Perdita di coscienza transitoria 1: cause e impatto di una diagnosi errata

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Autore
Andrea Meyer, RGN, è infermiera specializzata in sincope, Imperial College Syncope Diagnostic Centre, St Mary’s Campus, Londra.

Abstract
Meyer, A.(2009) Perdita transitoria di coscienza 1: cause e impatto della diagnosi errata.Nursing Times;105: 8, 16-18.

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La parte 1 di questa unità in due parti delinea le varie possibili cause della perdita transitoria di coscienza (blackout), l’importanza di una diagnosi accurata e l’impatto della diagnosi errata. Discute anche l’istituzione di cliniche specializzate per aiutare la diagnosi e la gestione.

Clicca qui per il diagramma: Effetto del blocco cardiaco sulla conduzione degli impulsi cardiaci

Obiettivi di apprendimento

1. Conoscere le possibili cause sottostanti e la prevalenza della perdita di coscienza transitoria.
2. Capire l’importanza di diagnosticare correttamente i pazienti che presentano T-LoC.

Cause dei blackout

Fino al 50% della popolazione generale sperimenterà un blackout – o “perdita transitoria di coscienza” (T-LoC) – ad un certo punto della sua vita (Fitzpatrick e Cooper, 2006; Petkar et al, 2005). Questi incidenti rappresentano circa l’1% dei ricoveri ospedalieri (Brignole et al, 2006).

Ci sono una serie di possibili cause per un T-LoC. Queste possono essere ampiamente raggruppate in cardiache, che possono essere causate da malattie cardiache strutturali o aritmie cardiache, e non cardiache (Fitzpatrick e Cooper, 2006; Petkar et al, 2005).

Le cause non cardiache coinvolgono una serie di sistemi:

• Sincope non cardiaca, per esempio:

– Sincope vasovagale – il comune svenimento (una causa riflessa);

– Ipotensione ortostatica (una causa posturale);

– Sincope da tosse (una causa riflessa situazionale);

• Condizioni neurologiche come l’epilessia;
• Fattori psicologici come l’ansia;
• Cause inspiegabili di T-LoC.

Poiché le possibili cause di T-LoC abbracciano un certo numero di specializzazioni, la diagnosi rappresenta una sfida particolare per gli operatori sanitari. Un percorso standard per il paziente dovrebbe quindi essere seguito per assicurare che la diagnosi sia rapida, efficiente e accurata, e che il disagio per i pazienti e le loro famiglie sia ridotto al minimo.

Distinguere tra sincope ed epilessia

La sincope è molto più comune dell’epilessia, che si verifica in appena lo 0,5-1% della popolazione generale (Department of Health, 2000) ma è spesso erroneamente diagnosticata come epilessia (Zaidi et al, 2000). Questo perché durante un “attacco” di sincope grave, ci può essere un collasso improvviso, contrazioni e scatti e persino incontinenza. Queste caratteristiche sono spesso associate a un attacco epilettico (Fitzpatrick, 2008).

A seconda delle cause sottostanti la sincope, una diagnosi errata o ritardata può essere fatale e può causare immensa angoscia e sconvolgere la vita dei pazienti e di chi li assiste. Questo si aggiunge all’angoscia causata dalla condizione stessa. La diagnosi errata è anche costosa, ponendo un inutile onere sul NHS (Stokes et al, 2004).

Gli infermieri che lavorano in A&E, nelle cure primarie e nelle unità specialistiche di cardiologia ed epilessia possono aiutare nel processo diagnostico attraverso un migliore riconoscimento e distinzione delle due condizioni.

Sincope

La sincope, o “crisi anossica”, può essere definita come “un’improvvisa e breve perdita di coscienza associata a una perdita di tono posturale, dalla quale il recupero è spontaneo”, ed è causata da un’improvvisa e transitoria perdita di flusso di sangue al cervello (Kapoor, 2000).

Questo è solitamente dovuto a un calo della pressione sanguigna e/o a un cambiamento del ritmo cardiaco, causando un calo della gittata cardiaca e, in definitiva, della quantità di sangue ossigenato che raggiunge il cervello (Brignole et al, 2004; Shaffer et al, 2001).

Quando la pressione sanguigna scende, diversi sintomi di avvertimento di solito precedono la perdita di coscienza, come testa leggera/divertimento, nausea, sensazione di caldo e sudore, visione sbiadita e ronzio nelle orecchie. Tuttavia, se il cuore smette di pompare completamente per un paio di secondi (bradicardia), il flusso sanguigno si ferma più bruscamente e spesso c’è poco, se non nessun, avvertimento prima della perdita di coscienza (Syncope Trust And Reflex anoxic Seizures, 2007a). Occasionalmente, possono svilupparsi movimenti a scatti degli arti. Ci può essere incontinenza urinaria (Fitzpatrick, 2008) e, raramente, mordere l’interno della bocca o il lato della lingua.

La sincope vasovagale (nota anche come “svenimento comune”) è un meccanismo riflesso attivato in risposta a un fattore scatenante come la vista di sangue o lo stare fermi per un lungo periodo (Brignole et al, 2004). Non comporta di per sé alcun rischio a lungo termine per la salute, ma potrebbe portare a situazioni ad alto rischio, per esempio svenire mentre si guida (Shaffer, 2001).

Un tipo più grave di sincope può verificarsi nei bambini, anche se è raro – crisi anossica riflessa o sincope asistolica riflessa (RAS), chiamata anche sincope vasovagale infantile (Brignole et al, 2004) – che è innescata da stimoli inaspettati come il dolore o lo spavento. Durante un attacco, il cuore e la respirazione si fermano, gli occhi si arrotolano nella testa, la pelle può diventare pallida/grigia, a volte blu sotto gli occhi e intorno alla bocca. Il corpo si irrigidisce e le braccia e le gambe possono sussultare. Dopo un attacco, che in genere dura circa 30 secondi, i pazienti possono rimanere incoscienti per oltre un’ora. Quando si riprendono possono essere emotivi e dormire per diverse ore (STARS, 2007b).

Altre cause sottostanti alla sincope possono essere più serie, come la presenza di una malattia cardiaca strutturale o alcuni tipi di aritmia grave che possono portare a morte cardiaca improvvisa (Kapoor, 2000). Esempi di queste sono la tachicardia ventricolare o il blocco atrioventricolare completo (Fig 1), che è anche conosciuto come blocco cardiaco completo (Kapoor, 2000). Queste condizioni richiedono un trattamento immediato, quindi una diagnosi tempestiva è fondamentale. Per i diversi tipi di sincope e la loro prevalenza, vedi Box 1.

Box1. Tipi e prevalenza della sincope

Sincope riflessa, o “neuralmente mediata”, per esempio sincope vasovagale (66%)- una condizione benigna causata da un riflesso intrinseco in risposta a trigger esterni

Cause cardiache (16%)- aritmia, tachicardia o bradicardia, o disturbi cardiaci ostruttivi come la stenosi aortica

Ipotensione ortostatica (10%)- può essere dovuta a farmaci o a malattie del sistema nervoso autonomo, come il morbo di Parkinson e il diabete mellito

Altre presentazioni rare (6%)In questo studio, la sincope è rimasta inspiegata nel 2% dei pazienti seguiti

Fonte: Brignole et al (2006)

Epilessia

Le crisi epilettiche si verificano come risultato di un improvviso scoppio di attività elettrica in eccesso nel cervello. La loro frequenza varia da più crisi al giorno a una ogni pochi anni e possono colpire persone di tutte le età.

Ci sono molti tipi diversi di crisi a seconda della parte del cervello colpita, compresi brevi “momenti di assenza” (una perdita temporanea di consapevolezza o un cambiamento nel comportamento e nelle emozioni), perdita parziale o totale di coscienza e convulsioni. Possono anche verificarsi rigidità del corpo, mordersi la lingua, perdita di continenza urinaria e/o fecale, confusione prolungata e lento recupero dopo l’evento (Epilepsy Action, 2008).

Anche se non sempre evidente, ci sono molti fattori scatenanti per le crisi di epilessia, tra cui: una condizione cerebrale sottostante; mancanza di ossigeno; basso livello di zucchero nel sangue; alcuni farmaci; veleni; eccesso di alcol; e luci tremolanti (Epilepsy Action, 2008).

T-LoC è più probabile che si verifichi durante una “crisi generalizzata”, dove l’attività elettrica anormale colpisce tutto o la maggior parte del cervello (Epilepsy Action, 2008).

Impatto della diagnosi errata

La somiglianza tra un “attacco” di sincope e un “attacco” di epilessia fornisce una sfida diagnostica anche per gli specialisti se si cerca di distinguere un caso di sincope da uno di epilessia usando solo gli indizi visivi.

La ricerca inglese mostra che circa 150.000 persone – circa il 30% degli adulti e il 39% dei bambini – con diagnosi di epilessia non hanno effettivamente la condizione (Uldall et al, 2006). Molte di queste persone saranno inutilmente trattate con farmaci anticonvulsivanti, a volte per decenni. Questo è associato a effetti collaterali che possono avere un impatto negativo sulla qualità della vita, per esempio influenzando la capacità di lavorare (Fitzpatrick, 2008; Zaidi et al, 2000).

I test diagnostici inutili – e spesso costosi – come la risonanza magnetica o la TAC del cervello possono essere stressanti per i pazienti e sprecare risorse del servizio sanitario nazionale.

La mancata diagnosi ha anche un costo economico. L’All-Party Parliamentary Group on Epilepsy (2007) ha riportato che il costo annuale dell’errata diagnosi di epilessia in Inghilterra è stimato intorno ai 189 milioni di sterline all’anno. Questo tiene conto dei costi di trattamento non necessari, i costi economici del lavoro perso e il pagamento del sussidio di invalidità, che ammonta a 55 milioni di sterline all’anno.

Ci sono circa 100.000 morti cardiache improvvise ogni anno nel Regno Unito. La maggior parte di quelle che si verificano in persone sotto i 30 anni di età sono dovute a cardiomiopatie o aritmie ereditarie (DH, 2005). Il National Service Framework for Coronary Heart Disease raccomanda che vengano prese misure per migliorare lo screening dei pazienti che possono essere a rischio di soffrire di aritmia, per garantire che i potenziali problemi vengano individuati e che possano essere prese misure per ridurre il loro rischio (DH, 2005).

La necessità di servizi specialistici

Quando c’è un dubbio sulla causa di un blackout inspiegabile, una soluzione è il rinvio alle cliniche specialistiche T-LoC, che forniscono un rapido accesso all’intera gamma di procedure diagnostiche neurologiche e cardiologiche. Queste cliniche sono talvolta denominate cliniche T-LoC ad accesso rapido o centri di valutazione e trattamento rapido e sono gestite da team multidisciplinari, guidati congiuntamente da un cardiologo e un neurologo. Questo tipo di servizio è l’ambiente ottimale in cui effettuare la corretta valutazione e garantire una gestione specialistica appropriata per i singoli pazienti (Fitzpatrick, 2008).

Gli infermieri possono svolgere un ruolo importante nel rinvio alle cliniche T-LoC:

• A&E gli infermieri possono contribuire a garantire che i pazienti ricoverati a causa di un T-LoC inspiegabile o di una caduta siano rinviati a una clinica T-LoC;
• Gli infermieri specializzati che lavorano in una clinica T-LoC possono aiutare a effettuare le valutazioni dei pazienti, utilizzando il questionario di valutazione della clinica, e discutere i casi con il cardiologo e il neurologo.

Il NSF sulla malattia coronarica (DH, 2005) ha incoraggiato la creazione di cliniche T-LoC ad accesso rapido ma, quando è stato pubblicato nel 2005, non sono stati resi disponibili ulteriori finanziamenti. Il quadro si riferisce allo “sviluppo di cliniche multidisciplinari di aritmia e/o T-LoC ad accesso rapido” come parte della sua raccomandazione per il miglioramento dei servizi.

Oltre a fornire una preziosa valutazione clinica a ingresso singolo e a spostare il giudizio su un team multidisciplinare specializzato, tali cliniche forniscono il potenziale per aumentare il numero di infermieri specializzati in T-LoC, migliorando in ultima analisi i servizi ai pazienti.

Il costo per il NHS di istituire un servizio di clinica T-LoC è relativamente basso, poiché molti membri del team saranno impegnati in attività parallele. Offre un mezzo efficace in termini di costi per fornire interventi diagnostici e terapeutici mirati. Il tilt test (un metodo di simulazione/duplicazione della sincope non cardiaca) può costare fino all’equivalente di 3.000 sterline per diagnosi (Krahn et al, 2003), e i loop recorder impiantabili (ILR) (dispositivi che possono registrare i dati del ritmo cardiaco ECG in corso) circa 2.000 sterline, compresi l’impianto e il follow-up (Fitzpatrick e Cooper, 2006).

La diagnosi rapida e accurata previene le spese inappropriate del SSN per i viaggi in ambulanza, le visite in A&E e le cure ospedaliere, comprese le scansioni cerebrali e gli elettroencefalogrammi non necessari. Nella maggior parte dei casi, questi costerebbero molto di più di una clinica T-LoC dedicata (Brignole et al, 2004). Quindi, una volta stabilite, non c’è dubbio che tali cliniche risulterebbero in un sostanziale risparmio di costi per il NHS.

In teoria, una clinica T-LoC dovrebbe esistere in ogni ospedale generale distrettuale e centro terziario. È importante che queste cliniche siano chiamate T-LoC o cliniche per il blackout, in contrapposizione alle cliniche per la sincope, per garantire che non si dia per scontato che i pazienti abbiano una sincope prima che sia stata effettuata una valutazione completa.

La parte 2 di questa unità esplora la valutazione e il trattamento della perdita transitoria di coscienza.