Discussione
Le infezioni batteriche delle unghie sono causate da batteri Gram-negativi, di solito P. aeruginosa, ma possono essere causate anche da Klebsiella spp. e batteri Gram-positivi come Staphylococcus aureus.1,2P. aeruginosa è l’agente patogeno più comune che causa le infezioni batteriche delle unghie, anche se viene riportato raramente.3P. aeruginosa è un coccobacillo Gram-negativo, aerobico, appartenente alla famiglia delle Pseudomonadaceae. Questi patogeni sono diffusi in natura, abitano il suolo, l’acqua, le piante e gli animali (compreso l’uomo).
Più della metà di tutti gli isolati clinici produce i pigmenti blu-verdi pyoverdin e pyocyanin.2P. aeruginosa è un patogeno umano opportunistico che può produrre infezioni polmonari, renali e del tratto urinario e anche infezioni sistemiche. Può anche essere coinvolto in infezioni dei tessuti molli, infezioni della pelle e delle unghie in soggetti immunocompetenti e pazienti con sindrome da immunodeficienza. P. aeruginosa non fa parte della normale flora cutanea, quindi le infezioni da Pseudomonas dell’unghia intatta sono rare. Quando si verifica l’infezione, P. aeruginosa colonizza le regioni umide della pelle, le ascelle, le regioni anogenitali e le aree retroauricolari.
La patogenesi delle infezioni delle unghie causate da P. aeruginosa non è completamente chiarita. I fattori predisponenti devono essere presi in considerazione: onicolisi, onicotillomania, microtraumi alla lamina ungueale, paronichia cronica, esposizione cronica all’acqua, ai saponi o ai detergenti e disturbi ungueali associati, come la psoriasi.4
L’onicolisi è caratterizzata dalla separazione della lamina ungueale dal letto ungueale; è seguita da un’infezione secondaria da Pseudomonas, soprattutto quando le unghie sono esposte a un ambiente caldo e umido. Sono stati riportati diversi fattori scatenanti dell’onicolisi, tra cui la psoriasi, l’onicomicosi, la sindrome dell’unghia gialla, la dermatite da contatto, i farmaci (doxiciclina), i disturbi endocrini (ipoparatiroidismo acquisito),5 un trauma locale costante, soprattutto negli anziani. La cloronichia è più comune nelle casalinghe, nei barbieri, nei lavapiatti, nei panettieri e nel personale medico e può essere considerata una malattia scatenata dal lavoro.6
Piccoli ritagli dall’unghia colpita e/o detriti subungueali devono essere inviati al laboratorio per le indagini. La colorazione di Gram stain viene eseguita presentando bastoncini Gram-negativi senza una particolare disposizione; su terreno di agar cetrimide, P. aeruginosa esprime la piocianina, un esopigmento blu-verde, e le colonie sono piatte, grandi e ovali, con un caratteristico odore fruttato.
Recentemente è stata riportata una forte relazione tra infezione fungina e P Aeruginosa dell’unghia: l’infezione fungina stimola la colonizzazione batterica all’interno dell’unghia e la crescita eccessiva di P Aeruginosa in coltura inibisce l’isolamento del fungo.7 La diagnosi differenziale include l’ematoma subungueale, il melanoma maligno, le infezioni causate da altri agenti patogeni come Aspergillus, Candida e Proteus, e l’esposizione chimica a soluzioni contenenti piocianina o pioverdina.8
Il trattamento della cloronichia, specialmente negli anziani, è difficile in molti casi e mancano raccomandazioni basate su studi clinici.3 In passato, la rimozione dell’intera unghia era un’opzione terapeutica, ma oggi non più. Il trattamento consiste nel tagliare la lamina ungueale staccata, spazzolare il letto ungueale con una soluzione di ipoclorito di sodio al 2% due volte al giorno, prevenire l’immersione ripetuta indossando guanti di cotone e lattice e somministrare antibiotici per via topica e orale.
Sulfadiazina d’argento topica, ciprofloxacina e gentamicina sono state riportate come valide opzioni terapeutiche.9 Gli antibiotici topici (polimixina B o bacitracina) applicati 2-4 volte al giorno per 1-4 mesi hanno dimostrato di essere efficaci nei pazienti immunocompetenti.6 La terapia topica con nadifloxacina applicata una volta al giorno per diverse settimane è stata curativa per due pazienti con sindrome da immunodeficienza acquisita.4 Quando le terapie topiche non sono preferite dal paziente, la ciprofloxacina orale dovrebbe essere raccomandata per 2-3 settimane.
Le infezioni da pseudomonas delle unghie sono trattate con fluorochinoloni, quando necessario, rispetto ad altre infezioni batteriche delle unghie che richiedono test di cultura e sensibilità. Questo è il motivo per riconoscere facilmente, con la semplice osservazione clinica del colore delle unghie, soprattutto nelle persone anziane, per evitare inutili indagini di laboratorio e per risparmiare tempo.