Perché ci prude?

Caro dottor Lerner,
Ho avuto un prurito insopportabile su tutto il corpo, ho visto decine di dermatologi, ma il prurito non migliora mai. Applico creme e prendo un sacco di farmaci, che secondo i medici possono contribuire al prurito che sento. Non posso dirvi quanto sia orribile. Penso che queste creme aiutino a trattare i sintomi, ma non la malattia o l’allergia stessa. Penso che mi stia uccidendo quando è davvero brutto. Per favore, per favore aiutatemi. Per favore, non lo sopporto più.

La lettera di cui sopra è tipica delle richieste che ricevo dai miei pazienti con eczema. Condividono questo filo conduttore: curare il mio prurito. Mentre l’istamina sulla pelle scatena la sensazione di un puro prurito, il prurito causato dalla dermatite atopica spesso va oltre il prurito, per includere una componente pungente, bruciante e talvolta dolorosa. Eppure, nonostante sia un sintomo universalmente sperimentato, nessuno sa perché abbiamo il prurito o cosa ne ricaviamo.

Ci sono alcune possibili considerazioni. La maggior parte dei farmaci per l’eczema mirano al sistema immunitario, ma il prurito è qualcosa che potrebbe essere affrontato mirando al sistema nervoso – perché se i nervi fossero bloccati, allora i pazienti non sentirebbero il prurito. E questo solleva la domanda: se si bloccano i nervi, l’eruzione andrà via?

C’è un po’ di infiammazione che è sempre presente anche nella pelle che non è coinvolta nel prurito. Quindi forse i nervi sono un po’ accesi, e forse anche il sistema immunitario è acceso. E la realtà è che tutte queste cose parlano tra loro in una complicata rete di sistemi.

La mia storia

Essere nato come figlio di due dermatologi non mi ha risparmiato la dermatite atopica. Conosco in prima persona il prurito.

Da adulto nel mondo accademico, il mio lavoro richiedeva che fossi sempre al telefono, e ho sviluppato quella che ho chiamato “fonodermatite” – eczema ricorrente sul lato sinistro dell’orecchio e del viso. Ora, la cosa più logica sarebbe dire a un paziente di tenere il telefono sull’altro orecchio mentre parla, ma gli esseri umani sono creature abitudinarie e io ero abituato a tenere il telefono in un certo modo. Questi sono problemi reali. Sento il tuo prurito.

Nel mio lavoro, volevo fare di più che tenere le mani dei pazienti mentre attraversano il loro viaggio con l’eczema; volevo contribuire allo sviluppo di nuove cose, come i modi per alleviare il prurito.

Il prurito sta per essere curato! Questa non è una speranza per il futuro; gli sviluppi stanno avvenendo proprio ora.

Trattamenti meno noti per il prurito dell’eczema

Molte persone hanno provato creme o steroidi per alleviare il prurito, ma si possono usare anche trattamenti meno noti che influenzano il sistema nervoso, chiamati neuromodulatori. Questi trattamenti non dovrebbero necessariamente essere usati nei bambini, ma possono essere usati dagli adulti.

Un tipo di neuromodulatori sono gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), che la gente tende a pensare come antidepressivi – e possono esserlo – ma possono anche essere molto utili per affrontare alcuni casi di prurito.

Altri neuromodulatori includono gli inibitori della ricaptazione della serotonina-norepinefrina (SNRI), gabapentin, pregabalin, e i farmaci aprepitant, amantadina e memantina.

Mentre questi composti e quelli correlati non sono adatti per molti casi di dermatite atopica, possono essere utili per alcuni. Se vuoi perseguire queste opzioni, ma stai lavorando con un medico che non è esperto di trattamenti neuromodulatori, segui un altro medico che può essere in grado di considerare se sei un candidato per questo tipo di trattamento.

Una penuria di trattamenti per il prurito

L’elenco completo dei farmaci approvati per trattare il prurito è breve, comprendendo steroidi topici, antistaminici e oclacitinib. Ma gli antistaminici spesso non funzionano perché le istamine non sono coinvolte nella maggior parte dei pruriti, e l’oclacitinib è in realtà un trattamento per i cani, quindi la breve lista diventa ancora più sbiadita.

La buona notizia è che anche se c’è una penuria di farmaci per trattare il prurito oggi, la comunità medica – comprese le aziende farmaceutiche, il NIH, e la comunità accademica – sta lavorando per fornire nuove opzioni di trattamento.

Trattamenti emergenti

Alcuni trattamenti promettenti non sono ancora approvati per trattare il prurito. I neuromodulatori precedentemente menzionati sono tra questi. Stiamo scoprendo che la cannabis può essere un altro.

La dottoressa Sarina Elmariah, neuroscienziata e dermatologa con cui lavoro, ha avuto un paziente che ha riferito che fumare marijuana ha aiutato ad alleviare il prurito causato dalla sua dermatite atopica. Un altro paziente che aveva un problema estremamente difficile da trattare e che non rispondeva a nulla, compresi i neuromodulatori che ho menzionato, ha visto un cambiamento benefico dopo aver usato la cannabis medica in uno stato in cui è legale.

Un paziente del Massachusetts General Hospital con un orribile prurito si faceva curare il problema in ospedale, poi tornava a casa solo per farlo aggravare di nuovo. Lavare, risciacquare, ripetere. Ma dopo la morte di un membro della famiglia, lo schema è cessato, il che può indicare che il modo in cui gestiamo le relazioni interpersonali contribuisce al fattore prurito.

Come funziona il prurito?

Anche se non sappiamo molto su come trattare il prurito, sappiamo qualcosa su come funziona il prurito.

Le cellule della pelle rilasciano istamina – una piccola molecola che interagisce con un recettore dell’istamina che è presente sul nervo nella pelle. Questa interazione invia un segnale al midollo spinale e al cervello. Il cervello allora dice: “Hai prurito, vai avanti e grattati”. E naturalmente, la risposta logica è semplicemente resistere a questo messaggio non grattandosi, ma poiché è quasi impossibile non grattarsi, cerchiamo di dire ai pazienti di provare a grattarsi di meno o di stringere un pezzo di gomma come un modo per ottenere quel rilascio.

Per saperne di più su come funziona il prurito al di fuori dell’istamina, ci siamo rivolti a una sostanza antica: la polvere pruriginosa. Poiché provoca davvero il prurito, ma non funziona attraverso l’istamina, abbiamo riaperto un’inchiesta chiusa da tempo sul fattore della polvere pruriginosa che crea una sensazione di prurito e di bruciore sulla pelle.

La polvere pruriginosa deriva in realtà da una pianta tropicale di fagioli che cresce in tutto il mondo. La pianta produce baccelli ricoperti di piccoli peli. Abbiamo rimosso i peli dai baccelli in laboratorio e abbiamo estratto quello che speravamo fosse il principio attivo della polvere pruriginosa.

Perché mi piace essere la mia cavia, li ho testati su me stesso mettendo i peli in solventi di diverso tipo, tra cui acqua e alcol.

Abbiamo lavorato per isolare il componente attivo, una proteina, identificare i suoi aminoacidi e clonare il suo gene per poterlo riprodurre. Dopo aver trovato il componente attivo, abbiamo potuto vedere che era simile a un gene che si trova anche nelle persone, dove provoca anche il prurito.

Un paio di aziende stanno lavorando su trattamenti relativi a questo. Un’idea comporta il blocco di questa attività, che potrebbe servire come modo per trattare il prurito.

Arrestare il prurito dell’eczema bloccando le citochine

Utilizzando i cortisonici, o steroidi, possiamo bloccare le cellule immunitarie e l’infiammazione, ma i cortisonici hanno dei lati negativi, come tutti sappiamo.

Un altro farmaco è il tacrolimus. Può bloccare l’infiammazione senza gli effetti collaterali degli steroidi, e può essere utile per trattare il prurito.

La principale cellula della pelle è un cheratinocita che invia e riceve segnali da e per le fibre nervose nella pelle. E c’è una particolare fibra nervosa chiamata fibra C che va in un’area al di fuori del midollo spinale, poi nel midollo spinale dove si collega con altri nervi che viaggiano su per il midollo spinale fino al cervello dove si produce il ciclo prurito-graffio.

Così stiamo cominciando a esplorare se possiamo bloccare la giusta citochina senza creare problemi che si verificherebbero quando altre cose vengono chiuse. La domanda è: ci sono alcune citochine che possono essere meglio bloccate di altre?

Dupilumab è certamente un buon punto di partenza. Colpisce l’interleuchina 4. Genentech ha un farmaco che blocca un anticorpo chiamato IgE, che è coinvolto nelle allergie e nell’orticaria.

L’interleuchina 17 è davvero importante nella psoriasi, l’interleuchina 31 è importante nel prurito. Forse bloccare l’interleuchina 31 aiuterà a trattare il prurito.

Un’altra citochina è la TSLP, la linfopoietina timica stromale, che è fatta dalle cellule T, ma interagisce con i recettori sui nervi. Altri recettori per le citochine di cui sentirete parlare di più in futuro sono i TRP, o canali di potenziale recettore transitorio. Un enorme progresso è stato riportato molto recentemente in riviste di alto profilo per quanto riguarda TRP A1 e TRPV3. Questi TRP sono presenti sui cheratinociti e sulle fibre nervose. Lo stafilococco è noto per interagire con uno di questi canali TRP per causare direttamente il dolore e possibilmente causare un certo grado di prurito.

I canali del sodio collegati alla tensione sono sui nervi, e quando vengono attivati, questo cosiddetto “potenziale d’azione” è coinvolto nella trasmissione dei segnali nervosi.

Se potessimo bloccare la fibra nervosa e il potenziale d’azione, la sensazione di prurito sarebbe bloccata. Penso che molte eruzioni cutanee andrebbero via se il paziente non sentisse il prurito. Bloccare i nervi potrebbe permetterci di sfuggire al ciclo prurito-prurito.

Il peptide natriuretico cerebrale o BNP e il peptide di rilascio della gastrina o GRP sono altre due cose che attivano il prurito, quindi potrebbe essere possibile che il blocco di questi sarebbe utile.

Un’altra cosa da considerare è l’equilibrio naturale nel modo in cui funziona il nostro corpo. Quando manipoliamo una cosa, si verifica un controbilanciamento.

Si scopre che il nostro corpo è effettivamente fornito di molecole endogene, come la dinorfina, che attenuano il prurito. Questo porta alla domanda: piuttosto che bloccare i nervi o le citochine, possiamo approfittare delle cose che sono già dentro di noi per attenuare il prurito?

Anche se il prurito è complicato, i meccanismi del prurito vengono chiariti e i ricercatori stanno cercando di scoprire se i farmaci che bloccano i nervi funzionerebbero per cessare il prurito. Nuovi farmaci sono in arrivo.

Pretrattare gli sfoghi con la lidocaina

Di recente, abbiamo iniziato a iniettare nei topi una versione dell’anestetico lidocaina, e allo stesso tempo dare loro la dermatite atopica.

Stiamo scoprendo con questi studi in laboratorio che possiamo pretrattare l’eczema pruriginoso di alcuni pazienti con lidocaina topica, e prevenire lo sviluppo del prurito. Stiamo imparando che in presenza di lidocaina non solo i topi si grattano meno, ma non hanno un’eruzione cutanea. Quindi, per alcuni pazienti che possono sentire una fiammata in arrivo, potremmo essere in grado di intervenire.

Tutto sommato, penso che il futuro sia luminoso per quanto riguarda il chiarimento dei meccanismi del prurito e lo sviluppo di nuovi modi per bloccare questi meccanismi, così i pazienti, come il signore la cui lettera ho condiviso all’inizio di questo articolo, possono trovare il sollievo che cercano così disperatamente.

Ethan Lerner, MD, Ph.D., è professore associato di dermatologia alla Harvard Medical School e studia i meccanismi del prurito al Massachusetts General Hospital.