raccomandazioni richiederà finanziamenti per facilitare la modifica dei protocolli e la riqualificazione degli operatori sanitari.