È stato durante il mio internato che la prima indicazione di tossicità cardiaca degli antibiotici mi ha colpito personalmente. La minaccia era legata all’uso del primo degli antistaminici non sonnolenti – il Seldane – in combinazione con gli antibiotici macrolidi come l’eritromicina che provocava un’aritmia cardiaca potenzialmente fatale. Ricordo le espressioni di paura degli altri residenti, dato che avevamo usato spesso questa combinazione di farmaci. Stavamo uccidendo le persone quando curavamo la loro bronchite? Non ne avevamo idea, ma ci consolava il fatto che le persone che avevano ricevuto la nostra combinazione che provocava aritmia erano in gran parte anonime per noi (pazienti del pronto soccorso).
Passiamo al 2012 e allo studio (pubblicato nei sacri scritti del New England Journal of Medicine) che lo Zithromax è associato a più morti che non Zithromax. Ecco la conclusione da titolo:
Durante 5 giorni di terapia, i pazienti che assumevano azitromicina, rispetto a quelli che non prendevano antibiotici, avevano un aumento del rischio di morte cardiovascolare (hazard ratio, 2.88; intervallo di confidenza al 95%, da 1.79 a 4.63; P<0.001) e morte per qualsiasi causa (hazard ratio, 1.85; 95% CI, da 1.25 a 2.75; P=0.002). I pazienti che hanno preso amoxicillina non hanno avuto alcun aumento del rischio di morte durante questo periodo. Rispetto all’amoxicillina, l’azitromicina è stata associata a un aumento del rischio di morte cardiovascolare (hazard ratio, 2,49; 95% CI, da 1,38 a 4,50; P=0,002) e di morte per qualsiasi causa (hazard ratio, 2,02; 95% CI, da 1,24 a 3,30; P=0,005), con una stima di 47 morti cardiovascolari in più per 1 milione di cicli; i pazienti nel decile più alto di rischio di malattia cardiovascolare hanno avuto una stima di 245 morti cardiovascolari in più per 1 milione di cicli. (Enfasi mia.)
Si scopre che hanno anche incriminato la levofloxacina, un altro antibiotico comunemente usato, come approssimativamente rischioso come Zithromax.
Mentre questo è buon foraggio per i titoli dei giornali, mi colpisce proprio dove vivo. Ho costantemente pazienti che vengono in ufficio con sintomi che li fanno sentire di aver bisogno di un antibiotico, molti dei quali hanno preso lo Zithromax. Ho scritto un primo post sul tema della tentazione di dare uno Z-Pak nel cesto regalo che diamo ai nostri pazienti per entrare nel nostro ufficio:
Che mi riporta allo Z-Pak. Zithromax (azitromicina) è veramente un grande farmaco, e l’amico di molti medici. Tratta lo streptococco, le infezioni della pelle, le malattie sessualmente trasmissibili, la pertosse e certi tipi di bronchite. È molto facile da prendere, richiedendo un totale di 5 dosi in 5 giorni, ed è disponibile in una comoda confezione con un nome accattivante. Quando un paziente dice ai suoi amici e familiari, “Ho preso uno Z-Pak,” sono molto più impressionati che se dicessero, “Ho preso un antibiotico.”
Ho concluso con un avvertimento:
Quindi, quando hai la tosse e vai dal medico, ricevi la diagnosi di bronchite, e prendi uno Z-Pak pensa a me. Potresti chiedere se hai davvero bisogno dell’antibiotico, o se puoi aspettare per vedere se andrà via senza di esso. In molti, se non nella maggior parte dei casi, potresti anche meditare con la parola “Zithromax” come mantra, o bruciare le pillole in un sacrificio al dio greco Z-pacco.
Dio benedica l’America, terra della Z.
Ho anche scritto una poesia per questo.
Tuttavia ci sono buone ragioni per usare antibiotici come Zithromax, quindi mi rimane il dilemma di come interpretare i risultati. Si tratta di un problema reale, o è semplicemente uno studio retrospettivo di un gruppo di scienziati che vogliono fare colpo? Devo rispondere a questa domanda perché devo decidere se prescrivere o meno questo farmaco, rischiando uno sguardo da “il mio medico sta cercando di uccidermi? Devo prescrivere antibiotici, ma così facendo alimento la fortuna degli avvocati di lesioni personali che si rendono conto delle due cose seguenti:
1. I medici prescrivono Zithromax a secchiate.
2. Ognuno dei pazienti che riceve una prescrizione di Zithromax morirà.
Dò 2 settimane prima di vedere uno spot che sollecita affari per le persone che hanno cari che hanno preso Zithromax e poi hanno avuto attacchi di cuore.
Per capire come affrontare questo dilemma, sono andato da alcuni degli esperti della comunità dei blogger medici. Marya Zilberberg è un’epidemiologa dell’Università del Massachusetts e autrice del blog, Healthcare, etc. Ha anche scritto un libro su come leggere correttamente la letteratura medica (un libro che ho bisogno di leggere, in realtà). In breve, è intelligente. Ha scritto un post intitolato, “Perché ho la propensione a credere ai dati sull’azitromicina” (ve l’avevo detto che era intelligente), in cui afferma quanto segue:
Ma c’è una seconda ragione, forse più importante, per cui sono incline a credere ai dati. La ragione si chiama succintamente “propensity scoring”. Questa è la tecnica che gli investigatori hanno usato per eliminare il più possibile la possibilità che fattori diversi dall’esposizione al farmaco abbiano causato l’effetto osservato.
Lei cita poi una parte del suo libro (che devo assolutamente leggere) sul propensity scoring. Collegando questo allo studio Zithromax:
E se siete in grado di accedere alla tabella 1 del documento, vedrete che la loro corrispondenza di propensione ha avuto un successo spettacolare. Quindi, anche se non elimina la possibilità che qualcosa di non osservato o non misurato sta causando questo aumento di morti, i metodi meticolosi utilizzati abbassano la probabilità di questo.
Quindi da questo sono portato a credere che i dati hanno qualche manzo dietro di loro. Sono anche molto più propenso ad usare la parola “propensione”, perché potrebbe farmi sembrare cervellotico come Marya.
Sul contrappunto c’è il Dr. Wes, uno dei blogger della vecchia guardia (con cui ho bevuto birra), che ha scritto sul blog da quando internet era gestito da piccioni viaggiatori. Il Dr. Wes è un cardiologo specializzato in problemi di ritmo cardiaco, il tipo di problemi che presumibilmente hanno ucciso le persone nello studio del NEJM. Ha scritto un articolo, “How Bad is Azithromycin’s Cardiovascular Risk?” in cui ammette il rischio potenziale di questo tipo di antibiotici, ma mette in discussione i metodi di dati dello studio:
Quello che mi spaventava di più, però, era come gli autori del documento di questa settimana hanno raggiunto le loro stime della grandezza del rischio cardiovascolare dell’azitromicina.
Benvenuti negli inferi della Big Data Medicine.
Non usa mezzi termini quando continua:
Pensare che nonostante tutti i fattori confondenti gli autori abbiano avuto le palle di affermare che “rispetto all’amoxacillina ci sono stati 47 morti in più per 1 milione di cicli di terapia con azitromicina; per i pazienti con il decile più alto di rischio basale di malattia cardiovascolare, ci sono stati 245 morti cardiovascolari supplementari per 1 milione di cicli” è ridicolo. Seriamente, dopo tutta la manipolazione dei dati, sono in grado di definire una grandezza a tre cifre significative su un milione di qualsiasi cosa?
La sua conclusione è che questo studio è fondamentalmente un mucchio di dati sensazionalizzati destinati a ottenere titoli (che ha fatto). Penso che abbia bisogno di una birra. Chiamami, Wes.
Così mi resta da vagliare queste due opinioni di due persone che rispetto, e farlo sullo sfondo di pazienti che vogliono antibiotici e avvocati che sognano grandi yacht. Che cosa penso? Penso che non possiamo dire quale sia la verità. Sì, le persone che hanno scritto lo studio sono probabilmente a caccia di titoli (come il NEJM), ma è anche un fatto che gli antibiotici possono essere pericolosi, e tutti i farmaci hanno un certo prezzo.
Torno al consiglio che ho dato in un post precedente: Quando tutto il resto fallisce, non fare nulla. Non dare un antibiotico a meno che non sia necessario, e non chiederne uno se non ne hai bisogno.
Rob Lamberts, MD, è un medico di medicina interna-pediatria che scrive sul blog More Musings (of a Distractible Kind).