Abstract
La lussazione bipolare della clavicola è una lesione rara che viene definita come una lussazione concomitante dell’articolazione acromioclavicolare omolaterale e dell’articolazione sternoclavicolare. Questa lesione è anche descritta come una clavicola fluttuante. Anche se questa lesione è nota da quasi due secoli, la conoscenza è limitata e la strategia di trattamento rimane controversa. La lussazione bipolare include diverse combinazioni di entrambi i tipi di lesioni articolari. Abbiamo riportato due pazienti con lussazione bipolare della clavicola: uno con una lussazione anteriore e l’altro con una lussazione posteriore dell’articolazione sternoclavicolare. Dopo aver esaminato la letteratura attualmente disponibile, abbiamo discusso questi casi per evidenziare la necessità di un approccio di trattamento specifico che viene modificato in base al modello di lesione di ciascuna articolazione.
1. Introduzione
La lussazione bipolare della clavicola è una lesione rara che è stata descritta per la prima volta nel 1831 da Porral, ed è caratterizzata dalla lussazione di entrambe le estremità della clavicola: l’articolazione acromioclavicolare (ACJ) e l’articolazione sternoclavicolare (SCJ). Questa lesione è anche chiamata “clavicola fluttuante”, anche se questo nome è spesso usato per descrivere qualsiasi combinazione di lussazione e frattura alle due estremità della clavicola. Nel 1924, Beckman ha pubblicato un case report con una revisione di 15 pazienti precedentemente riportati con questa lesione, ma nessun altro caso è stato riportato fino ai primi anni ’80. Anche dopo il 1980, meno di 30 casi clinici sono stati trovati pubblicati nella letteratura inglese. Le informazioni sulla diagnosi, il trattamento e la prognosi dei pazienti con lussazione bipolare della clavicola rimangono limitate. Alcuni autori hanno raccomandato il trattamento operativo per i pazienti giovani e ad alta richiesta, ma altri hanno scelto il trattamento conservativo per questi pazienti e hanno riportato buoni risultati. In questo rapporto, abbiamo descritto due pazienti con dislocazione bipolare della clavicola trattata chirurgicamente; ogni paziente aveva diversi modelli di lesione della SCJ. Abbiamo anche rivisto la letteratura recentemente pubblicata e discusso le caratteristiche di questa rara lesione e la strategia di trattamento per essa.
2. Presentazione del caso
2.1. Caso 1
Un carpentiere maschio di 45 anni, dell’Asia orientale, dominante la mano destra, è caduto da una scala ed è atterrato sulla spalla destra. È stato portato in una clinica locale e ha lamentato un dolore alla spalla destra. Un esame fisico ha dimostrato un gonfiore intorno a entrambe le estremità della clavicola destra, ma non sono stati osservati sintomi neurovascolari. Le radiografie iniziali e una tomografia computerizzata (TC) della clavicola destra hanno mostrato una dislocazione dell’articolazione crociata di tipo III (Figura 1) e una dislocazione anteriore dell’articolazione sclerotica (Figura 2). Al paziente fu diagnosticata una lussazione bipolare della clavicola. L’esame del trauma ha mostrato anche un leggero emopneumotorace sul lato destro e la frattura della settima costola destra, che sono stati trattati in modo conservativo.
Una procedura di Cadenat modificata è stata eseguita per la dislocazione dell’articolazione sacrocefalica 10 giorni dopo. I fili di Kirschner sono stati posizionati per 8 settimane, e dopo che l’impianto è stato rimosso, è stato permesso l’esercizio della gamma completa di movimento (ROM). La lussazione dell’articolazione sacroiliaca è stata trattata in modo conservativo con un bendaggio a forma di otto per 6 settimane. La riduzione chiusa non è stata tentata. Al follow-up di 12 mesi, anche se il paziente aveva un leggero disagio intorno all’articolazione comune mentre sollevava un oggetto pesante con l’arto interessato e una leggera protrusione anteriore dell’articolazione del ginocchio era ancora osservata, aveva riacquistato la piena mobilità ed era tornato completamente al suo lavoro precedente. Era molto soddisfatto del trattamento.
2.2. Caso 2
Un operaio maschio di 36 anni dell’Asia orientale, dominante la mano destra, è stato trasportato in un centro traumatologico dopo che la sua parte superiore del corpo è stata accidentalmente compressa in una macchina per fare le borse. Gli è stata diagnosticata una frattura depressa del cranio, un ematoma epidurale acuto, un emopneumotorace sinistro che ha richiesto il posizionamento di un tubo per toracostomia, un enorme enfisema sottocutaneo, una frattura del processo coracoideo sinistro, una frattura del corpo della scapola sinistra e una lussazione superiore di tipo III dell’articolazione crociata sinistra. La TAC iniziale ha mostrato anche una dislocazione posteriore dell’articolazione sacrocefalica omolaterale (Figura 3), ma una lesione dell’articolazione sacrocefalica è stata trascurata al pronto soccorso. Non aveva sintomi neurovascolari o compromissione delle vie aeree.
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Un intervento di emergenza per il trauma cranico è stato eseguito, e la lesione ACJ è stato contemporaneamente fissato con una piastra a gancio (Figura 4). Il secondo giorno dopo l’intervento, durante un esame radiologico è stata notata una dislocazione dell’articolazione sacrocefalica. Si è tentata una riduzione chiusa con una pinza, ma la presa della clavicola era impossibile a causa dell’eccessivo enfisema sottocutaneo. Il paziente è stato sottoposto a riduzione aperta. La riduzione è stata eseguita senza alcuna difficoltà tenendo direttamente la clavicola con una pinza. La posizione della clavicola poteva essere mantenuta senza alcun supporto, ma era facilmente ridislocabile quando veniva applicata una forza di compressione alla clavicola mediale. L’aumento chirurgico con suture rinforzate, intrecciate, in polietilene (FiberWire®, Arthrex, Naples, FL, USA) è stato eseguito. Tre suture sono state fatte passare attraverso un foro praticato sulla clavicola; poi, sono stati fatti dei fori nel manubrio, come descritto da Thomas et al. Le suture sono state passate anche attraverso i resti dei legamenti e della capsula articolare, e tutti sono stati fissati insieme (Figura 5). Un’imbracatura è stata usata per 3 settimane; poi, è stato permesso l’esercizio di ROM completo. Al follow-up di 3 mesi, è stata osservata l’unione ossea del processo coracoideo sinistro e la placca ad uncino è stata rimossa. Al follow-up di 12 mesi, anche se una TAC ha mostrato uno spostamento superiore residuo di 2,5 mm (Figura 6), non era evidente all’esame fisico. Il paziente non ha avuto sintomi ed è tornato completamente al suo lavoro precedente con pieno ROM.
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3. Discussione
Nella letteratura inglese pubblicata dal 1980, sono stati riportati solo 25 pazienti con vera lussazione bipolare (Tabelle 1 e 2). Tra questi rapporti, la maggior parte dei pazienti aveva una dislocazione ACJ superiore o posteriore (tipo III o IV, come descritto da Rockwood e Young) e una dislocazione SCJ anteriore. Sono stati riportati solo pochi pazienti con altre combinazioni. La lussazione bipolare e posteriore dell’articolazione sacroiliaca è estremamente rara e sono stati trovati solo tre casi, compreso il nostro.
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| NA: non applicabile; le parentesi significano che l’autore o gli autori non hanno menzionato direttamente il risultato, ma potrebbe essere interpretato usando la descrizione e/o le figure negli articoli; +gli autori hanno riportato due pazienti, uno dei quali è stato escluso perché aveva una frattura; gli autori hanno dichiarato che il tipo IV era il tipo più comune di lussazione tra i loro sei casi; #gli autori non hanno menzionato altro; era impossibile interpretare la direzione della lussazione con le loro immagini. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| NA: non applicabile; filo K: Kirschner wire; le parentesi nella colonna “direzione/tipo” significano che l’autore o gli autori non hanno menzionato direttamente il risultato, ma potrebbe essere interpretato utilizzando la descrizione e/o le figure negli articoli; +gli autori hanno riportato due pazienti, uno dei quali è stato escluso perché aveva una frattura; gli autori hanno dichiarato che il tipo IV era il tipo più comune di lussazione tra i loro sei pazienti. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Il meccanismo della lesione è ancora discutibile. Questa lesione è frequentemente associata a un trauma ad alta energia. Alcuni autori hanno suggerito che questa lesione non è stata causata da una forza monodirezionale ma da combinazioni di forze multidirezionali. Nel 1984, Maruyama et al. hanno proposto che la prima costola gioca un ruolo importante nella fisiopatologia della lussazione bipolare come punto di rotazione. Sulla base della loro teoria, abbiamo ipotizzato che la lussazione bipolare con lussazione SCJ anteriore sia causata da una forza diretta in senso posteromediale dalla superficie anterolaterale della spalla o attraverso la mano tesa. La forza spinge la clavicola sulla prima costola, e la parte prossimale della clavicola si solleva a causa di questo movimento di leva, causando la lussazione anteriore dell’articolazione del ginocchio. La stessa forza o una forza aggiuntiva intorno all’acromion, che può verificarsi a causa di una caduta sulla spalla, provoca anche la lussazione superiore e/o posteriore dell’ATM. Gli autori di quello studio hanno anche suggerito che la lussazione bipolare posteriore dell’articolazione sacro-omerale è prodotta da un colpo diretto verso la parte prossimale della clavicola dalla parte anteriore; inoltre, la clavicola viene spinta sulla prima costa. Poi, la componente diretta lateralmente della forza iniziale o un’altra forza diretta inferiormente che spinge l’acromion verso il basso provoca la dislocazione dell’ATM. Poiché il braccio di leva era più corto nei pazienti con lussazione SCJ posteriore rispetto a quelli con lussazione SCJ anteriore, gli autori hanno affermato che era necessaria una forza maggiore per causare la lussazione bipolare in quelli con lussazione SCJ posteriore rispetto a quelli con lussazione SCJ anteriore, ed era più probabile che fosse accompagnata da una frattura prossimale della clavicola all’intersezione con la prima costa. Alcuni pazienti hanno una frattura mediale della clavicola all’intersezione della prima costola e una lussazione omolaterale dell’ATM. Anche se non può spiegare il meccanismo di tutte le lussazioni bipolari, pensiamo che la “teoria del perno della prima costola” può essere utilizzata per spiegare le caratteristiche della lussazione bipolare così come il verificarsi di un altro tipo di “clavicola fluttuante” come la frattura della clavicola mediale con lussazione dell’ACJ.
Molti autori hanno riferito che la lussazione dell’SCJ è spesso mancata al primo esame diagnostico per immagini. Anche se alcuni autori hanno introdotto proiezioni radiografiche specializzate per diagnosticare la patologia dell’articolazione sacroiliaca, queste proiezioni sono spesso difficili da ottenere in contesti acuti, soprattutto nei casi di trauma ad alta energia, il che limita l’uso delle radiografie semplici in tali situazioni. Attualmente, la TC è ritenuta lo strumento più valido per la diagnosi precoce della lussazione bipolare. Infatti, le segnalazioni di dislocazione isolata dell’articolazione sacrocefalica, così come la dislocazione bipolare, sono in aumento dal 1980, e questo può essere legato al crescente uso di esami TC per i pazienti traumatizzati. Scapinelli ha riferito che la ricostruzione tridimensionale era utile per valutare la direzione di ogni lussazione e ha concluso che era uno strumento essenziale per la pianificazione preoperatoria. Abbiamo utilizzato questa modalità non solo per pianificare le operazioni, ma anche per valutare lo spostamento residuo post-operatorio nel caso 2.
Per quanto riguarda il trattamento, molti autori hanno precedentemente discusso sia la frattura che la dislocazione contemporaneamente, ma noi crediamo che questi dovrebbero essere discussi separatamente perché hanno diversi percorsi clinici e potenziali conseguenze. Esaminando i rapporti esistenti, abbiamo trovato che i pazienti trattati chirurgicamente hanno mostrato buoni risultati indipendentemente dal momento della presentazione, dalla funzione pre-infortunio, o dal tipo di lussazione dell’ATM, anche se un bias di pubblicazione potrebbe essere esistito. D’altra parte, il trattamento conservativo sembrava essere generalmente accettabile, come mostrato nei casi riportati; tuttavia, in diversi casi, il trattamento conservativo ha portato a un risultato inaccettabile. La maggior parte dei casi a presentazione ritardata avevano ricevuto un trattamento conservativo in precedenza, ma sono rimasti sintomatici per mesi. Per quanto riguarda le lesioni dell’ACJ, Sanders et al. hanno riportato la più grande serie di casi di dislocazione bipolare: due pazienti trattati in modo conservativo e quattro pazienti trattati chirurgicamente che avevano sintomi residui dopo il trattamento conservativo. Non hanno chiarito i tipi di dislocazione dell’ACJ in tutti i casi, ma hanno affermato che la dislocazione dell’ACJ di tipo IV era la più comune. Schemitsch et al. hanno presentato due pazienti con dislocazione bipolare tardiva, entrambi con dislocazione dell’articolazione crociata di tipo IV. Pertanto, i pazienti con lussazione bipolare dell’ACJ di tipo IV possono ricevere un beneficio dal trattamento chirurgico dell’ACJ in fase acuta, come raccomandato per la lussazione isolata dell’ACJ. Tutte le tecniche di fissazione sembrano essere ugualmente efficaci per trattare la lussazione dell’ACJ, e nessuna conclusione può essere fatta per la migliore tecnica di fissazione con le prove attuali.
Il trattamento della lussazione dell’ACJ è ancora controverso, anche per quelli con lussazione solitaria. Nella maggior parte dei casi, la lussazione anteriore è spesso trattata in modo conservativo, con o senza riduzione chiusa. Il tasso di ridislocazione dopo la riduzione chiusa è stato segnalato come sostanzialmente elevato, ma i sintomi residui erano solitamente lievi e ben tollerati, anche senza una procedura di riduzione. Nei pazienti con dislocazione bipolare anteriore dell’articolazione del ginocchio, l’intervento chirurgico ha portato a un buon risultato, ma quelli che hanno avuto un trattamento conservativo hanno anche dimostrato che aveva pochi svantaggi funzionali per l’articolazione del ginocchio. Rimanevano solo problemi estetici, come si è visto nel caso 1. Pensiamo che il trattamento conservativo possa essere sufficiente per trattare la maggior parte delle lesioni anteriori dell’articolazione del ginocchio con dislocazione bipolare nel contesto acuto, e il trattamento operativo dovrebbe essere riservato ai casi cronici e sintomatici o a coloro che non possono accettare la deformità residua dell’articolazione del ginocchio.
La dislocazione anteriore dell’articolazione del ginocchio richiede una rapida riduzione per prevenire la compressione neurovascolare o delle vie aeree. La riduzione chiusa dovrebbe essere tentata per prima, di solito con una pinza. Tepolt et al. hanno condotto una meta-analisi sulla lussazione SCJ posteriore tra i pazienti adolescenti e hanno riferito che il tasso di successo della riduzione chiusa era maggiore se la procedura veniva eseguita entro 48 ore rispetto a quella eseguita dopo 48 ore (55,8% e 30,8%, rispettivamente). Pertanto, la riduzione dovrebbe essere eseguita il più presto possibile. Nel caso 2, la riduzione chiusa non ha avuto successo perché il massiccio enfisema sottocutaneo ha reso impossibile al chirurgo afferrare la clavicola con una pinza per via percutanea. Pensiamo che la riduzione aperta dovrebbe essere scelta per prima in questi casi per prevenire ulteriori danni ai tessuti molli. Nella maggior parte dei casi, l’articolazione sarà stabilizzata dopo la riduzione. Tepolt ha anche riferito che i risultati della sola riduzione chiusa e del trattamento operativo per la lussazione posteriore isolata dell’articolazione del ginocchio erano ugualmente buoni; la piena funzionalità senza recidive è stata ottenuta nel 92,31% e nel 95,83% dei pazienti, rispettivamente.
Un problema che rimane è se i risultati della lussazione isolata dell’articolazione del ginocchio possono essere applicati o meno al trattamento di quelli con lesioni bipolari, che potrebbero essere più instabili della lussazione monopolare. Due rapporti attualmente disponibili su pazienti con lussazione bipolare e posteriore dell’articolazione sacroiliaca hanno mostrato buoni risultati grazie al trattamento chirurgico: uno di essi è stato trattato in un contesto acuto e l’altro era un caso a presentazione ritardata. Entrambi i pazienti sono stati sottoposti a riduzione aperta e aumento legamentoso. Per la lussazione bipolare posteriore dell’articolazione sacroiliaca, l’aumento aperto può essere considerato se è necessaria una riduzione aperta dopo il fallimento della riduzione chiusa nei casi di presentazione acuta o ritardata. Non è ancora chiaro se l’aumento aperto supplementare della SCJ debba essere eseguito dopo una riduzione chiusa riuscita. Pensiamo che il vantaggio aggiuntivo sarebbe piccolo; pertanto, la decisione riguardante l’intervento chirurgico dovrebbe essere presa in base alle preferenze del paziente. I chirurghi devono scegliere tecniche chirurgiche meno invasive e a basso rischio in queste situazioni.
Molti autori hanno implementato varie procedure per l’aumento della SCJ per prevenire ulteriori recidive o instabilità. Le tecniche utilizzate includevano la fissazione con dispositivi metallici come il filo di Kirschner, il filo di cerchiaggio, la vite di compressione, la piastra a T e la piastra a gancio, nonché la ricostruzione legamentosa con nastro in fibra di poliestere, rete chirurgica in poliestere, striscia muscolare e innesto tendineo. La maggior parte di questi dispositivi sono stati sufficienti a prevenire le recidive, ma la SCJ ha un ROM di un massimo di 40°, e la fissazione rigida a ponte dell’articolazione può compromettere il movimento della spalla. Inoltre, i dispositivi metallici come il filo di Kirschner presentano rischi sostanziali. Lyons et al. hanno esaminato 37 casi riportati di complicanze devastanti che sono state causate dalla migrazione dei fili di Kirschner usati per operazioni alla spalla. Ventuno pazienti avevano una dislocazione dell’articolazione del ginocchio. Hanno riferito che 8 dei 37 pazienti sono morti a causa di gravi lesioni vascolari e gli altri 6 pazienti hanno subito un tamponamento cardiaco. Hanno concluso che gli impianti a punta non dovrebbero mai essere usati per la fissazione dell’articolazione del ginocchio. Inoltre, è stata riportata anche la migrazione dell’impianto, anche tra i pazienti con una vite o una placca. Raccomandiamo di evitare qualsiasi hardware metallico nel trattamento delle lesioni dell’articolazione del ginocchio, quando possibile, a causa della vicinanza dell’articolazione del ginocchio agli organi vitali e delle gravi conseguenze dell’uso di hardware metallico. Un rinforzo legamentoso flessibile con un innesto tendineo o un sostituto artificiale può tranquillamente fornire una stabilità sufficiente. Sono state introdotte varie tecniche; tuttavia, la rottura dei legamenti e delle capsule dovrebbe guarire in casi acuti se l’articolazione è protetta da un movimento eccessivo. Abbiamo scelto il FiberWire per stabilizzare la SCJ. Adamcik et al. hanno detto di aver utilizzato FiberWire in pazienti con dislocazione anteriore o posteriore della SCJ, ottenendo buoni risultati. Quattro dei cinque pazienti avevano una lussazione acuta dell’articolazione del ginocchio. La stabilizzazione con FiberWires è una tecnica relativamente semplice e meno invasiva della ricostruzione dei legamenti con innesti. Crediamo che questa sia una buona opzione per trattare i pazienti con dislocazione acuta dell’articolazione del ginocchio, perché quando viene utilizzata, i chirurghi dovrebbero badare non solo alla stabilità dell’articolazione ma anche all’integrità dell’involucro articolare per ridurre al minimo il tasso di complicazioni tardive.
4. Conclusione
Abbiamo riportato due pazienti con dislocazione bipolare della clavicola. Uno aveva una lussazione SCJ anteriore e l’altro una lussazione SCJ posteriore. Entrambi i pazienti sono stati trattati con successo con la chirurgia. Secondo la nostra esperienza e la revisione della letteratura, raccomandiamo il trattamento chirurgico per i pazienti con lesioni dell’ATM di tipo IV, quelli con lesioni dell’ATM con dislocazione posteriore irriducibile, e quelli con lesioni croniche e sintomatiche. Per altri modelli di lesione, entrambi i trattamenti conservativi e chirurgici sembrano essere ugualmente efficaci, ma è necessario un ulteriore studio per raggiungere una conclusione condivisibile.
Consenso
I pazienti hanno dato il consenso per la presentazione dei loro dati per la pubblicazione.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.