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Vertigine e vertigini sono tra i disturbi più comuni, con una prevalenza nel corso della vita di circa il 30%1. Sono sintomi di una varietà di disturbi che coinvolgono il sistema vestibolare periferico (vertigine otologica) e/o centrale (vertigine indotta dal cervello). Questi producono un input asimmetrico nell’apparato vestibolare centrale o un’elaborazione centrale asimmetrica. Se questo processo è acuto, possono risultare vertigini, nausea e vomito. Se è più cronico, vertigini e/o disequilibrio possono essere i sintomi manifesti.

A seconda della loro eziologia, le opzioni di trattamento dei disturbi vestibolari possono essere riassunte come (Tabella 1):

• Trattamenti farmacologici
• Manovra liberatoria e di riposizionamento per il trattamento della BPPV (manovre specifiche secondo la localizzazione dei detriti otoculari; le manovre di Epley e Semont sono esempi comuni per riposizionare i detriti situati nel canale semicircolare posteriore)
• Riabilitazione vestibolare (es.g. esercizi per la stabilizzazione degli occhi e della testa, training propriocettivo o esercizi di assuefazione)
• Misure psicoterapeutiche (particolarmente importanti nelle vertigini psicogene)
• Trattamenti chirurgici – in lesioni meno frequenti come la deiscenza del canale semicircolare, dove c’è una mancanza di osso che copre uno o più canali semicircolari e tumori dell’orecchio (es.Es. schwannoma vestibolare); alcuni farmaci (in particolare gentamicina e desametasone) possono anche essere applicati transtympanicamente come una semplice procedura in anestesia topica.

Tabella 1. Opzioni di trattamento delle vertigini e dei capogiri

Farmacologico

Manovre liberatorie e di riposizionamento

Riabilitazione vestibolare

Misure psicoterapeutiche

Trattamenti chirurgici

Con questo articolo ci proponiamo di introdurre il lettore alla complessità del processo decisionale nel trattamento dei disturbi vestibolari, così come analizzare le strategie farmacologiche più utilizzate per le eziologie più comuni di vertigini e capogiri.

Prequisiti per i trattamenti farmacologici

Mentre la diagnosi vestibolare si è enormemente evoluta con lo sviluppo di nuovi strumenti – vHIT (video Head Impulse Test) e VEMP (vestibular evoked myogenic potentials), solo per citare alcuni esempi – il trattamento della patologia vestibolare ha subito molti cambiamenti non tanto dalla scoperta di nuovi farmaci, ma piuttosto dall’uso di farmaci originariamente utilizzati per patologie non vestibolari. Molti di questi farmaci sono ancora utilizzati in maniere off-label (cioè, sono utilizzati in un modo non specificato nell’etichetta approvata dalla FDA). Questo perché solo alcuni farmaci hanno dimostrato, in studi controllati, di essere efficaci. Come in tutti i casi e in particolare con questi farmaci, i pazienti devono quindi essere informati prima di iniziare il trattamento del bilancio tra rischi e benefici.

Tabella 2. Prerequisiti per il trattamento farmacologico

Diagnosi corretta

Farmaco corretto

Dosaggio appropriato

Durata sufficiente

I prerequisiti per un trattamento farmacologico di successo di vertigini e capogiri sono le “4 D “2: diagnosi corretta, farmaco corretto, dosaggio appropriato e durata sufficiente (Tabella 2).

Il primo passo per un trattamento di successo, stabilire una diagnosi, è particolarmente importante perché vertigini e capogiri non sono malattie – sono sintomi: come il mal di testa, la nausea o la febbre si riferiscono a specifiche condizioni patologiche, così fanno vertigini e capogiri. La registrazione della storia clinica di un paziente dovrebbe cercare di chiarire questi sintomi:

• Ci sono vertigini o capogiri? Con le vertigini il paziente avrà una sensazione di falso o distorto movimento di sé.
• I sintomi del paziente sono spontanei o scatenati (per esempio, dal movimento della testa o dai cambiamenti di posizione)?
• Da quanto tempo il paziente ha i sintomi e quanto spesso si presentano? Quando sono iniziati i sintomi?
• Ci sono sintomi di accompagnamento, cioè sintomi auricolari o neurologici?

Tabella 3. Obiettivi dei farmaci nelle vertigini e nei capogiri

Trattare l’eziologia

Controllare i sintomi

Accelerare la compensazione centrale

Ridurre la comorbidità psicologica

L’esame clinico è anche obbligatorio per la diagnosi e dovrebbe essere effettuato in ogni paziente. La valutazione dei movimenti oculari è una delle finestre principali a questo proposito, perché particolari movimenti oculari sono evocati da particolari condizioni vestibolari. Un preciso e breve esame neurologico e otologico dovrebbe anche essere condotto.

Il trattamento è dettato dalla diagnosi del paziente. L’uso di farmaci per il trattamento dei disturbi vestibolari può essere diretto a trattare l’eziologia, controllare i sintomi, accelerare la compensazione centrale o diminuire la comorbidità psicologica che spesso accompagna la sindrome (Tabella 3).

Tabella 4. Gruppi di farmaci nel trattamento delle vertigini e dei capogiri

Anti-infiammatori

Anti-migranti

Anticonvulsivanti

Anti-Ménière

Antidepressivi

Antiemetici

Ci sono sei gruppi principali di farmaci che possono essere usati per trattare le vertigini e i capogiri (Tabella 4): antiemetici; antinfiammatori, anti-Ménière, anti-migranti; antidepressivi e anticonvulsivanti

Fisiologia

La vertigine è l’illusione del movimento rotatorio. La maggior parte delle vertigini con causa definibile è otologica, causata da una disfunzione del labirinto nell’orecchio interno. Le persone normali elaborano continuamente tre tipi di input sensoriali: visivo, vestibolare (orecchio interno) e somatosensoriale (senso della posizione e del movimento delle parti del corpo) per valutare l’orientamento e il movimento della testa e del corpo. La vertigine fisiologica e patologica è causata da un input asimmetrico nell’apparato vestibolare centrale o da un’elaborazione centrale asimmetrica. Molti percorsi e neurotrasmettitori sono coinvolti nel causare le vertigini e i disturbi autonomici. Questo spiega perché così tante classi di farmaci sono utilizzate nella gestione di questo disturbo. Occasionalmente in alcuni disturbi oculomotori accompagnati da nistagmo (movimento oculare ritmico e involontario) il paziente può sentire l’oscillopsia: l’illusione che il mondo stia saltando o oscillando avanti e indietro. Esistono alcuni farmaci per diminuire questo sintomo invalidante e migliorare il supporto visivo (per esempio il clonazepam per certi nistagmi cerebellari indotti).

Oltre al sintomo della vertigine, bisogna considerare anche la cinetosi (il malessere e la nausea che possono seguire sensazioni reali o illusorie di movimento). Vertigine e cinetosi non sono sinonimi. Per esempio, leggere in un’auto in movimento può, in persone suscettibili, indurre nausea e sintomi autonomi ma non la falsa sensazione di movimento.

Vertigo & Vertigini Approccio farmacologico

Clinicamente, le opzioni di trattamento per i pazienti con vertigini includono approcci sintomatici, specifici e profilattici. Il trattamento sintomatico comporta il controllo dei sintomi acuti e dei disturbi autonomici (per esempio, vertigini e vomito). Il trattamento specifico consiste nel colpire la causa sottostante della vertigine (per esempio, l’infezione dell’orecchio). Il trattamento profilattico mira a ridurre la ricorrenza di specifiche condizioni vertiginose, come nella malattia di Ménière, la vertigine emorragica o la parossmia vestibolare.

Controllo sintomatico: soppressori vestibolari e antiemetici

Il controllo sintomatico comporta la gestione dei sintomi acuti e dei disturbi autonomici (per esempio, vertigine e vomito). C’è una connessione tra la parte del cervello coinvolta nel vomito e il sistema vestibolare. Se il sistema vestibolare è fortemente stimolato, sia dal movimento reale che dalle vertigini, il centro del vomito si attiva e si verificano nausea e vomito. Nausea e vomito possono essere ancora più stressanti della vertigine stessa, essendo quindi uno dei principali obiettivi del trattamento farmacologico. Altri sintomi associati chiamati “sintomi autonomici” sono pallore, gonfiore, salivazione, diarrea e distensione addominale.

Suppressori vestibolari

I soppressori vestibolari sono farmaci che riducono l’intensità della vertigine e del nistagmo evocati da uno squilibrio vestibolare. Questi riducono anche la sensibilità al movimento associata e la cinetosi. I soppressori vestibolari convenzionali consistono in tre gruppi principali di farmaci: anticolinergici, antistaminici e benzodiazepine.

Benzodiazepine

Diazepam (Valium®), clonazepam, lorazepam e alprazolam sono benzodiazepine comunemente prescritte per il loro effetto come ansiolitici e antidepressivi. Questi farmaci agiscono anche come soppressori vestibolari e possono, a piccoli dosaggi, essere estremamente utili per la gestione delle vertigini acute3. Sono anche utili nel controllo della cinetosi4 e possono anche ridurre al minimo l’ansia e il panico associati alla vertigine. L’assuefazione, la memoria compromessa, l’aumento del rischio di caduta e la compensazione vestibolare sono potenziali effetti collaterali. Il loro uso come soppressori vestibolari dovrebbe quindi essere limitato nel tempo. Tuttavia, non dovrebbero essere interrotti improvvisamente a causa della potenziale sindrome da astinenza.

Antistaminici

Gli antistaminici includono meclizina (Antivert®), dimenidrinato, difenidramina (Benadryl®) e prometazina. Questi farmaci possono prevenire la cinetosi e ridurre la gravità dei sintomi anche se presi dopo l’inizio dei sintomi5. La secchezza delle fauci e la visione sfocata sono effetti collaterali che derivano dalla loro azione anticolinergica.

Anticolinergici

Gli anticolinergici sono soppressori vestibolari che inibiscono l’attivazione dei neuroni del nucleo vestibolare6 e riducono la velocità del nistagmo vestibolare nell’uomo. Il singolo farmaco anticolinergico più efficace per la profilassi e il trattamento della cinetosi è la scopolamina. Tutti gli anticolinergici usati convenzionalmente nella gestione delle vertigini o della cinetosi hanno effetti collaterali prominenti, che spesso includono secchezza delle fauci, dilatazione delle pupille e sedazione.

Antiemetici

Gli antiemetici sono farmaci comunemente usati per controllare vomito e nausea. La scelta per i pazienti vertiginosi dipende dalla via di somministrazione e dal profilo degli effetti collaterali. I farmaci iniettabili sono per lo più utilizzati al pronto soccorso o in regime di ricovero. Il desametasone (Decadron®) e l’ondansetron (Zofran®) sono antiemetici potenti e consolidati in regime di ricovero. Anche se non approvato dalla FDA, il droperidolo (Droleptan®) è ampiamente utilizzato al di fuori degli Stati Uniti. Gli agenti orali sono utilizzati solo per la nausea lieve, con la somministrazione sublinguale preferibile per i pazienti esterni. Quando un agente orale è appropriato, la meclizina o il dimenhidrinate (Dramamine®), antistaminici comunemente usati anche come soppressori vestibolari, sono generalmente i primi ad essere usati perché raramente causano effetti avversi più gravi della sonnolenza. Le fenotiazine, come la proclorperazina (Compazine) e la prometazina (Phenameth®, Phenergan®), sono anche antiemetici efficaci, ma gli effetti collaterali includono la sedazione e la possibilità di sintomi extrapiramidali (distonia e parkinsonismo). I farmaci che accelerano lo svuotamento gastrico, come la metoclopramide (Reglan®) e il Domperidone possono anche essere utili nella gestione del vomito7.

Trattamento delle condizioni individuali

Neurite vestibolare

La neurite vestibolare è la causa più comune della sindrome vestibolare acuta (vertigine acuta con nistagmo acuto). Anche se si ritiene che sia causata dalla riattivazione di un virus (Herpes simplex virus: tipo 1) nel nervo vestibolare (neurite vestibolare), non beneficia del trattamento antivirale ma piuttosto del metilprednisolone (Medrol®), un corticosteriodo. Infatti, questo farmaco da solo ha dimostrato di migliorare significativamente il recupero della funzione vestibolare periferica nei pazienti con neurite vestibolare8.

Il trattamento sintomatico deve essere fornito anche nei primi giorni (vedi sezione 2. Controllo sintomatico: soppressori vestibolari e antiemetici). Al pronto soccorso il desametasone, anch’esso un corticoide, può essere particolarmente utile per le sue proprietà antiemetiche e antinfiammatorie. Il trattamento con soppressori vestibolari dovrebbe essere interrotto una volta che i sintomi acuti sono controllati; il trattamento cronico con questi farmaci è sconsigliato per prevenire l’inadeguata compensazione. La riabilitazione vestibolare ha dimostrato di essere la strategia più efficace per raggiungere il completo recupero clinico9.

Emicrania vestibolare

Questa condizione a lungo ignorata è attualmente riconosciuta come una delle cause più comuni di vertigini e capogiri. Un certo numero di criteri devono essere affrontati, ma semplicisticamente sia l’emicrania che le vertigini o i capogiri devono essere collegati nel tempo per diagnosticare questa condizione. Il trattamento comprende l’evitamento dei fattori scatenanti, la farmacoterapia e la riabilitazione vestibolare. Per gli attacchi acuti solo il controllo sintomatico è alla fine efficace (vedi sezione 2. Controllo sintomatico: soppressori vestibolari e antiemetici), poiché gli agenti abortivi dell’emicrania come i triptani hanno raggiunto risultati inconcludenti. I protocolli di trattamento profilattico sono basati su quelli dell’emicrania, e comprendono β-bloccanti come il propranololo o il metoprololo; bloccanti dei canali del calcio come il verapamil, antidepressivi come l’amitriptilina, la fluoxetina o la venlafaxina10; anticonvulsivanti come il valproato o il topiramato, e inibitori dell’anidrasi carbonica come l’acetazolamide.

Malattia di Ménière

La malattia di Ménière è la seconda causa più comune di vertigine di origine otologica ed è classicamente attribuita alla dilatazione e rottura periodica del compartimento endolinfatico dell’orecchio interno. I sintomi patognomonici includono vertigini episodiche, perdita uditiva fluttuante omolaterale, pienezza uditiva e acufeni11. Il trattamento dovrebbe quindi affrontare questi sintomi, cioè fermare gli attacchi di vertigine, abolire l’acufene e invertire o preservare la perdita dell’udito. Clinicamente il trattamento farmacologico è rivolto alla gestione dell’episodio acuto, alla prevenzione di nuovi attacchi e al trattamento della disfunzione audio-vestibolare. Non c’è consenso sulla profilassi della sindrome di Ménière, con grandi differenze tra gli Stati Uniti e l’Europa sul fatto che la betaistina offra benefici terapeutici (vedi prevenzione degli attacchi).

Il trattamento durante l’attacco è sintomatico e simile ad altre eziologie di vertigine spontanea, con soppressori vestibolari e antiemetici che sono le strategie più appropriate.

A prescindere dal trattamento profilattico utilizzato, la remissione può alla fine verificarsi nel 60%-80% dei casi12-13. All’inizio, i pazienti devono seguire una restrizione dietetica di sale (dieta di 1-2 grammi di sale) e un’adeguata idratazione (35 ml/kg di liquidi). I pazienti dovrebbero anche evitare la caffeina e smettere di fumare. Se il paziente non ottiene un buon controllo dei sintomi seguendo questo regime, un diuretico leggero, come Dyazide® o Maxide® (idroclorotiazide-triamterene), può ridurre la frequenza degli attacchi14. Va notato che i diuretici possono causare una significativa iponatriemia e una bassa pressione sanguigna, soprattutto negli anziani e in coloro che già seguono una dieta a basso contenuto di sale.

Questo trattamento con il regime di betahistina è diffuso in tutto il mondo, con un sondaggio in Inghilterra che riporta che il 94% dei chirurghi ORL prescrivono la betahistina ai loro pazienti con la Ménière14. Si ritiene che la modalità d’azione sottostante sia attraverso un aumento del flusso sanguigno dell’orecchio interno, con vasodilatazione locale e aumento della permeabilità, alleviando così la pressione dell’orecchio interno. Un trattamento a lungo termine ad alte dosi con betahistina (almeno 48 mg tre volte al giorno), ha mostrato un effetto significativo sulla frequenza degli attacchi15.

Alcuni pazienti rispondono bene anche ai corticoidi. Gli studi sugli steroidi transtimpanici hanno mostrato l’evidenza di una buona conservazione dell’udito e del controllo dell’acufene con una sostanziale diminuzione del numero di episodi di vertigine16. Prima di considerare misure non conservative, l’uso di steroidi transtimpanici potrebbe essere un buon approccio nei pazienti refrattari alla betahistina, in quelli con Ménière bilaterale e in quelli con un udito relativamente buono nell’orecchio interessato.

I pazienti con la malattia di Ménière possono diventare disabili a causa di vertigini ricorrenti; in questa situazione il trattamento chirurgico per inattivare tutto o parte del labirinto potrebbe essere correttamente indicato.

Negli ultimi anni, il trattamento della Ménière è stato rivoluzionato dall’uso della “gentamicina a basso dosaggio” transtimpanica. Nel 1997, Driscoll ha riferito che una singola dose di gentamicina attraverso il timpano ha eliminato le vertigini ricorrenti nell’84% dei suoi pazienti17. Questa procedura ha reso possibile controllare le vertigini dopo che altri trattamenti farmacologici hanno fallito.

Non ci sono molte prove che il trattamento della disfunzione audio-vestibolare cronica impedisca l’ulteriore progressione della perdita dell’udito. Gli apparecchi acustici e la riabilitazione vestibolare potrebbero essere indicati.

Parossismia vestibolare – compressione incrociata neurovascolare

Si ritiene che la parossismia vestibolare sia causata dalla compressione neurovascolare del nervo cocleovestibolare, come avviene con altre sindromi da compressione neurovascolare (per esempio la nevralgia del trigemino). Gli incantesimi irregolari e imprevedibili sono l’aspetto più invalidante di questa condizione, rendendo alcune attività quotidiane, come guidare, estremamente pericolose. In teoria, data la sua fisiopatologia, il trattamento chirurgico potrebbe essere considerato. Tuttavia, a causa dei notevoli rischi chirurgici, questo approccio è riservato a casi particolari in cui il trattamento farmacologico non è efficace o tollerato. Il trattamento con carbamazepina (Tegretol®) o oxcarbamazepina (Trileptal®), entrambi anticonvulsivanti usati principalmente nel trattamento dell’epilessia, è di solito non solo efficace a piccoli dosaggi, ma anche diagnostico. I depressori vestibolari non sono efficaci.

Conclusioni

Insieme alla terapia fisica e ai cambiamenti dello stile di vita, l’approccio farmacologico è uno dei tre pilastri del trattamento del disturbo vestibolare. L’uso dei farmaci in ogni caso deriva da una corretta valutazione dei sintomi, della gravità della malattia e degli effetti collaterali. I soppressori vestibolari dovrebbero essere utilizzati solo in casi acuti per alleviare i sintomi stressanti, perché l’uso prolungato può generare uno squilibrio vestibolare cronico. I farmaci preventivi generalmente non curano la malattia di base, ma possono diminuire o abolire il numero di attacchi di vertigini e capogiri. La maggior parte dei farmaci utilizzati per il trattamento delle vertigini agiscono specificamente su alcuni recettori o canali ionici, ma ci sono diversi neurotrasmettitori e percorsi coinvolti nel causare le vertigini e disturbi autonomici. La conoscenza di alcune di queste vie e dei meccanismi dei farmaci ha permesso recenti progressi nel trattamento di specifici disturbi vestibolari, come l’emicrania vestibolare, la parossistica vestibolare o alcuni nistagmi centrali. Tuttavia, l’attenzione principale deve essere mantenuta per stabilire una diagnosi corretta, poi sviluppare un regime di trattamento efficace, per i pazienti che soffrono di vertigini e capogiri.

Di Dario A. Yacovino, MD (Dipartimento di Neuro-Otologia. Neurology Research Institute “Dr. Raul Carrea” (FLENI), Buenos Aires, Argentina) e Leonel Luis, MD (Clinical Physiology Translational Unit, Institute of Molecular Medicine, Faculty of Medicine, University of Lisbon, Portugal, and Otolaryngology Department, Hospital de Santa Maria, Lisbon, Portugal)