Müller’s Muscle-Conjunctival Resection (MMCR) Blepharoptosis Repair

Figura 1) L’anestetico locale viene iniettato nella lamella anteriore al margine medio. Foto per gentile concessione di Adham al Hariri, M.D.

Per la prima volta descritta da Putterman e Urist nel 1975, la resezione muscolo-congiuntivale di Muller (MMCR) è una modifica della procedura Fasanella-Servat, che comporta l’escissione di 3 mm di tarso. La MMCR è una tecnica di riparazione della ptosi palpebrale posteriore che risparmia il tarso. L’ovvio vantaggio di questa modifica è che il tarso può essere utilizzato in procedure successive e le ghiandole di Meibomio rimangono indisturbate. Alcuni sostengono che la MMCR permette un contorno palpebrale normale, mentre altri sostengono che un buon contorno palpebrale può ancora essere ottenuto con una Fasanella-Servat. Nel corso degli anni, ci sono state diverse modifiche alla tecnica originariamente descritta e diversi metodi per determinare la quantità di resezione. Il meccanismo con cui la MMCR solleva la palpebra è stato oggetto di controversie. Alcuni autori affermano che l’effetto della MMCR è effettivamente dovuto all’avanzamento dell’aponeurosi dei levatori. Altri autori mettono in dubbio questa teoria e sostengono che l’elevazione della palpebra MMCR deriva da un accorciamento della lamella posteriore, così come dalla plicatura (non dalla resezione) dell’aponeurosi dei levatori e del muscolo. Quest’ultima affermazione si basa sulla facile separazione del muscolo di Muller dall’aponeurosi, così come l’evidenza istologica di un’aponeurosi levatrice intatta con plicatura in palpebre di cadavere, sottoposte a MMCR.

Figura 2A) Una sutura di trazione Silk 4-0 viene posizionata attraverso il margine palpebrale superiore. B,C) Il Silk 4-0 e un cotton fioc sono usati per estrarre la palpebra, D) esponendo la congiuntiva palpebrale sottostante, il tarso e il muscolo di Müller. Foto per gentile concessione di Adham al Hariri, M.D.

A prescindere dal meccanismo, la MMCR rimane uno strumento efficace per la riparazione di alcuni casi di blefaroptosi. Alcuni sostengono che una MMCR può dare risultati più prevedibili rispetto alle procedure aponeurotiche del levatore ed è esteticamente valida, in quanto non lascia una cicatrice visibile. Gli oppositori sostengono che molti pazienti che richiedono la riparazione della ptosi hanno una dermatochalasi concomitante e che affrontare questa ptosi attraverso un approccio anteriore, come un avanzamento levatore, si accoppia più sensibilmente con una blefaroplastica concomitante.

Indicazioni

Questa procedura è una buona scelta per una ptosi da lieve a moderata con una buona funzione dei levatori e una risposta alla fenilefrina. Poiché si tratta di un approccio posteriore e non lascia una cicatrice visibile, la MMCR è una grande opzione nei pazienti senza eccesso di pelle della palpebra superiore.

Dopo che il chirurgo determina che un paziente ha ptosi ed è stabile dal punto di vista medico, il chirurgo deve determinare se il paziente è un buon candidato per la MMCR. Un candidato ideale per questa procedura ha una piccola quantità di ptosi (storicamente, circa 2-3mm), che migliora con il test della fenilefrina, e ha una buona funzione dei levatori (>10mm). Se c’è un eccesso di pelle che deve essere affrontato, la blefaroplastica dovrà essere fatta in aggiunta alla MMCR.

Se il paziente ha una funzione levatoria moderata o scarsa (<10mm), la chirurgia MMCR potrebbe non affrontare adeguatamente la ptosi. Invece, il chirurgo dovrà prendere in considerazione delle opzioni, come una resezione dei levatori esterni o un’imbracatura frontale, a seconda del livello di perdita della funzione dei levatori.

Figura 3A) Il margine tarsale superiore è segnato con una penna per marcare, e B) i calibri sono usati per segnare la metà della distanza di resezione desiderata superiormente dal margine superiore del tarso. Foto per gentile concessione di Adham al Hariri, M.D.

Test della fenilefrina (PE test)

Il muscolo di Müller è un muscolo liscio nella palpebra superiore che è innervato dal sistema nervoso simpatico. Quando il muscolo è contratto, solleva la palpebra di circa 2,5 mm. La fenilefrina è uno stimolante adrenergico che stimola il muscolo di Müller innervato simpateticamente a contrarsi e quindi a sollevare la palpebra.

Per eseguire il test PE, misurare prima l’MRD1 prima di instillare qualsiasi goccia. In secondo luogo, mettere una goccia di proparacaina o tetracaina nell’occhio interessato. Poi, una goccia di fenilefrina al 2,5% o al 10% viene posta sull’occhio desiderato e questo viene ripetuto ogni minuto per un totale di 3 volte. Dopo 5 minuti dopo aver ricevuto l’ultima goccia di fenilefrina, l’MRD1 viene rimisurato. Alcuni chirurghi credono che il grado di miglioramento del MRD1 dal test MRD1 pre-PE diriga la quantità da resecare, mentre altri credono che il test non sia necessario.

Figura 4) Una sutura Silk 6-0 viene fatta passare attraverso i segni superiori. Foto per gentile concessione di Adham al Hariri, M.D.

Un confronto tra il 2,5% e il 10% di fenilefrina ha trovato una differenza nell’elevazione della palpebra superiore di meno di 0.4 mm tra le due concentrazioni, ma una differenza così piccola non è ritenuta abbastanza significativa da causare un cambiamento nel risultato chirurgico.

Figura 5) La sutura Silk 6-0 viene tirata verso il soffitto, tendendo il muscolo di Müller e la congiuntiva palpebrale. Foto per gentile concessione di Adham al Hariri, M.D.

Alcuni hanno trovato che il test PE non è una garanzia assoluta di successo e ritengono che questa mancanza di previsione supporta che l’escissione del solo muscolo di Muller non è l’unica fonte della correzione della ptosi e che una certa quantità di avanzamento dei levatori può essere in parte responsabile dell’effetto visto in questa procedura.

Si tenga presente che il test PE può essere utilizzato anche per smascherare la ptosi controlaterale; il chirurgo deve essere consapevole della possibile esistenza di una ptosi controlaterale mascherata dalla legge di Hering dell’uguale innervazione.

Forme del test PE

Esistono diverse formule che cercano di correlare la quantità di resezione da eseguire dai risultati del test PE:

1. Putterman e Fett: resezione di 8,5 mm se il 10% di fenilefrina alza la palpebra esattamente dove si vuole, aggiungendo o sottraendo 1 mm di resezione per ogni 0,5 mm di aumento o diminuzione dell’altezza della palpebra desiderata, fino a un intervallo di 6,5 mm a 9.5 mm
2. Weinstein e Buerger: resezione di 8 mm per ogni 2 mm di elevazione della palpebra desiderata e aggiungere o sottrarre 1 mm di resezione per ogni 0,25 mm di differenza di altezza nella posizione finale della palpebra
3. Dresner: resezione di 4 mm per 1 mm di ptosi, 6 mm per 1,5 mm, 8 mm per 2, 10 mm per 3 mm, 11-12 mm per >3 mm. Se il test PE sottocorregge, sono stati inclusi 1-2mm di resezione supplementare. Si ipotizza che forse in questi casi, il MM ha subito un’infiltrazione grassa e non è così reattivo.
4. Perry et al: resezione di 9mm + X mm di escissione del tarso (x = distanza di sottocorrezione dopo il test PE). Gli autori ritengono che 9 mm di resezione dovrebbero risultare in un’altezza palpebrale simile al test PE del 10%. Quindi, qualsiasi diminuzione dell’altezza durante il PE può essere giustificata dall’escissione del tarso (fino a un massimo di 2,5 mm di tarso escisso).
   

   Figura 6A) Una pinza di Putterman viene poi posizionata in modo che l’apice del complesso Muller/congiuntiva tentato sia tra la pinza. B,C) Bisogna fare attenzione a che i denti siano posizionati solo sul margine superiore del tarso e che il tarso non sia stato inavvertitamente incorporato nella pinza. Foto per gentile concessione di Adham al Hariri, M.D.

   

   Figura 7A,B) La sutura intestinale semplice 6-0 viene utilizzata per cucire in modo anteriore a posteriore attraverso la congiuntiva di Müller 1,5-2,0 mm sotto la pinza. Questa cucitura A-P è iniziata al bordo laterale della palpebra e cucita al bordo mediale, poi il corso invertito e ricucito nello stesso modo lateralmente per finire di nuovo al bordo laterale (C,D) Foto per gentile concessione di Adham al Hariri, M.D.

   

   Figura 8A-D) Una lama #11 o #15 viene utilizzata per rimuovere la Müller/congiuntiva all’interno del morsetto. Questo viene fatto mettendo la lama “metallo su metallo” contro il morsetto superiormente, facendo attenzione a non tagliare la sutura inferiormente. Foto per gentile concessione di Adham al Hariri, M.D.

Procedimento chirurgico

Fase 1

L’anestesia locale consiste nell’iniezione di lidocaina al 2% con Epi 1:100.000 per l’emostasi nella congiuntiva palpebrale superiore e anche nella pelle della palpebra superiore (Figura 1). L’anestesia generale può anche essere utilizzata se necessario perché, a differenza degli avanzamenti dei levatori, la procedura non richiede la collaborazione intra-operatoria del paziente per gli aggiustamenti chirurgici.

Step 2

Una sutura di trazione in seta 4-0 (Figura 2A) viene posta al centro della palpebra superiore al suo margine passando attraverso il tarso e la pelle e la palpebra superiore viene poi estratta sopra un divaricatore Desmarres o un applicatore con punta di cotone (Figura 2B,C). Questo espone la congiuntiva palpebrale e tarsale della palpebra superiore (Figura 2D).

Fase 3

Il confine superiore del tarso estroflesso è visualizzato. Alcuni chirurghi lo marcano con elettrocauterizzazione o con una penna per marcare (Figura 3A).

In questo esempio, si desidera una resezione di 10 mm. Si usano dei calibri per misurare la metà della distanza (5 mm in questo esempio) della resezione desiderata partendo dal bordo superiore del tarso (Figura 3B). Dopo aver misurato questa distanza, si fanno dei segni di 5 mm (uno mediale, uno laterale e uno centrale) dal bordo superiore del tarso sulla congiuntiva palpebrale. Una sutura di seta 6-0 viene poi passata superficialmente attraverso questi segni attraverso la congiuntiva e il muscolo di Müller superficiale (Figura 4). Questa sutura viene poi tirata ventralmente verso il soffitto, sollevando la congiuntiva e il muscolo di Müller (Figura 5).

Con il muscolo di Müller saldamente aderente alla congiuntiva, il muscolo di Müller dovrebbe separarsi facilmente dall’aponeurosi dei levatori a cui è debolmente aderente, assicurando che durante la resezione venga rimossa pochissima aponeurosi dei levatori. Quindi, si ritiene che la ragione principale per cui questa procedura funziona è che c’è un accorciamento della lamella posteriore, un avanzamento del muscolo levator palpebrae superioris e una plicatura (non una resezione) dell’aponeurosi dei levatori.

Fase 4

Ora sollevando la congiuntiva e il muscolo di Müller con la sutura, una pinza per la resezione congiuntivale del muscolo di Müller di Putterman viene posizionata al bordo del tarso superiore e bloccata, mettendo a sandwich la congiuntiva e il muscolo di Müller (Figura 6A).

Questa pinza ha tre aghi che penetrano attraverso la congiuntiva schiacciata e il muscolo di Müller in modo che non scivolino fuori dalla pinza, assicurando la corretta quantità di tessuto desiderato sarà resecato (Figura 6B).

Occasione, il tarso può essere inavvertitamente incorporato nella pinza, che non è desiderato (Figura 6C). Se il tarso è stato incorporato, il margine della palpebra può essere distorto. Per valutare questo, il divaricatore di Desmarres o il cotton fioc viene rimosso, la palpebra viene capovolta in posizione normale e viene valutato il contorno del margine. Se il contorno non è normale, il tarso può essere stato inavvertitamente afferrato dalla pinza e la pinza viene riadattata per permettere al tarso di essere delicatamente liberato.

Figura 9A,B) Vista che mostra il budello semplice 6-0 esternato attraverso la palpebra all’altezza del sopracciglio laterale. C,D) Una volta in posizione soddisfacente, viene legato, assicurando che il difetto congiuntivale palpebrale sia chiuso con successo. Foto per gentile concessione di Adham al Hariri, M.D.

Step 5

Con la pinza posizionata con successo, la pinza viene tirata verso il soffitto, elevando il ciuffo di congiuntiva e il muscolo di Müller. (Figura 7A-B) Una sutura di budello semplice 6-0 viene passata attraverso la pelle lateralmente proprio sopra la piega palpebrale superiore, a tutto spessore attraverso la palpebra, uscendo dalla congiuntiva vicino al bordo laterale del bordo superiore del tarso. Questo budello liscio 6-0 viene poi passato medialmente in modo scorrevole 1.5-2.0mm sotto il margine inferiore della pinza passando a tutto spessore attraverso la congiuntiva e il muscolo di Müller. Una volta che la sutura raggiunge il bordo mediale della pinza, la sutura viene ricucita lateralmente, sempre in modo continuo fino al bordo laterale della pinza (Figura 7C-D).

Fase 6

Una lama #15 o #11 (Figura 8) viene utilizzata per asportare dalla palpebra il complesso muscolo-congiuntivo di Müller racchiuso nella pinza tagliando il complesso tra la pinza e le suture, facendo attenzione a non tagliare accidentalmente le suture intestinali.

Fase 7

La sutura viene poi fatta passare nuovamente attraverso la congiuntiva palpebrale, uscendo attraverso la pelle vicino al punto in cui la sutura entra. Il divaricatore di Desmarres o il cotton-fioc vengono usati per ribaltare nuovamente la palpebra e la chiusura dei difetti della congiuntiva viene completata stringendo e legando la sutura in budello semplice 6-0 per assicurare che i bordi della ferita congiuntivale siano approssimati. Per evitare lo sfregamento del nodo di sutura sulla superficie del globo, il nodo di sutura viene esternalizzato sulla pelle. La sutura di trazione viene quindi rimossa dalla palpebra superiore (Figura 9).

Step 8

Se viene eseguita, una blefaroplastica può essere completata a questo punto.

Cura post-operatoria

La cura post-operatoria varia. Alcuni chirurghi raccomandano una pomata antibiotica sull’occhio e sulla sutura cutanea tre volte al giorno per un totale di una settimana e alcuni chirurghi non usano alcuna pomata antibiotica. La maggior parte segue la prima visita post-operatoria dopo circa una o due settimane.

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 Putterman AM, Urist MJ. Resezione muscolo-congiuntivale di Müller. Arch Ophthalmol. 1975;93(8):619-623.
2. Fasanella RM, Servat J. Resezione dei levatori per la ptosi minima: un altro intervento semplificato. Arch Ophthalmol. 1961;65:493-496.
3. Choudhary MM, Chundury R, McNutt SA, Perry JD. Contorno palpebrale a seguito di Müllerectomia congiuntivale con o senza riparazione blefaroptosi tarsectomia. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2016 Sep-Oct;32(5):361-5
4. Mercandetti M, Putterman AM, Cohen ME, et al. Internal levator advancement by Müller’s muscle-conjunctival resection: technique and review. Arch Facial Plast Surg. 2001;3:104-10.
5. 5.0 5.1 Marcet MM, Setabutr P, Lemke BN et al. Microanatomia chirurgica della procedura di ptosi con resezione congiuntivale del muscolo di Müller. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2010Sep-Oct;26(5):360-4
6. 6.0 6.1 6.2 Dresner SC. Ulteriori modifiche della procedura di resezione muscolo-congiuntivale di Müller per la blefaroptosi. Ophthal Plast Reconstr Surg 1991;7:114-22.
7. 7.0 7.1 7.2 Allen RC, Saylor MA, Nerad JA. Lo stato attuale della riparazione della ptosi: un confronto tra approcci interni ed esterni. Curr Opin Ophthalmol. 2011 Sep;22(5):394-9.
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 Sajja K, Putterman AM. Riparazione della ptosi da resezione congiuntivale del muscolo di Müller nel paziente estetico. Saudi J Ophthalmol. 2011 Jan;25(1):51-60
9. Glatt HJ, Fett DR, Putterman AM. Confronto tra fenilefrina al 2,5% e al 10% nell’elevazione delle palpebre superiori con ptosi. Ophthalmic Surg 1990; 21:173-176.
10. Ben Simon GJ, Lee S, Schwarcz RM, McCann JD, Goldberg RA. Resezione muscolo-congiuntivale di Müller per la correzione della ptosi palpebrale superiore: relazione tra il test della fenilefrina e la quantità di tessuto resecato con la posizione palpebrale finale. Arch Facial Plast Surg. 2007 Nov-Dic;9(6):413-7.
11. 11.0 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 Putterman AM, Fett DR. Il muscolo di Müller nel trattamento della ptosi palpebrale superiore: uno studio decennale. Ophthalmic Surg. 1986;17(6):354-360.
12. Weinstein GS, Buerger GF Jr. Modifiche dell’operazione di resezione congiuntivale del muscolo di Müller per la blefaroptosi. Am J Ophthalmol. 1982;93(5):647-651
13. Perry JD, Kadakia A, Foster JA. Un nuovo algoritmo per la riparazione della ptosi utilizzando la Müllerectomia congiuntivale con o senza tarsectomia. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002; 18(6):426-429.