Nodulo polmonare solitario

Introduzione e definizione

Il nodulo polmonare solitario (SLN) è definito come una singola opacità radiologica relativamente sferica che misura fino a 3 cm ed è circondata da parenchima polmonare aerato. Inoltre, non ci deve essere nessun’altra anomalia associata, compresa l’atelettasia, l’allargamento ilare o il versamento pleurico.

Le lesioni polmonari focali che sono di dimensioni maggiori (>3 cm) sono classificate come masse polmonari. Sono considerate maligne fino a prova contraria.

I noduli di dimensioni inferiori a 8-10 mm sono classificati come noduli polmonari “piccoli” o “sub-centimetrici”. Devono essere affrontati in modo diverso perché il loro potenziale maligno è molto minimo rispetto ai noduli più grandi.

I noduli sono ulteriormente classificati come solidi o subsolidi o non solidi in base all’attenuazione della TC. Il nodulo solido è un nodulo che oscura completamente l’intero parenchima polmonare al suo interno. I noduli subsolidi sono quelli che hanno sezioni che sono solide, e i noduli non solidi sono quelli che non hanno parti solide. I noduli sub-solidi e non solidi hanno una maggiore probabilità di essere maligni rispetto ai noduli solidi.

Epidemiologia

SLN è un reperto accidentale comune nelle radiografie del torace. Le incidenze riportate in precedenza erano basate su radiografie del torace (CXR). L’incidenza sta aumentando drammaticamente con l’aumento dell’uso della tomografia computerizzata (CT) del torace, specialmente quando sono inclusi i noduli più piccoli rilevabili solo sulla TAC. Alcuni studi riportano che fino al 50% dei fumatori di 50 anni o più possono avere noduli polmonari alla TAC del torace.

Interessante, molti noduli polmonari solitari notati sulla radiografia del torace possono essere risultati falsi positivi. In uno studio che includeva noduli subcentimetrici, più della metà dei noduli trovati su CXR non sono stati confermati su scansioni CT a basso dosaggio.

In uno studio condotto tra il 2006 e il 2012 in un grande sistema sanitario integrato, c’è stato un aumento della frequenza annuale di imaging CT del torace da 1,3% a 1,9% per tutti i membri adulti. La frequenza di identificazione dei noduli è aumentata dal 24% al 31% per tutte le scansioni eseguite. Mentre il tasso annuale di TC del torace è aumentato da 15,4 a 20,7 per 1.000 anni-persona, il tasso di identificazione dei noduli è aumentato da 3,9 a 6,6 per 1.000 anni-persona. Tuttavia, il tasso di una nuova diagnosi di cancro ai polmoni è rimasto stabile. Questo studio stima che più di 1,5 milioni di americani adulti avranno un nodulo polmonare identificato ogni anno. L’identificazione più frequente dei noduli non è stata accompagnata da aumenti nella diagnosi di noduli cancerosi.

Significatività dei noduli polmonari

La possibilità che un nodulo polmonare solitario sia una forma potenzialmente curabile di carcinoma broncogeno lo rende estremamente significativo. Il tasso di sopravvivenza a cinque anni per un SLN maligno resecato può raggiungere l’80%, ma è estremamente basso per il carcinoma broncogeno inoperabile. Questo rende la diagnosi precoce estremamente importante. L’incidenza della malignità tra i SLN varia ampiamente; tuttavia, i dati degli studi suggeriscono che la maggior parte dei noduli polmonari scoperti sulla tomografia computerizzata (TC) sono benigni. Uno dei principali fattori determinanti è la dimensione della lesione.

Le cause più comuni di noduli polmonari benigni sono granulomi infettivi (come la tubercolosi, l’istoplasmosi, ecc.), granulomi aspecifici, amartomi, ecc. Molte altre cause, meno comuni, come la fibrosi e l’atelettasia sono state descritte in letteratura come cause di noduli benigni.

Le cause più comuni di noduli polmonari maligni sono l’adenocarcinoma, il carcinoma a cellule squamose e le metastasi solitarie.

Fattori che predicono la possibilità di malignità

Uno dei primi passi nella valutazione dei noduli polmonari solitari è la stima della probabilità “pretest”. Molteplici fattori clinici e radiologici aiutano i medici a prevedere la possibilità di malignità. Sono disponibili diversi modelli di previsione per stimare il rischio di malignità nei noduli polmonari. Il giudizio clinico è un modo alternativo per stimare la probabilità pre-test.

La TAC del torace è necessaria per escludere i mimici del nodulo polmonare sulla radiografia del torace (come ombre del capezzolo, lesioni costali, ecc.) e per definire chiaramente le variabili radiologiche importanti. La TC con contrasto è preferibile in quanto può aiutare a determinare l’aumento del nodulo e una migliore valutazione del mediastino. Se la biopsia è consigliata, la CT aiuterà a determinare l’approccio.

Importanti predittori del potenziale maligno del nodulo polmonare solitario sono discussi qui sotto:

Età

Clinicamente, l’età è uno dei predittori indipendenti di malignità. Quindi, i noduli nei pazienti più anziani hanno più probabilità di essere maligni rispetto ai pazienti più giovani.

Storia del fumo

È ben noto che i fumatori hanno un rischio maggiore di malignità polmonare rispetto ai non fumatori. Più lungo è il tempo trascorso da quando si è smesso di fumare, minore è la possibilità di malignità.

Storia del cancro

La storia del cancro extratoracico nel passato è stata trovata per essere un predittore indipendente nel predire il potenziale maligno.

Dimensione

Radiologicamente, la dimensione è uno dei predittori più importanti. Le lesioni di più di 3 cm di diametro hanno un potenziale maligno molto alto e quindi dovrebbero essere considerate maligne fino a prova contraria. Lesioni più piccole di 1 cm hanno un potenziale maligno più basso e la società Fleischner ha emesso linee guida separate per la gestione di tali noduli ‘piccoli’.

Localizzazione

La posizione dei noduli nel polmone è un altro importante fattore predittivo in quanto i noduli nei lobi superiori hanno maggiori probabilità di essere maligni. Anche se l’eziologia di questa predilezione non è chiara, una maggiore concentrazione di cancerogeni inalati potrebbe essere una possibilità.

Calcificazione

La calcificazione del nodulo è uno dei segni radiologici importanti di natura benigna, ma solo quando il modello è caratteristico. Le calcificazioni sono meglio valutate dalla TAC piuttosto che dalla radiografia del torace poiché la sua sensibilità è molto bassa.

Pattern di calcificazione

Il pattern diffuso, centrale e laminare suggerisce una lesione benigna, mentre il pattern popcorn di calcificazione suggerisce un amartoma. D’altra parte, un modello di calcificazione punteggiato, punteggiato o eccentrico non esclude la malignità.

Tasso di crescita

Un altro fattore predittivo molto importante è il tasso di crescita. Non iniziare mai a valutare un nodulo polmonare senza confrontarlo con immagini radiologiche precedenti. Questo vale per la maggior parte delle anomalie radiologiche diagnosticate incidentalmente.

Tempo di raddoppio

Il tempo di raddoppio della maggior parte delle lesioni maligne è tra 20-300 giorni. Il volume della lesione raddoppia prima delle dimensioni. La regola generale è che se le dimensioni del nodulo polmonare sono stabili per più di due anni, è benigno. Ma molto raramente, ci possono essere delle eccezioni.

Caratteristiche della lesione

Noduli con contorno liscio favoriscono le lesioni benigne, mentre il margine lobulato o spiculato è altamente suggestivo di malignità. I broncogrammi aerei non si vedono solo nelle polmoniti, ma anche nei noduli maligni. L’aumento dopo contrasto endovenoso è caratteristico dei noduli maligni a causa della loro alta vascolarizzazione.

Spessore della parete

In una vera lesione cavitatoria, la probabilità di malignità è più dell’80% quando lo spessore massimo della parete è più di 15mm.

Modelli per predire il rischio di malignità

Utilizzando i fattori di rischio sopra spiegati, sono stati creati più modelli per stimare il potenziale maligno dei noduli polmonari. Due modelli degni di nota, e i principali predittori utilizzati in questi modelli, sono:

Mayo clinic model

Storia di cancro extratoracico
Morfologia spiccata
Fumo attuale o passato
Localizzazione – polmone superiore
Diametro del nodulo
Età

Modello Veterans Affairs

Fumo attuale o passato fumo
Età
Diametro del modulo
Dopo aver smesso di fumare

Modello universitario Brock

Età
Sesso
Anamnesi familiare di cancro
Efisema
Dimensione del nodulo
Tipo di nodulo (non solido, parzialmente solido vs solido)
Localizzazione del nodulo
Numero del nodulo
Spiculazione

Non c’era nessuna differenza statisticamente significativa tra le aree sotto la curva caratteristica operativa del ricevitore per entrambi i modelli, rendendoli ugualmente accurati nel predire la probabilità di malignità.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale di SLN è ampia e può essere ampiamente suddivisa in categorie maligne e benigne.

Cause maligne

1. Malignità polmonare primaria: La possibilità più preoccupante di SLN è la malignità polmonare primaria. Le cause di SLN maligno sono le seguenti, con frequenza decrescente: adenocarcinoma (rappresenta quasi la metà di tutti i SLN maligni), carcinoma a cellule squamose, carcinoma indifferenziato non a piccole cellule, carcinoma polmonare a piccole cellule e carcinoma broncoalveolare.

2. Metastasi: Le metastasi solitarie rappresenterebbero circa il 10% dei SLN maligni. Sarcomi, cancro al seno, cancro al colon, carcinoma a cellule renali e melanomi maligni sono tra i tumori maligni comuni che causano metastasi polmonari.

3. Tumori rari: Tumori carcinoidi, teratomi, linfomi sono altre possibilità.

Cause benigne

1. Cause infettive: I granulomi infettivi rappresentano la maggioranza dei SLN benigni. Le cause infettive comuni di SLN sono tubercolosi, istoplasmosi, nocardiosi, micetomi fungini e polmonite rotonda.

2. Tumori benigni: L’amartoma è uno dei tumori benigni che possono causare SLN.

3. Cause infiammatorie: Sarcoidosi, artrite reumatoide e granulomatosi di Wegner sono tra le malattie infiammatorie che causano SLN.

Valutazione diagnostica

Molteplici indagini radiologiche sono disponibili per valutare il nodulo polmonare solitario e hanno caratteristiche diverse.

Radiografia del torace

Il primo passo nella diagnosi è un attento esame della radiografia del torace, se possibile, con un radiologo. Due viste sono raccomandate, anche se la proiezione laterale può mancare i noduli. Essere sempre consapevoli degli artefatti come le ombre dei capezzoli. Diversi studi hanno dimostrato che molti noduli solitari possono mancare alla radiografia del torace.

Radiografia a sottrazione di energia

Questa nuova tecnica ha aumentato notevolmente la capacità della radiografia di rilevare i noduli. Ma questo sistema di radiografia digitale non è ancora ampiamente disponibile.

Tomografia computerizzata del petto

La TAC è più sensibile e più specifica della radiografia del petto. Più sottile è lo spessore della fetta, maggiore è la probabilità di individuare il nodulo. Le precedenti immagini radiologiche del torace devono sempre essere confrontate con le nuove immagini quando viene rilevato un nodulo. La TAC fornisce informazioni più specifiche sulla localizzazione e le caratteristiche del nodulo.

Densitometria della tomografia computerizzata:

Questa è una tecnica sensibile, ma non specifica. Questa tecnica tuttavia non è più utilizzata.

Risonanza magnetica

Non è attualmente raccomandata per la valutazione dei SLN.

FDG-PET

Questo è uno dei test comunemente usati nel mondo dell’oncologia. Si tratta di un test funzionale non invasivo. FDG è un analogo del glucosio che viene assorbito selettivamente dalle cellule maligne. FDG si accumula all’interno di queste cellule e inizia a emettere fotoni come FDG è un radionuclide che emette positroni. Questi fotoni sono rilevati dallo scanner PET e il software del computer localizza l’anomalia utilizzando queste informazioni.

L’ipoglicemia incontrollata potrebbe causare un risultato falso negativo, ma questo non è ampiamente accettato. Alcuni tumori maligni come i carcinoidi e l’adenocarcinoma mucinoso potrebbero anche causare un risultato falso negativo.

La PET scan è raccomandata in pazienti con una probabilità di malignità bassa o intermedia e NON è raccomandata in pazienti con un’alta probabilità di malignità.

Seguono gli approcci diagnostici invasivi disponibili nella gestione del SLN:

Ago biopsia transtoracica

Di solito la biopsia transtoracica è guidata dalla TC, ma può essere fatta anche sotto la guida della fluoroscopia. Anche se la sensibilità dell’agobiopsia dipende da molteplici fattori, la guida CT sembra avere una maggiore sensibilità rispetto alla guida fluoroscopica in diversi studi. Una delle complicazioni comuni è il pneumotorace, ma quelle grandi che richiedono interventi si verificano solo nel 5% circa dei casi. Un altro punto importante è che le biopsie non diagnostiche non escludono la malignità.

Broncoscopia

Anche se molti fattori influenzano la scelta tra broncoscopia e biopsia transtoracica, i più importanti sono la vicinanza alla trachea e alle altre principali vie aeree centrali, le dimensioni della lesione e la preferenza dell’operatore.

Approccio alla gestione del nodulo polmonare solitario

La gestione del nodulo polmonare solitario dipende dalla scelta tra le seguenti strategie:

Attesa vigile con stretto follow-up
Biopsia non chirurgica, che include la biopsia transtoracica e broncoscopica guidata dalla TC
Chirurgia

Secondo le linee guida ACCP 2013, gli SLN sono divisi nei seguenti gruppi:

8 mm o più grandi
Lesioni più piccole di 8 mm
Non solide
Parte solida (>50% vetro smerigliato)
Nodulo multiplo subsolido

Otto millimetri è usato come cut-come limite in quanto il rischio di malignità aumenta notevolmente quando la dimensione della lesione è di 8 mm o più grande.

Approccio generale ai noduli polmonari:

Se il nodulo è identificato su CXR, allora la CT del torace dovrebbe essere eseguita (preferibilmente con sezioni sottili attraverso il nodulo) per aiutare a caratterizzare il nodulo.
La CXR o la CT dovrebbero essere confrontate con immagini precedenti se disponibili. Se il nodulo è stabile da almeno 2 anni, non è necessario eseguire un’ulteriore valutazione diagnostica. Anche se la lesione mostra un modello benigno di calcificazione non c’è bisogno di ulteriori interventi.

Noduli polmonari solidi solitari di dimensioni comprese tra 8 mm e 30 mm

Stimare la probabilità pre-test preferibilmente utilizzando modelli validati e categorizzare la probabilità pre-test come bassa, moderata o alta sulla base del punteggio <5%, 5%-65%, o >65%, rispettivamente.
Noduli con bassa probabilità pre-test: la sorveglianza seriale con TC a basso dosaggio, a sezioni sottili, senza contrasto dovrebbe essere eseguita a 3-6, 9-12, e 18-24 mesi.
Noduli con bassa o moderata probabilità pre-test di malignità (5%-65%): l’imaging funzionale, preferibilmente con PET, dovrebbe essere eseguita per caratterizzare il nodulo. La sorveglianza con TAC seriale è raccomandata se la probabilità clinica è bassa (<30%-40%) e i risultati di un test di imaging funzionale come la PET o la TAC dinamica sono negativi, o quando un paziente pienamente informato preferisce questo approccio di gestione non aggressivo.
Nei noduli con un’alta probabilità pretest di malignità (>65%): l’imaging funzionale non dovrebbe essere eseguito per caratterizzare il nodulo, piuttosto dovrebbe essere perseguita una diagnosi chirurgica. (Vedi Figura 1).

Figura 1.n

Noduli polmonari solitari subcentimetrici (inferiori o uguali a 8 mm)

La gestione si basa su due punti principali: dimensioni del nodulo e presenza di fattori di rischio per la malignità.

1. Pazienti senza fattori di rischio per la malignità

Meno o uguale a 4 mm – Il follow-up è opzionale.
Più di 4 mm a 6 mm – Follow-up a 12 mesi. Se stabile, nessun ulteriore follow-up raccomandato.
Più di 6 mm a 8 mm – Follow-up raccomandato tra 6-12 mesi. Se stabile, si raccomanda un follow-up tra 18-24 mesi.

2. Pazienti CON fattori di rischio di malignità

Meno di o uguale a 4 mm – Follow-up a 12 mesi. Se stabile, non si raccomanda un ulteriore follow-up.
Più di 4 mm a 6 mm – Follow-up consigliato tra 6 e 12 mesi. Se stabile, si raccomanda un follow-up tra 18-24 mesi.
Più di 6 mm a 8 mm – Follow-up a 3-6 mesi, secondo follow-up a 9-12 mesi e terzo follow-up a 24 mesi.

Noduli non solidi:

Noduli non solidi che misurano <5 mm di diametro non richiedono ulteriori valutazioni.
Nodulo non solido (puro vetro smerigliato) che misura >5 mm di diametro, si raccomanda una sorveglianza annuale con TC del torace per almeno 3 anni.
Noduli non solidi >1 cm, possono richiedere un follow-up precoce a 3 mesi, seguito da biopsia non chirurgica e/o resezione chirurgica per noduli che persistono.

Noduli parzialmente solidi:

In individui con un nodulo parzialmente solido che misura, una TAC dovrebbe essere ripetuta a 3 mesi per confermare la persistenza del nodulo. Se il nodulo persiste e ha una componente solida <5 mm, allora si raccomanda una TAC annuale per un minimo di 3 anni. Se un nodulo persistente ha una componente solida ≥5 mm, allora si raccomanda una biopsia o una resezione chirurgica.

Noduli subsolidali multipli:

Noduli di vetro ≤5 mm: TAC di follow-up a 2 e 4 anni.

Noduli vitrei >5 mm senza una lesione dominante: Confermare la persistenza dei noduli ripetendo la TAC a 3 mesi. Se persistente, seguire con una TAC annuale fino a 3 anni.

Nodulo dominante con componente parzialmente solida o solida: Confermare la persistenza dei noduli ripetendo la TAC a 3 mesi. Se persistono, si raccomanda una biopsia o una resezione chirurgica.

Conclusione

Un nodulo polmonare solitario è una delle comuni anomalie radiologiche accidentali. L’incidenza è destinata ad aumentare con l’uso crescente della TAC nell’era attuale. Anche se il SLN potrebbe rappresentare una malignità polmonare in cui un intervento precoce potrebbe salvare la vita, la maggior parte dei SLN sono benigni. Differenziare i noduli maligni da quelli benigni è complesso e si basa su molteplici fattori come discusso sopra. I noduli inferiori o uguali a 8 mm sono trattati in modo diverso a causa della bassa probabilità di malignità.

Le nostre raccomandazioni si basano sulle linee guida ACCP 2013, che sono le attuali linee guida mediche principali riguardanti la SLN.

What’s the Evidence?

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