NUCYNTA: UNA FONTE DI SOLLIEVO NEL CONTESTO ACUTO1

• Completare un programma di educazione conforme ai REMS offerto da un fornitore accreditato di educazione continua (CE) o un altro programma di educazione che includa tutti gli elementi del FDA Education Blueprint for Health Care Providers Involved in the Management or Support of Patients with Pain

• Discutere l’uso sicuro, i gravi rischi e la corretta conservazione e smaltimento degli analgesici oppioidi con i pazienti e/o i loro assistenti ogni volta che questi farmaci vengono prescritti. La Patient Counseling Guide (PCG) può essere ottenuta a questo link: www.fda.gov/OpioidAnalgesicREMSPCG

• Sottolineare ai pazienti e a chi si prende cura di loro l’importanza di leggere la Medication Guide che riceveranno dal loro farmacista ogni volta che viene loro dispensato un analgesico oppioide

• Considerare l’utilizzo di altri strumenti per migliorare il paziente, sicurezza della famiglia e della comunità, come gli accordi tra paziente e prescrittore che rafforzano le responsabilità del paziente e del prescrittore

Per ottenere ulteriori informazioni sui REMS degli analgesici oppioidi e per un elenco di REMS accreditati CME/CE, chiamare 1-800-503-0784, o accedere a www.opioidanalgesicrems.com. Il Blueprint della FDA può essere trovato su www.fda.gov/OpioidAnalgesicREMSBlueprint.

Depressione respiratoria pericolosa per la vita
La depressione respiratoria grave, pericolosa per la vita o fatale è stata riportata con l’uso di oppioidi, anche quando usati come raccomandato. La depressione respiratoria, se non immediatamente riconosciuta e trattata, può portare ad arresto respiratorio e morte. La gestione della depressione respiratoria può includere stretta osservazione, misure di supporto e uso di antagonisti degli oppioidi, a seconda dello stato clinico del paziente. La ritenzione di anidride carbonica (CO2) dalla depressione respiratoria indotta dagli oppioidi può esacerbare gli effetti sedativi degli oppioidi.

Mentre la depressione respiratoria grave, pericolosa per la vita o fatale può verificarsi in qualsiasi momento durante l’uso di NUCYNTA compresse, il rischio è maggiore durante l’inizio della terapia o dopo un aumento del dosaggio. Monitorare attentamente i pazienti per la depressione respiratoria, specialmente nelle prime 24-72 ore dall’inizio della terapia e dopo l’aumento del dosaggio di NUCYNTA compresse.

Per ridurre il rischio di depressione respiratoria, sono essenziali un dosaggio e una titolazione adeguati di NUCYNTA compresse. Sovrastimare il dosaggio di NUCYNTA compresse quando si convertono i pazienti da un altro prodotto oppioide può provocare un’overdose fatale con la prima dose.

L’ingestione accidentale anche di una sola dose di NUCYNTA compresse, soprattutto da parte dei bambini, può provocare depressione respiratoria e morte per overdose di tapentadolo.

Educare i pazienti e chi si prende cura di loro su come riconoscere la depressione respiratoria e sottolineare l’importanza di chiamare il 911 o di ottenere subito l’aiuto medico di emergenza in caso di overdose nota o sospetta.

Gli oppioidi possono causare disturbi respiratori legati al sonno, tra cui apnea centrale del sonno (CSA) e ipossiemia legata al sonno. L’uso di oppioidi aumenta il rischio di CSA in modo dose-dipendente. Nei pazienti che presentano CSA, prendere in considerazione di diminuire il dosaggio degli oppioidi utilizzando le migliori pratiche per il tapering degli oppioidi.

Accesso del paziente al naloxone per il trattamento di emergenza di overdose da oppioidi:
Discutere la disponibilità di naloxone per il trattamento di emergenza di overdose da oppioidi con il paziente e il caregiver e valutare la potenziale necessità di accesso al naloxone, sia all’inizio che al rinnovo del trattamento con NUCYNTA compresse. Informare i pazienti e il caregiver sui vari modi per ottenere il naloxone, come consentito dai requisiti o dalle linee guida per l’erogazione e la prescrizione del naloxone nei singoli stati (ad esempio, tramite prescrizione, direttamente da un farmacista, o come parte di un programma basato sulla comunità). Educare i pazienti e chi si prende cura di loro su come riconoscere la depressione respiratoria e sottolineare l’importanza di chiamare il 911 o di ottenere aiuto medico di emergenza, anche se viene somministrato il naloxone.

Considerare la prescrizione del naloxone, sulla base dei fattori di rischio del paziente per l’overdose, come l’uso concomitante di depressivi del SNC, una storia di disturbo da uso di oppioidi, o precedenti overdose di oppioidi. La presenza di fattori di rischio per l’overdose non dovrebbe impedire la corretta gestione del dolore in un dato paziente. Considerare anche la prescrizione di naloxone se il paziente ha membri della famiglia (compresi i bambini) o altri contatti stretti a rischio di ingestione accidentale o overdose. Se viene prescritto il naloxone, educare i pazienti e chi si prende cura di loro su come trattare con il naloxone.

Sindrome da astinenza da oppioidi neonatale
L’uso prolungato delle compresse di NUCYNTA durante la gravidanza può provocare astinenza nel neonato. La sindrome da astinenza da oppioidi neonatale, a differenza della sindrome da astinenza da oppioidi negli adulti, può essere pericolosa per la vita se non riconosciuta e trattata, e richiede una gestione secondo i protocolli sviluppati dagli esperti di neonatologia. Osservare i neonati per i segni della sindrome da astinenza da oppioidi neonatale e gestire di conseguenza. Avvisare le donne in gravidanza che usano oppioidi per un periodo prolungato del rischio di sindrome da astinenza da oppioidi neonatale e assicurarsi che sia disponibile un trattamento appropriato.

Rischi derivanti dall’uso concomitante con benzodiazepine o altri depressori del SNC
Sedazione, depressione respiratoria, coma, e morte possono risultare dall’uso concomitante di NUCYNTA compresse con benzodiazepine o altri depressori del SNC (es. sedativi/ipnotici non-benzodiazepinici, ansiolitici, tranquillanti, rilassanti muscolari, anestetici generali, antipsicotici, altri oppioidi, alcol). A causa di questi rischi, riservare la prescrizione concomitante di questi farmaci per l’uso in pazienti per i quali le opzioni di trattamento alternative sono inadeguate.

Studi osservazionali hanno dimostrato che l’uso concomitante di analgesici oppioidi e benzodiazepine aumenta il rischio di mortalità legata alla droga rispetto all’uso dei soli analgesici oppioidi. A causa delle proprietà farmacologiche simili, è ragionevole aspettarsi un rischio simile con l’uso concomitante di altri farmaci depressivi del SNC con analgesici oppioidi.

Se si decide di prescrivere una benzodiazepina o un altro depressore del SNC in concomitanza con un analgesico oppioide, prescrivere i dosaggi efficaci più bassi e la durata minima di uso concomitante. Nei pazienti che già ricevono un analgesico oppioide, prescrivere una dose iniziale più bassa della benzodiazepina o altro depressore del SNC rispetto a quella indicata in assenza di un oppioide, e titolare in base alla risposta clinica. Se un analgesico oppioide viene iniziato in un paziente che sta già assumendo una benzodiazepina o un altro depressore del SNC, prescrivere una dose iniziale più bassa dell’analgesico oppioide e titolare in base alla risposta clinica. Seguire attentamente i pazienti per segni e sintomi di depressione respiratoria e sedazione. Se l’uso concomitante è giustificato, prendere in considerazione la prescrizione di naloxone per il trattamento di emergenza di overdose da oppioidi.

Avvisare sia i pazienti che i caregiver sui rischi di depressione respiratoria e sedazione quando le compresse di NUCYNTA sono usate con benzodiazepine o altri depressori del SNC (inclusi alcol e droghe illecite). Avvisare i pazienti di non guidare o utilizzare macchinari pesanti fino a quando gli effetti dell’uso concomitante della benzodiazepina o di un altro depressore del SNC sono stati determinati. Controllare i pazienti per il rischio di disordini da uso di sostanze, incluso l’abuso e l’abuso di oppioidi, e avvertirli del rischio di overdose e morte associato all’uso di ulteriori depressori del SNC, inclusi alcol e droghe illecite.

Depressione respiratoria pericolosa per la vita in pazienti con malattia polmonare cronica o in pazienti anziani, cachettici o debilitati
L’uso di NUCYNTA compresse in pazienti con asma bronchiale acuta o grave in un ambiente non monitorato o in assenza di attrezzature rianimatorie è controindicato.

Pazienti con malattia polmonare cronica: I pazienti trattati con NUCYNTA compresse con significativa malattia polmonare cronica ostruttiva o cor pulmonale, e quelli con una riserva respiratoria sostanzialmente diminuita, ipossia, ipercapnia, o preesistente depressione respiratoria sono ad aumentato rischio di diminuzione dell’impulso respiratorio compresa l’apnea, anche ai dosaggi raccomandati di NUCYNTA compresse.

Pazienti anziani, cachettici o debilitati: La depressione respiratoria pericolosa per la vita è più probabile che si verifichi in pazienti anziani, cachettici o debilitati perché possono avere una farmacocinetica alterata o una clearance alterata rispetto ai pazienti più giovani e sani.

Monitorare attentamente tali pazienti, in particolare quando si inizia e si titola NUCYNTA compresse e quando NUCYNTA compresse viene somministrato in concomitanza con altri farmaci che deprimono la respirazione. In alternativa, considerare l’uso di analgesici non oppioidi in questi pazienti.

Sindrome da serotonina con uso concomitante di farmaci serotoninergici
Casi di sindrome da serotonina, una condizione potenzialmente pericolosa per la vita, sono stati riportati durante l’uso concomitante di tapentadolo con farmaci serotoninergici. I farmaci serotoninergici includono inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI), inibitori della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (SNRI), antidepressivi triciclici (TCA), triptani, antagonisti del recettore 5-HT3, farmaci che influenzano il sistema neurotrasmettitore serotoninergico (es. mirtazapina, trazodone, tramadolo), alcuni rilassanti muscolari (cioè, ciclobenzaprina, metaxalone), e farmaci che compromettono il metabolismo della serotonina (compresi gli inibitori MAO, sia quelli destinati al trattamento di disturbi psichiatrici e anche altri, come linezolid e blu di metilene per via endovenosa). Questo può verificarsi all’interno dell’intervallo di dosaggio raccomandato.

I sintomi della sindrome da serotonina possono includere cambiamenti dello stato mentale (es. agitazione, allucinazioni, coma), instabilità autonomica (es. tachicardia, pressione sanguigna labile, ipertermia), aberrazioni neuromuscolari (es. iperreflessia, incoordinazione) e/o sintomi gastrointestinali (es. nausea, vomito, diarrea) e possono essere mortali. L’insorgenza dei sintomi si verifica generalmente entro diverse ore a pochi giorni di uso concomitante, ma può verificarsi più tardi. Interrompere le compresse di NUCYNTA se si sospetta una sindrome da serotonina.

Insufficienza surrenale
Casi di insufficienza surrenale sono stati riportati con l’uso di oppioidi, più spesso dopo più di un mese di uso. La presentazione dell’insufficienza surrenale può includere sintomi e segni non specifici tra cui nausea, vomito, anoressia, affaticamento, debolezza, vertigini e bassa pressione sanguigna. Se si sospetta un’insufficienza surrenalica, confermare la diagnosi con test diagnostici il prima possibile. Se l’insufficienza surrenale è diagnosticata, trattare con dosi fisiologiche di sostituzione di corticosteroidi. Smettere di somministrare l’oppioide per permettere alla funzione surrenale di recuperare e continuare il trattamento con corticosteroidi fino al recupero della funzione surrenale. Altri oppioidi possono essere provati come alcuni casi hanno riportato l’uso di un oppioide diverso senza recidiva di insufficienza surrenalica. Le informazioni disponibili non identificano nessun oppioide particolare come più probabilmente associato a insufficienza surrenale.

Ipotensione grave
Le compresse di NUCYNTA possono causare ipotensione grave inclusa ipotensione ortostatica e sincope in pazienti ambulatoriali. C’è un rischio maggiore nei pazienti la cui capacità di mantenere la pressione sanguigna è già stata compromessa da un volume ematico ridotto o dalla somministrazione concomitante di alcuni farmaci depressivi del SNC (per esempio, fenotiazine o anestetici generali). Monitorare questi pazienti per segni di ipotensione dopo aver iniziato o titolato il dosaggio di NUCYNTA compresse. In pazienti con shock circolatorio, NUCYNTA compresse può causare vasodilatazione che può ridurre ulteriormente la gittata cardiaca e la pressione sanguigna. Evitare l’uso di NUCYNTA compresse in pazienti con shock circolatorio.

Rischi dell’uso in pazienti con aumento della pressione intracranica, tumori cerebrali, lesioni alla testa o perdita di coscienza
In pazienti che possono essere suscettibili agli effetti intracranici della ritenzione di CO2 (per esempio, quelli con evidenza di aumento della pressione intracranica o tumori cerebrali), le compresse di NUCYNTA possono ridurre la spinta respiratoria e la risultante ritenzione di CO2 può aumentare ulteriormente la pressione intracranica. Monitorare tali pazienti per segni di sedazione e depressione respiratoria, in particolare quando si inizia la terapia con NUCYNTA compresse.

Gli oppioidi possono anche oscurare il corso clinico in un paziente con un trauma cranico. Evitare l’uso di NUCYNTA compresse in pazienti con coscienza compromessa o coma.

Rischi dell’uso in pazienti con condizioni gastrointestinali
Le compresse NUCYNTA sono controindicate in pazienti con ostruzione gastrointestinale nota o sospetta, incluso ileo paralitico.

Il tapentadolo nelle compresse NUCYNTA può causare spasmo dello sfintere di Oddi. Gli oppioidi possono causare aumenti dell’amilasi nel siero. Monitorare i pazienti con malattie delle vie biliari, inclusa la pancreatite acuta per il peggioramento dei sintomi.

Aumento del rischio di convulsioni in pazienti con disturbi convulsivi
Il tapentadolo contenuto in NUCYNTA compresse può aumentare la frequenza delle convulsioni in pazienti con disturbi convulsivi, e può aumentare il rischio di convulsioni in altri contesti clinici associati a convulsioni. Monitorare i pazienti con una storia di disturbi convulsivi per un peggioramento del controllo delle crisi durante la terapia con NUCYNTA compresse.

Ritiro
Non interrompere bruscamente NUCYNTA compresse in un paziente fisicamente dipendente dagli oppioidi. Quando si interrompe NUCYNTA compresse in un paziente fisicamente dipendente, ridurre gradualmente il dosaggio. Una rapida riduzione del tapentadolo in un paziente fisicamente dipendente dagli oppioidi può portare a una sindrome da astinenza e al ritorno del dolore.

Inoltre, evitare l’uso di analgesici agonisti/antagonisti misti (es. pentazocina, nalbuphina e butorfanolo) o agonisti parziali (es. buprenorfina) in pazienti che stanno ricevendo un analgesico agonista oppioide completo, incluse le compresse di NUCYNTA. In questi pazienti, gli analgesici misti agonisti/antagonisti e agonisti parziali possono ridurre l’effetto analgesico e/o precipitare i sintomi di astinenza.

Rischi della guida e del funzionamento dei macchinari
Le compresse di NUCYNTA possono compromettere le capacità mentali o fisiche necessarie per svolgere attività potenzialmente pericolose come la guida di una macchina o il funzionamento dei macchinari. Avvertire i pazienti di non guidare o manovrare macchinari pericolosi a meno che non siano tolleranti agli effetti delle compresse di NUCYNTA e sappiano come reagiranno al farmaco.

Interazioni con alcool, altri oppioidi e droghe d’abuso
A causa della sua attività di agonista mu-opioide, ci si può aspettare che le compresse di NUCYNTA abbiano effetti additivi se usate insieme con alcool, altri oppioidi o droghe illecite che causano depressione del sistema nervoso centrale, depressione respiratoria, ipotensione e sedazione profonda, coma o morte. Istruire i pazienti a non consumare bevande alcoliche o usare prodotti da prescrizione o non da prescrizione contenenti alcol, altri oppioidi o droghe d’abuso durante la terapia con NUCYNTA compresse.

Rischio di tossicità in pazienti con compromissione epatica
Uno studio con NUCYNTA compresse in soggetti con compromissione epatica ha mostrato concentrazioni sieriche più alte di tapentadolo rispetto a quelle con funzione epatica normale. Evitare l’uso di NUCYNTA compresse in pazienti con grave insufficienza epatica. Ridurre la dose di NUCYNTA compresse in pazienti con insufficienza epatica moderata. Monitorare attentamente i pazienti con moderata compromissione epatica per la depressione respiratoria e del sistema nervoso centrale quando ricevono NUCYNTA compresse.

Rischio di tossicità in pazienti con compromissione renale
L’uso di NUCYNTA compresse in pazienti con grave compromissione renale non è raccomandato a causa dell’accumulo di un metabolita formato dalla glucuronizzazione del tapentadolo. La rilevanza clinica del metabolita elevato non è nota.