A single in-lab assessment of caloric consumption, loss, e ritenzione durante gli episodi di abbuffate e spurgo in individui con bulimia nervosa (BN) è spesso citata come prova che lo spurgo tramite vomito autoindotto è una strategia inefficace per lo smaltimento delle calorie e il controllo del peso (Kaye, Weltzin, Hsu, McConaha, & Bolton, 1993). Questi risultati sono stati ampiamente interpretati nel senso che, in media, la purga libera il corpo solo di circa la metà delle calorie consumate, indipendentemente dalla quantità totale.
Tuttavia, un esame più attento dello studio NON supporta l’idea che la purga sia un comportamento compensatorio inefficace. In effetti, le scoperte di Kaye et al. (1993) sembrano essere state fraintese e sovrageneralizzate nei decenni successivi. Questo ha importanti implicazioni per l’alleanza terapeutica nella pratica clinica così come per la comprensione della natura dei sintomi, dei processi metabolici e delle alterazioni fisiologiche nelle EDs.
LO STUDIO
Lo studio includeva 17 individui, tutti con diagnosi di BN e di “peso normale” (cioè, >85% del peso corporeo medio per la loro età e altezza). Tre pazienti erano ricoverati, due erano pazienti ambulatoriali (OP), e dodici stavano per iniziare OP.
Dopo un digiuno notturno, i partecipanti sono stati istruiti a scegliere oggetti da un distributore automatico e “abbuffarsi in laboratorio come si abbufferebbero a casa”. Non c’erano restrizioni sul tempo o sulla quantità di calorie che potevano mangiare. Gli è stato dato un secchio di plastica in cui potevano vomitare. Gli autori hanno usato la “proximate analysis” per misurare la quantità di calorie nel vomito.
I RISULTATI
La figura sottostante mostra la relazione tra le calorie consumate durante un’abbuffata e le calorie vomitate in 17 soggetti. Come si può vedere, 12 dei 17 soggetti hanno consumato 2.110 o meno calorie durante l’abbuffata (questo è il numero citato da Kaye et al.). Solo 5 dei 17 soggetti hanno avuto abbuffate di oltre 2.600 calorie.
Questa figura mostra il rapporto tra le calorie consumate durante un’abbuffata e le calorie trattenute dopo il vomito autoindotto.
MISINTERPRETAZIONE
Se una perdita del 50% di calorie è considerata efficace o non efficace, dipende dagli obiettivi individuali e dalla definizione di “efficace”, Kaye et al. (1993) non concludono che i loro risultati dimostrano che la purga elimina la metà delle calorie in una data abbuffata. Piuttosto, il “50%” deriva probabilmente dal fatto che il numero medio di calorie trattenute dopo la purga (circa 1.200) erano circa la metà delle calorie dell’abbuffata media (circa 2.200 calorie) tra i partecipanti allo studio.
Gli autori si riferiscono al numero trattenuto come un “tetto” e non come rappresentante una proporzione dell’abbuffata totale come le “1.200 calorie” sembra essere stato frainteso.
Anche senza prendere in considerazione notevoli differenze individuali nella fisiologia (es, la velocità con cui si svuota lo stomaco) e la motivazione, l’abilità e le tecniche di epurazione), il tasso di ritenzione del 50% può essere vero solo per coloro le cui abbuffate sono paragonabili alla quantità media di abbuffate del gruppo in studio. In effetti, gli autori menzionano che una relazione lineare tra le calorie consumate e spurgate si è mantenuta solo per coloro le cui abbuffate contenevano meno di 2.110 calorie (media (M) = 1.549, deviazione standard (SD) = 505). Non hanno trovato una relazione lineare tra assunzione e calorie trattenute per le abbuffate che contenevano più di 2.626 calorie (M = 3.530, SD = 438). Importante, solo cinque partecipanti hanno avuto abbuffate che erano più di 2.626 calorie.
Dal loro abstract:
In 17 pazienti bulimici di peso normale, sembrava esserci un tetto al numero di calorie trattenute dopo il vomito. Cioè, se i pazienti bulimici avevano piccole (media = 1.549 kcal, SD = 505) o grandi (media = 3.530 kcal, SD = 438) abbuffate, hanno trattenuto quantità simili di kilocalorie (media = 1.128, SD = 497, contro media = 1.209, SD = 574, rispettivamente) dopo il vomito.
Contrariamente all’affermazione che la purga è inefficace, Kaye et al. infatti traggono la conclusione esattamente opposta dai loro risultati, riportando nella loro discussione che:
I pazienti bulimici trattengono quantità simili di calorie quando consumano più di 2.600 kcal e quando consumano meno di 2.100 kcal. Così, sembra che il vomito sia un mezzo abbastanza efficiente per liberare il corpo dall’apporto calorico, in particolare per le grandi abbuffate. (p. 971)
OVERGENERALIZZAZIONE
“Lo spurgo elimina solo il 50% delle calorie, non ne vale la pena.”
In primo luogo, la statistica del 50% è spesso offerta durante la psicoeducazione e la terapia nutrizionale con la speranza che questa conoscenza disincentivi gli individui ad abbuffarsi e spurgare. Mentre molti citano questo numero nel tentativo di ridurre l’attrattiva e la convinzione dell’utilità delle purghe, ci sono poche prove, se non nessuna, al di là degli aneddoti, che questo “fatto” produca un cambiamento comportamentale.
In secondo luogo, il 50% è troppo spesso applicato transdiagnosticamente, e viene considerato valido per tutti gli individui che si abbuffano e si spurgano. Tuttavia, sia Kaye et al. (1993) che uno studio simile su pazienti brasiliani di Alvarenga, Negrão e Philippi (2003), che hanno trovato un numero simile di calorie trattenute dopo la purga (circa 1.300), hanno volutamente incluso solo partecipanti BN, il che significa che nessuno dei (soli) due studi sull’argomento ha esaminato questo processo nel sottotipo di abbuffata/spurgo dell’anoressia nervosa (AN-BP).
Nello studio di Kaye et al. (1993), la partecipazione era limitata agli individui che soddisfano i criteri DSM-III-R per BN che erano >85% del “peso corporeo medio” (ABW; ora “peso corporeo ideale” o IBW) al fine di evitare il potenziale confondimento del basso peso corporeo. C’erano solo 17 partecipanti e avevano un peso medio di 106% ABW (SD=12%), con ABW individuale che andava dall’85% al 126%. Questo sembrerebbe indicare che i loro risultati potrebbero essere specifici dei casi in cui il comportamento di abbuffata porta ad un aumento di peso o al mantenimento di un peso corporeo normale o in sovrappeso. Pertanto, questi risultati non possono essere generalizzabili agli individui per i quali abbuffarsi e spurgare risultati in perdita di peso o il mantenimento del peso basso.
Mentre gli individui con AN-BP in generale tendono ad avere un BMI marginalmente più alto di quelli con anoressia esclusivamente restrittiva (AN-R), e se è vero che l’ipermetabolismo è presente molto più spesso in AN che in BN (de Zwaan, Aslam, & Mitchell, 2002), la nozione che la purga è inefficace come comportamento compensatorio è incongruente con il fatto che gli individui con AN-BP possono essere marcatamente sottopeso (in alcuni casi in misura grave) mentre si impegnano in abbuffate oggettive seguite da purghe.
Gli individui con AN-BP si abbuffano frequentemente più volte al giorno, ogni giorno, e mentre questa presentazione di sintomi insieme a una grave perdita di peso è certamente estrema, non è eccezionale, e il tasso di crossover da AN-R del 58-62% (Eddy, Keel, Dorer, Delinsky, Franko, & Herzog, 2002; vedi anche questo post), rende il sottotipo AN-BP stesso tutt’altro che insolito tra quelli con ED.
Anche assumendo una considerevole variazione individuale nella motivazione alla purga, nella completezza e nell’efficacia, l’ipermetabolismo in AN contro l’ipometabolismo in BN non è sufficiente a spiegare perché la media del 50% sia applicabile a due gruppi con risultati fisiologici divergenti.
Le ripetute abbuffate oggettive in individui altamente sintomatici possono ammontare da 10.000 a anche 30.000 calorie o più in un solo giorno. Se vengono digerite da 5.000 a 15.000 calorie al giorno, è implausibile che questo non comporti un aumento di peso o un maggiore peso corporeo. Il transito gastrico ritardato è anche comunemente visto nell’AN, e potrebbe quindi ridurre il numero di calorie che il corpo è in grado di assorbire da un’abbuffata, così come aumentare la durata del tempo prima che avvenga la digestione di un’abbuffata.
Effetti negativi della diffusione di disinformazione
Anche i medici esperti di ricerca possono citare la statistica del 50% a tutti i loro pazienti, indipendentemente dalla diagnosi e dalla presentazione dei sintomi, pensando che, come minimo, non può far male. Tuttavia, questo potrebbe non essere un presupposto accurato.
In primo luogo, quando le informazioni fornite dai clinici sono in conflitto con l’esperienza vissuta, possono essere interpretate dal paziente come indicative del fatto che il clinico non è competente in materia di DE, non crede al racconto del paziente sui propri sintomi, cerca di ingannarlo, o pensa che il paziente sia stupido. Tutti questi fattori possono potenzialmente contribuire alla difficoltà di creare un’alleanza terapeutica, che è uno dei principali fattori che si è scoperto essere predittivo di un esito positivo della terapia. Inoltre, può fornire un motivo per gli individui riluttanti o ambivalenti di disimpegnarsi, smettere, o evitare di cercare il trattamento.
In secondo luogo, l’impiego della statistica del 50% per instillare la motivazione a ridurre la purga può essere una parte benefica della psicoeducazione, ma i clinici dovrebbero considerare il contesto della descrizione dei sintomi del paziente (tipo, gravità e frequenza) o almeno mantenere la flessibilità nella loro convinzione di questo “fatto” quando si confrontano con prove che rendono questo un fenomeno improbabile.
Infine, l’uso di questa tattica oscura il fatto che le ED sono problematiche e in conflitto con una miriade di altri valori personali, indipendentemente da ciò che accade con il peso.
CONCLUSIONE
Come un piccolo studio in laboratorio su 17 soggetti BN sia stato così ampiamente frainteso non è chiaro. Sarebbe bello se il vomito autoindotto fosse inefficace per sbarazzarsi delle calorie e che questa conoscenza da sola fosse sufficiente a prevenire o fermare questa abitudine, ma, per molte persone, non è così. Il vomito autoindotto è terribilmente dannoso per il corpo e comporta rischi significativi per la salute (Tetyana ne ha parlato nel blog qui), ma diffondere disinformazione o generalizzare troppo i risultati – soprattutto quando questi risultati contraddicono direttamente le esperienze vissute dai pazienti – non giova a nessuno.
Infatti, quando i clinici scontano o non credono alle esperienze vissute dei loro pazienti, potrebbero non solo danneggiare l’alleanza terapeutica, ma, cosa più preoccupante, valutare in modo inadeguato la gravità delle malattie dei loro pazienti e minimizzare i potenziali rischi medici.
E prima di essere accusati di promuovere il vomito autoindotto, un’affermazione egregia in sé, per favore ricordate: Non stiamo dicendo nulla che Walter Kaye e colleghi non abbiano già detto nel 1993.
Nota: Questo post è stato scritto congiuntamente da Saren e Tetyana.
Questo può essere particolarmente vero per coloro per i quali la purga è un comportamento cronico che si è radicato attraverso la malnutrizione, il basso peso corporeo, e/o la ripetizione o quando la purga (con o senza una precedente abbuffata) serve una funzione ansiolitica, rinforzando negativamente questo come una strategia di regolazione delle emozioni in risposta a fattori di stress, piuttosto che o nonostante l’obiettivo primario di perdita di peso.