Peso alla nascita dei gemelli: 1. I modelli di crescita fetale dei gemelli e dei singleton

Peso alla nascita dei gemelli:
1. I modelli di crescita fetale dei gemelli e dei figli unici

Bernardo Beiguelman1,2, Gloria M.D.D. Colletto 2, Carla Franchi-Pinto 3 e Henrique Krieger 2
1 Curso de Pós-Graduação em Genética, UNICAMP, Campinas, SP, Brasil.
2 Laboratório de Epidemiologia Genética, Departamento de Parasitologia, Instituto de Ciências Biomédicas, USP. Inviare la corrispondenza a B.B. Rua Angelina Maffei Vita, 408, Apto. 41, 01455-070 São Paulo, SP, Brasil.
3 Serviço de Genética Médica da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, SP, Brasil.

ABSTRACT

Le distribuzioni dei pesi alla nascita dei gemelli e dei singleton nati in tre ospedali brasiliani sudorientali sono stati confrontati dopo la regolazione per l’età gestazionale, i suoi termini quadratici e cubici, il sesso, il tipo di gravidanza, nonché le loro interazioni. Il modello del tasso di crescita fetale dei gemelli è stato ritardato rispetto a quello dei figli unici, indipendentemente dal livello socioeconomico della popolazione esaminata, ma l’età gestazionale in cui questo ritardo è iniziato sembra essere correlato al reddito delle madri. In tutti i casi, dopo 28 settimane di gestazione, la crescita fetale femminile era leggermente ma costantemente inferiore a quella dei maschi.

INTRODUZIONE

In media, i gemelli nascono con un’età gestazionale più bassa e un peso inferiore rispetto ai figli unici (McKeown e Record, 1952; Powers, 1973; Gedda et al., 1981; Leroy et al, 1982; Watson e Campbell, 1986; Alfieri et al., 1987; Bonnelykke et al., 1987; Buckler e Buckler, 1987; Bleker et al., 1988; Luke et al., 1991; Keith, 1994; Luke, 1996, inter allia). Quando i gemelli e i figli unici sono stati distribuiti in due classi di peso alla nascita (meno e più di 2500 g), o raggruppati in tre classi di età gestazionale (pretermine, a termine e posttermine), le proporzioni di neonati con basso peso alla nascita (meno di 2500 g) o parto pretermine (meno di 37 settimane) erano drammaticamente più alte tra i nati da gemelli che tra i figli unici.

La mortalità perinatale è fortemente influenzata dal basso peso alla nascita, a causa della sua associazione con disturbi respiratori, metabolici, immunologici e neurologici (Erhardt et al., 1964; Harper e Wiener, 1965; Fitzhardinge e Steven, 1972; Chandra, 1975; Laski et al.) Poiché il tasso di morti perinatali è sproporzionatamente alto tra i gemelli (Keith, 1994; Luke, 1996) si potrebbe supporre che questo potrebbe essere semplicemente una conseguenza del loro basso peso alla nascita. Tuttavia, i dati recenti di Luke (1996) hanno confermato l’affermazione di Gedda et al. (1981) che il basso peso alla nascita nei gemelli e nei singleton non sono comparabili e hanno implicazioni diverse per la crescita e la sopravvivenza del bambino. Gedda et al. (1981) hanno anche sottolineato che “quando si considera la relazione tra peso alla nascita e mortalità perinatale, i dati dovrebbero sempre essere suddivisi a seconda che si riferiscano ai gemelli o ai figli unici, piuttosto che combinati come si fa di solito.”

In effetti, Luke (1996) ha dimostrato che il basso peso alla nascita dei gemelli può essere vantaggioso per loro, poiché negli Stati Uniti d’America il più basso tasso di mortalità fetale per i gemelli è stato osservato in un’età gestazionale più precoce (36-37 settimane) con un peso alla nascita inferiore (2500-2800 g) rispetto ai singleton, che hanno mostrato il più basso tasso di mortalità fetale a 40-41 settimane di età gestazionale, con un peso alla nascita di 3700-4000 g.

Queste recenti analisi dei pesi alla nascita specifici per età gestazionale dei gemelli rispetto ai singleton hanno aggiunto molto alla nostra comprensione di questo problema. Tuttavia, molto lavoro è ancora necessario per comprendere ulteriormente questo problema, in particolare nei paesi del terzo mondo. Il presente studio confronta le distribuzioni del peso alla nascita dei gemelli e dei figli unici nati da madri del sud-est del Brasile di diversi contesti socioeconomici dopo l’aggiustamento di questi pesi con l’analisi di regressione multipla ad alcune variabili biologiche.

SOGGETTI E METODI

Sono stati studiati i pesi alla nascita di 1.158 coppie di gemelli e 12.609 figli unici, le cui registrazioni non mancavano di indicare l’età gestazionale in settimane. Le registrazioni sono state ottenute da tre ospedali di maternità nello Stato di San Paolo, Brasile: Maternidade de Campinas (MC) nella città di Campinas, SP (631 coppie di gemelli e 1.112 singleton); Hospital Santa Catarina (HSC) nella città di San Paolo, SP (339 coppie di gemelli e 300 singleton) e Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha (VNC) nella città di San Paolo, SP (188 coppie di gemelli e 11.197 singleton). MC è il più grande centro ostetrico di Campinas. Tutti i segmenti sociali della popolazione si trovano tra le donne assistite (40% pazienti private, 59% programma di assistenza e 1% indigenti). Al contrario, l’HSC è dedicato principalmente alle pazienti private, mentre il VNC è un ospedale pubblico dove non si paga né l’ospedale né l’assistenza medica, poiché fornisce assistenza agli strati più poveri della popolazione. VNC è anche un centro di riferimento che fornisce cure ostetriche per le donne incinte povere ad alto rischio. I nati morti non sono stati omessi, ma i neonati di peso pari o inferiore a 500 g sono stati esclusi, in quanto classificati come aborti (Belitzki et al., 1978).

Siccome il peso alla nascita ha una grande varianza, le differenze tra i tre ospedali sono state valutate utilizzando il test di Kruskal-Wallis. I valori del peso alla nascita in grammi (variabile dipendente) sono stati trasformati in logaritmi naturali e aggiustati mediante analisi di regressione multipla stepwise per l’età gestazionale in settimane, i suoi termini quadratici e cubici, il sesso e il tipo di gravidanza (gemellare o singola), nonché le loro interazioni, utilizzando il pacchetto SPSS®.

RISULTATI E DISCUSSIONE

I risultati del test di Kruskal-Wallis presentati nella tabella I mostrano chiaramente che né i gemelli né i singleton nati nei tre ospedali possono essere messi insieme, poiché rappresentano popolazioni di peso alla nascita diverse. In media, sia i gemelli che i figli unici erano i più pesanti all’HSC, seguiti da MC e VNC. Pertanto, un’analisi di regressione multipla è stata eseguita separatamente per ogni ospedale. Il logaritmo naturale del peso alla nascita è stato considerato come variabile dipendente, mentre le variabili indipendenti includevano età gestazionale, (età gestazionale)2, (età gestazionale)3, sesso, età gestazionale ´ sesso, (età gestazionale)2 ´ sesso, (età gestazionale)3 ´ sesso, tipo di gravidanza, età gestazionale ´ tipo di gravidanza, (età gestazionale)2 ´ tipo di gravidanza, (età gestazionale)3 ´ tipo di gravidanza, sesso ´ tipo di gravidanza, età gestazionale ´ sesso ´ tipo di gravidanza, (età gestazionale)2 ´ sesso ´ tipo di gravidanza, e (età gestazionale)3 ´ sesso ´ tipo di gravidanza.

Tabella I – Pesi medi alla nascita e deviazioni standard in grammi dei gemelli e dei singleton nati in tre ospedali brasiliani, e risultati del test Kruskal-Wallis.

HSC, Hospital Santa Catarina; MC, Maternidade de Campinas; VNC, Hospital e Maternidade Escola Vila Nova Cachoeirinha.

La tabella II mostra l’influenza delle variabili indipendenti selezionate sul peso alla nascita. Per i neonati al MC queste variabili erano l’età gestazionale, (età gestazionale)3, età gestazionale ´tipo di gravidanza, e il sesso. Per i neonati in HSC erano età gestazionale, (età gestazionale)2, sesso, e (età gestazionale)3 ´ tipo di gravidanza. Per quanto riguarda i neonati alla VNC, le variabili indipendenti selezionate erano età gestazionale, (età gestazionale)3, età gestazionale ´ sesso, età gestazionale ´ tipo di gravidanza, (età gestazionale)3 ´ tipo di gravidanza. La figura 1 presenta le curve aggiustate derivate dalle analisi riportate nella tabella II.

Tabella II – Coefficienti di regressione significativi ottenuti dall’analisi di regressione multipla stepwise del logaritmo del peso alla nascita in grammi (Y) sull’età gestazionale, i suoi termini quadratici e cubici, il sesso e il tipo di gravidanza, nonché le loro interazioni.

Per le abbreviazioni vedi Tabella I.

Le curve adattate illustrano che, dopo circa 28 settimane di gestazione, la crescita fetale femminile era leggermente ma costantemente inferiore a quella dei maschi. Dimostrano anche chiaramente che l’andamento del tasso di crescita fetale dei gemelli era ritardato rispetto a quello dei singleton, indipendentemente dal livello socioeconomico dei ricoverati assistiti. Inoltre, queste curve rivelano che il peso medio alla nascita più leggero dei gemelli non può essere attribuito solo alla loro età gestazionale media più breve, poiché questa variabile è stata inclusa per la regolazione di tutte le curve nella Figura 1.

Le curve aggiustate derivate dai dati forniti da HSC, che assiste le persone ad alto reddito, indicano che i tassi di crescita fetale dei gemelli e dei singleton erano simili fino a circa 28 settimane di gestazione. A partire da questa età è iniziata una crescita intrauterina più lenta dei gemelli rispetto ai singleton e la differenza si è progressivamente accentuata. Il periodo di crescita intrauterina indifferenziata visto nelle curve HSC è simile a quelli riportati da McKeown e Record (1952), Naeye et al. (1966) e Williams et al. (1982) per le popolazioni del primo mondo. Tuttavia, Luke et al. (1991), basandosi su dati non aggiustati del peso alla nascita ottenuti al John Hopkins Hospital, hanno concluso che la differenza tra la crescita fetale dei gemelli e dei singleton inizia più tardi, a 36 settimane di gestazione.

Le curve aggiustate prodotte dai dati ottenuti da MC, dove le donne assistite hanno, in media, un reddito inferiore rispetto a quelle di HSC, sono simili alle curve di HSC. Tuttavia, in MC, si nota un tasso di crescita fetale gemellare più lento subito dopo le 22 settimane di gestazione nelle curve che rappresentano MC. Questa differenziazione è più chiara nelle curve adattate prodotte dai dati ottenuti dall’ospedale pubblico VNC, che fornisce assistenza solo alle donne povere ed è un ospedale di riferimento per le gravidanze ad alto rischio. Questo modello può essere un’indicazione che la crescita dei feti gemelli è ritardata prima quando sono generati da donne incinte denutrite. Tuttavia, tenendo conto del fatto che i bambini nati da madri con ipertensione cronica sono più piccoli e più leggeri di quelli nati da madri normali, e considerando che la causa più comune per i trasferimenti ad alto rischio alla VNC è l’ipertensione cronica, non si può escludere la possibilità che il ritardo precoce della crescita intrauterina dei gemelli nati in questo ospedale potrebbe essere esagerato da un eccesso di queste madri ad alto rischio.

Riconoscimenti

Questo lavoro è stato sostenuto dal CNPq. Pubblicazione sostenuta da FAPESP.

RESUMO

Sono state confrontate le distribuzioni dei pesi neonatali delle nascite gemellari e di quelle singole in tre ospedali di maternità nel sud-est del Brasile, dopo aver regolato questi pesi per l’età gestazionale, i loro termini quadratici e cubici, il sesso e il tipo di gestazione e le interazioni di queste variabili. L’andamento del tasso di crescita fetale dei gemelli rispetto a quello dei neonati monogenitoriali è ritardato, indipendentemente dal livello socioeconomico della popolazione esaminata, ma l’età gestazionale in cui inizia questo ritardo sembra essere correlata al livello economico delle madri. In tutti i casi, dopo 28 settimane di gestazione, la crescita dei feti femminili si è dimostrata leggermente, ma costantemente, inferiore a quella dei feti maschili.

Alfieri, A., Gatti, I. e Alfieri, A.C. (1987). Crescita di peso e altezza nei gemelli e nei bambini nati nell’ultimo decennio. Acta Genet. Med. Gemellol. 36: 209-211.

Belitzki, R., Fescina, R.E. e Ucieda, F. (1978). Definizioni e terminologie applicabili al periodo perinatale. Raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità e modifiche della F.I.G.O. Pubblicazione Scientifica CLAP, No. 757: 136-147.

Bleker, O.P., Oosting, J. e Hemrika, D.J. (1988). Sulla causa del ritardo della crescita fetale nelle gestazioni multiple. Acta Genet. Med. Gemellol. 37: 41-46.

Bonnelykke, B., Sogaard, J. e Nielsen, J. (1987). Stagionalità nei tassi di nascita gemellare, Danimarca, 1936-1984. J. Epidemiol. Comm. Health 41: 338-343.

Buckler, J.M.H. e Buckler, J.B. (1987). Caratteristiche di crescita nei gemelli e nelle nascite multiple di ordine superiore. Acta Genet. Med. Gemellol. 36: 197-208.

Chandra, R.K. (1975). Malnutrizione fetale e immunocompetenza postnatale. Am. J. Dis. Bambino. 129: 450-454.

Erhardt, C.L., Joshi, G.B., Nelson, F.G., Kroll, B.H. e Weiner, L. (1964). Influenza del peso e dell’età gestazionale sulla mortalità perinatale e neonatale per gruppo etnico. Am. J. Public. Health. 54: 1841-1855.

Fitzhardinge, P.M. e Steven, E.M. (1972). Il neonato piccolo per data. II – sequele neurologiche e intellettuali. Pediatria 50: 50-57.

Gedda, L., Brenci, G. e Gatti, I. (1981). Basso peso alla nascita nei gemelli rispetto ai single: entità separate e diverse implicazioni per la crescita e la sopravvivenza del bambino. Acta Genet. Med. Gemellol. 30: 1-8.

Harper, P.A. e Wiener, G. (1965). Sequele di basso peso alla nascita. Ann. Rev. Med. 16: 405-420.

Keith, L. (1994). Mortalità e morbilità tra i gemelli: osservazioni recenti dagli Stati Uniti. Acta Genet. Med. Gemellol. 43: 25-31.

Laski, R.E., Lechtig, A., Delgado, H., Klein, R.E., Engle, P., Yarbrough, C. e Martorell, R. (1975). Peso alla nascita e performance psicomotoria nel Guatemala rurale. Am. J. Dis. Child. 129: 566-570.

Leroy, B., Lefort, F., Neveu, P., Risse, R.J., Trévise, P. e Jeny, R. (1982). Grafici di crescita intrauterina per i feti gemelli. Acta Genet. Med. Gemellol. 31: 199-206.

Luke, B. (1996). Ridurre le morti fetali nelle nascite multiple: peso alla nascita ed età gestazionale ottimali per i neonati di nascite gemellari e triple. Acta Genet. Med. Gemellol. 45: 333-348.

Luke, B., Witter, F.R., Abbey, H., Feng, T., Namnoum, A.B., Paige, D.M. e Johnson, T.R.B. (1991). Età gestazionale-specifici pesi alla nascita di gemelli contro singleton. Acta Genet. Med. Gemellol. 40: 69-76.

McKeown, T. e Record, R.G. (1952). Osservazioni sulla crescita fetale nella gravidanza multipla nell’uomo. J. Endocrinol. 5: 387-401.

Naeye, R.L., Benirschke, K., Hagstrom, J.W.C. e Marcus, C.C. (1966). Crescita intrauterina dei gemelli come stimato da dati di peso alla nascita. Pediatria 37: 409-416.

Powers, W.F. (1973). Gravidanza gemellare, complicazioni e trattamento. Obstet. Gynecol. 42: 795-808.

Watson, P. e Campbell, D.M. (1986). Parto pretermine in gravidanze gemellari a Oxford. Acta Genet. Med. Gemellol. 35: 193-199.

Williams, R.L., Creasy R.K., Cunningham, G.C., Hawes, W.E., Norris, F.D. e Tashiro, M. (1982). Crescita fetale e vitalità perinatale in California. Obstet. Gynecol. 59: 624-632.