Abstract
Background e obiettivi. L’approccio laparoscopico è raccomandato come opzione di prima scelta per le resezioni ileocecali semplici. Tuttavia, non ci sono studi randomizzati che si sono concentrati su pazienti con malattia di Crohn (CD) trattati con laparoscopia e percorso di recupero migliorato. Lo scopo del presente studio è quello di valutare prospetticamente la fattibilità, la sicurezza e gli esiti a breve termine della laparoscopia con percorso di recupero migliorato per i pazienti con CD sottoposti a resezione ileocecale. Metodi. Una coorte consecutiva di 32 pazienti con CD sottoposti a resezione ileocecale laparoscopica tra dicembre 2015 e dicembre 2016 è stata randomizzata al gruppo “enhanced recovery after surgery” (ERAS) o al gruppo “standard care”. L’esito primario era la degenza totale postoperatoria. Gli esiti secondari sono stati il tempo per la prima flatulenza e le feci, i punteggi del dolore, la morbilità, il tasso di rioperazione, il tasso di riammissione e i costi ospedalieri. Risultati. La conformità con l’ERAS è stata alta per tutte le voci (≥90%) eccetto le voci dei drenaggi addominali e dell’assunzione precoce di liquidi. Un ritorno significativamente più precoce della funzione intestinale è stato osservato nel gruppo ERAS. Rispetto al gruppo di cura standard, i pazienti del gruppo ERAS hanno avuto una degenza post-operatoria più breve e costi ospedalieri inferiori (5,19 ± 1,28 contro 9,94 ± 3,33 giorni; 2,70 ± 0,50 contro 3,73 ± 0,75 diecimila RMB, rispettivamente). Altri parametri non hanno mostrato differenze significative tra i due gruppi. Conclusioni. L’approccio laparoscopico all’interno di un programma di assistenza perioperatoria ERAS è una combinazione di trattamento sicura ed efficace per i pazienti con CD che richiedono una resezione ileocecale. Questo studio è registrato su ClinicalTrials.gov (NCT02777034).
1. Introduzione
La malattia di Crohn (CD) è una malattia infiammatoria cronica intestinale che colpisce qualsiasi parte del tratto gastrointestinale, con l’ileo terminale che è il sito più frequentemente coinvolto. Nonostante i significativi progressi nella terapia medica, la probabilità di intervento chirurgico nel corso della vita è stimata al 70~90%. L’approccio laparoscopico è stato convalidato per la resezione chirurgica della CD non fistolizzante con un recupero più rapido dei movimenti intestinali e una dieta normale, nonché una ridotta morbilità postoperatoria e una degenza ospedaliera più breve rispetto alla chirurgia aperta. L’approccio laparoscopico è attualmente raccomandato come opzione di prima scelta per le resezioni ileocecali semplici. Tuttavia, i benefici complessivi della chirurgia laparoscopica possono essere contrastati dai regimi di cura tradizionali, che non possono nemmeno avere un vantaggio rispetto alle procedure aperte combinate con programmi di cura di recupero accelerato .
Il programma ERAS (Enhanced recovery after surgery) è stato sviluppato per la prima volta da Henrik Kehlet negli anni ’90, con l’obiettivo di ridurre lo stress chirurgico e ottenere un recupero più rapido per i pazienti . ERAS ha mostrato vantaggi nei risultati post-operatori dei pazienti sottoposti a resezione aperta o laparoscopica per il cancro gastrointestinale. L’uso della chirurgia laparoscopica combinata con i programmi ERAS nel CD sta richiedendo una rivalutazione. Teoricamente, la combinazione di una chirurgia minimamente invasiva con una conseguente riduzione delle risposte allo stress chirurgico dovrebbe fornire una base razionale per un recupero ancora più rapido. Sfortunatamente, ad oggi, ci sono prove limitate sull’uso dell’ERAS in pazienti con CD, anche poche prove sull’uso della laparoscopia combinata con ERAS. Solo un singolo studio case-matched ha mostrato un ritorno significativamente più veloce alla normale funzione intestinale e una degenza ospedaliera più breve per i pazienti con CD ileocecale primario sottoposti a chirurgia laparoscopica e percorso ERAS . Non ci sono rapporti randomizzati che si sono concentrati su questo argomento. Lo scopo del presente studio è, quindi, di valutare prospetticamente la fattibilità, la sicurezza e i risultati a breve termine della laparoscopia con ERAS per i pazienti con CD sottoposti a resezione ileocecale.
2. Metodi
2.1. Popolazione di pazienti e disegno dello studio
Dal dicembre 2015 al dicembre 2016, questo studio è stato eseguito prospetticamente presso l’ospedale SRRSH, Zhejiang University Hospital. I pazienti erano ammissibili se avevano un’età compresa tra i 14 e i 70 anni, avevano un CD istologicamente provato con malattia localizzata all’ileo terminale con o senza coinvolgimento dell’intestino cieco. I criteri di esclusione erano una precedente resezione intestinale, evidenza di ascessi o fistole, chirurgia d’urgenza, controindicazioni alla laparoscopia, o uno stoma pianificato. Lo studio è stato condotto secondo i principi della Dichiarazione di Helsinki. I comitati indipendenti di revisione dell’etica medica dell’ospedale SRRSH hanno approvato il protocollo dello studio. Questo studio è registrato su ClinicalTrials.gov (NCT02777034).
I pazienti sono stati randomizzati tramite un modulo di randomizzazione internet al gruppo di cura ERAS o al gruppo di cura standard. Tutti i pazienti sono stati informati sulla procedura e sulla gestione perioperatoria e hanno fornito il consenso informato scritto, ma erano ciechi sul tipo di gruppo, cioè, cura ERAS o cura convenzionale. I protocolli perioperatori nei due gruppi di trattamento sono riassunti nella tabella 1.
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L’analgesia postoperatoria consisteva nella somministrazione di Parecoxib Na 40 mg per via endovenosa (i.v.) ogni 6-8 ore. Quando l’assunzione orale era possibile, il regime analgesico era ibuprofene 600 mg (non più di 1,2 g/giorno) se scala analogica visiva (VAS) > 4. Il regime postoperatorio è stato descritto altrove. Nel gruppo ERAS, i tubi gastrointestinali non sono stati utilizzati e la mobilizzazione postoperatoria e l’assunzione orale sono iniziate dal giorno dell’operazione. Il catetere della vescica urinaria è stato rimosso di routine 24 ore dopo l’intervento. Tutti i pazienti sono stati dimessi se rispettavano i seguenti criteri di dimissione predefiniti: (1) adeguato controllo del dolore con analgesici orali; (2) capacità di tollerare cibi solidi; (3) passaggio del primo catarro e/o delle prime feci; e (4) mobilizzazione come preoperatorio.
2.2. Tecnica chirurgica
La resezione ileocecale laparoscopica è stata eseguita con una tecnica standardizzata; sono stati posizionati tre trocar (un trocar da 10 mm nell’area ombelicale, un trocar da 12 mm nel fianco superiore sinistro e un trocar da 5 mm nel fianco inferiore sinistro), mentre un trocar ausiliario da 5 mm è stato posizionato nel fianco destro se era necessaria un’ulteriore retrazione. Fu quindi adottata una posizione di litotomia modificata in posizione Trendelenburg ripida con il lato sinistro verso il basso. Il piccolo e grande intestino sono stati esaminati per escludere altre lesioni; l’ileo distale e il colon destro, compresa la flessura epatica, sono stati sezionati utilizzando un approccio da laterale a mediano, e la regione ileocecale è stata esteriorizzata attraverso una breve estensione mediana dell’accesso periombelicale. L’estensione a più di 7 cm è stata definita come conversione in aperto. La divisione del mesentere, la resezione dell’intestino interessato con un margine macroscopicamente normale di 2 cm e un’anastomosi funzionale end-to-end pinzata sono state eseguite extracorporeamente. La tecnica chirurgica utilizzata era la stessa in entrambi i gruppi di trattamento.
2.3. Raccolta dei dati e risultati
I dati preoperatori, operativi e postoperatori sono stati registrati prospetticamente per ogni paziente di entrambi i gruppi. I dati preoperatori includevano l’età, il sesso, l’indice di massa corporea (BMI), il modello di malattia, il punteggio dell’American Society of Anesthesiologists (ASA) e la terapia medica preoperatoria. I dati operativi comprendevano la durata dell’intervento, le complicazioni intraoperatorie e altri dettagli intraoperatori. L’esito primario era la degenza ospedaliera postoperatoria totale. La degenza ospedaliera postoperatoria totale è stata definita come la degenza ospedaliera postoperatoria più il periodo di ospedalizzazione aggiuntivo nel caso in cui i pazienti siano stati riammessi entro 30 giorni dall’intervento. Gli esiti secondari erano il tempo alla prima flatulenza e alle feci, i punteggi del dolore (secondo il VSA), la morbilità complessiva (secondo la classificazione Dindo-Clavien), il tasso di reintervento, il tasso di riammissione, il tasso di complicanze infettive entro 30 giorni dalla dimissione dall’ospedale, la mortalità in ospedale e i costi in ospedale. I costi ospedalieri comprendevano i costi dell’esame clinico, dell’intervento chirurgico, dell’assistenza infermieristica e dei farmaci, nonché i costi delle complicazioni, dei reinterventi e delle riammissioni entro 30 giorni dall’operazione indice. È stata valutata la conformità alle voci principali dell’ERAS.
2.4. Analisi statistica
I dati sono stati analizzati secondo il principio intention to treat. I dati sono stati presentati come mezzi ± deviazioni standard o come mediane e intervalli interquartili dove appropriato. I test del chi-quadrato sono stati utilizzati per confrontare i dati categorici. Il test Mann-Whitney U è stato utilizzato per i risultati continui non normalmente distribuiti. Per i dati continui normalmente distribuiti, è stato utilizzato il test t a campione indipendente. Un valore su 2 lati < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Tutte le analisi statistiche sono state eseguite utilizzando SPSS versione 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL).
3. Risultati
Tra dicembre 2015 e dicembre 2016, 32 pazienti consecutivi sono stati arruolati nello studio. 16 pazienti sono stati trattati con cure convenzionali, 16 con il percorso ERAS (Figura 1). Le caratteristiche dei pazienti sono riassunte nella tabella 2. Tutti i pazienti sono stati sottoposti a resezione ileocecale laparoscopica con tecnica standardizzata senza conversione a chirurgia aperta. Uno stoma di copertura non è stato eseguito in nessun paziente.
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ERAS = enhanced recovery after surgery; IQR = range interquartile; SD = deviazione standard; ASA = American Society of Anesthesiologists; VES = velocità di eritrosedimentazione; NS = non significativo.
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3.1. Conformità al protocollo ERAS
La conformità all’ERAS è stata abbastanza alta, raggiungendo il 90% o più per tutte le voci, con l’eccezione di evitare i drenaggi addominali e l’assunzione precoce di liquidi nel giorno 0 postoperatorio. Un paziente ERAS ha fallito la mobilizzazione precoce il giorno 1 postoperatorio a causa di vertigini. Un paziente ERAS ha messo dei drenaggi addominali a causa dell’ipoalbuminemia e del livello più alto di proteina C-reattiva; un altro paziente ha messo dei drenaggi addominali a causa del danno della flessura epatica durante l’operazione. Due pazienti ERAS hanno assunto liquidi nel giorno 1 postoperatorio a causa della nausea. Il tasso di conformità con le voci principali del percorso di recupero migliorato è presentato nella tabella 3.
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3.2. Esiti a breve termine
Gli esiti postoperatori dei due gruppi sono riportati nella tabella 4. Un ritorno significativamente più precoce della funzione intestinale (tempo al primo flatus e tempo al passaggio delle feci) è stato osservato nel gruppo ERAS rispetto alla cura convenzionale. Rispetto al gruppo di cura standard, i pazienti del gruppo ERAS hanno avuto una degenza ospedaliera postoperatoria più breve e costi ospedalieri inferiori (5,19 ± 1,28 contro 9,94 ± 3,33 giorni; 2,70 ± 0,50 contro 3,73 ± 0,75 diecimila RMB, rispettivamente). Altri parametri non hanno mostrato differenze statisticamente significative tra i due gruppi.
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ERAS = enhanced recovery after surgery; SD = standard deviation; VSA = visual analog scale; NS = non significativo.
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4. Discussione
La European Crohn’s and Colitis Organization (ECCO) e la European Society of Coloproctology (ESCP) hanno raccomandato di applicare i principi del programma ERAS per la CD. Tuttavia, ad oggi, non ci sono rapporti randomizzati che si sono concentrati sulla combinazione di ERAS con la chirurgia laparoscopica in pazienti con CD. I nostri risultati supportano la sicurezza di un protocollo ERAS nella resezione ileocecale laparoscopica per la CD e dimostrano la sua efficacia nel ridurre la durata della permanenza, il tempo per la funzione intestinale e i costi ospedalieri.
L’ileo terminale e il cieco sono frequentemente coinvolti nella CD, rendendo l’ileocecectomia tra gli interventi chirurgici più comuni eseguiti in questa popolazione che non risponde al trattamento convenzionale. La prima descrizione di una resezione intestinale laparoscopica per la CD è stata riportata nel 1993 da Milsom et al. Da allora, molti studi hanno valutato l’uso della chirurgia laparoscopica nella CD. Ha avuto un recupero significativamente più rapido della funzione intestinale e ha ridotto i tassi di morbilità postoperatoria, la durata della degenza ospedaliera e i tassi di ostruzione intestinale postoperatoria. Alcuni ricercatori hanno anche dimostrato eccellenti risultati a lungo termine della resezione ileocecale laparoscopica per la CD. Sulla base di questi risultati, la laparoscopia è attualmente raccomandata come metodo chirurgico di scelta per la resezione ileocecale semplice secondo il consenso ECCO-ESCP .
Teoricamente, la combinazione di assistenza ERAS e chirurgia laparoscopica porterà al più veloce recupero postoperatorio. Allo stesso tempo, è discutibile se entrambi siano altrettanto importanti nel recupero postoperatorio. Nel nostro studio, abbiamo scelto di standardizzare la nostra popolazione di pazienti a quelli sottoposti a una singola procedura laparoscopica per diminuire le variabili di confondimento e per separare l’effetto della gestione ERAS da quello del solo approccio mininvasivo. Nel complesso, i pazienti ERAS hanno ottenuto benefici in termini di durata della degenza, tempo di ritorno alla funzione intestinale e uso di narcotici, senza alcun aumento statisticamente significativo delle complicazioni. La diminuzione della permanenza in ospedale fornisce un beneficio in termini di risparmio dei costi e potenzialmente meno ore di lavoro perse per i membri della famiglia, offrendo al contempo un migliore comfort del paziente, riducendo l’esposizione alle infezioni contratte in ospedale e diminuendo l’isolamento sociale tra questi adolescenti malati cronici.
Nel nostro studio, i costi in ospedale erano significativamente più bassi nel gruppo ERAS, che erano molto probabilmente causati da una degenza più breve, perché la morbilità complessiva è simile tra i due gruppi. Tuttavia, nello studio LAFA, i costi ospedalieri erano simili tra i due gruppi. Questo perché la laparoscopia e le cure rapide sono più costose della chirurgia aperta e delle cure standard. Nel nostro ospedale, di solito non si sono verificati costi aggiuntivi delle cure ERAS.
L’educazione del paziente e della famiglia è fondamentale per il successo di qualsiasi programma ERAS e forse ancora di più nell’impostazione della CD quando i pazienti possono aver sopportato ospedalizzazioni prolungate o multiple. Durante la discussione preoperatoria, i pazienti dovrebbero essere consigliati in merito al piano di gestione postoperatoria e alla durata prevista della degenza per garantire che la loro dimissione anticipata non sia percepita come affrettata o prematura. Inoltre, deve essere fornita un’educazione appropriata riguardo alle potenziali complicazioni e ai sintomi che riguardano, al fine di evitare qualsiasi ritardo nella presentazione.
I risultati di questo studio prospettico randomizzato in pazienti sottoposti a resezioni ileocecali per CD con cura ERAS confermano i risultati con simili regimi fast-track nelle resezioni elettive del colon in pazienti con malattie intestinali non infiammatorie. I nostri risultati sono diversi da quelli pubblicati in precedenza con resezioni ileocoliche laparoscopiche assistite per la CD, poiché la maggior parte degli studi si sono concentrati sulla conferma dei benefici dell’approccio laparoscopico rispetto alla chirurgia aperta nei pazienti con CD. Tuttavia, i benefici complessivi della chirurgia laparoscopica possono essere contrastati dai regimi di cura tradizionali. Tassi di recupero simili o addirittura più rapidi sono stati riportati per la colectomia aperta combinata con programmi di cura di recupero accelerato rispetto alla colectomia laparoscopica in un ambiente di cura standard. Quindi, sottolineare l’effetto della cura ERAS nella resezione ileocecale laparoscopica per CD è necessario. Tuttavia, ci sono prove limitate sull’uso della cura ERAS in pazienti con CD con resezione ileocecale laparoscopica. Solo un singolo studio case-matched ha riportato la fattibilità e la sicurezza del percorso ERAS per i pazienti con CD ileocecale primario sottoposti a chirurgia laparoscopica . Per quanto ne sappiamo, il nostro studio rappresenta la prima esperienza di studio randomizzato riportato di laparoscopia con ERAS in pazienti CD, anche se il numero di pazienti è piccolo, e supporta i risultati che l’approccio laparoscopico all’interno di un programma di assistenza perioperatoria ERAS è la combinazione di trattamento ottimale per i pazienti CD che richiedono la resezione ileocecale.
Parecoxib è stato utilizzato di routine al fine di diminuire l’uso di narcotici nei pazienti sottoposti a trattamento rapido. Molte strategie alternative di gestione del dolore sono state descritte nella chirurgia fast-track, tra cui l’anestesia loco-regionale e l’anestesia epidurale o spinale, nonché i coadiuvanti non narcotici tra cui i farmaci antinfiammatori non steroidei. Questa classe di farmaci solleva questioni particolari nel contesto della CD, in quanto i FANS sono stati associati con l’insorgenza o la ricaduta della colite in pazienti con nuova diagnosi o malattia infiammatoria cronica intestinale. Alcune recenti pubblicazioni in pazienti adulti hanno iniziato a confutare questa nozione. Nel nostro campione limitato, non abbiamo visto alcun aumento dell’attività della malattia successiva nei pazienti che hanno ricevuto ketorolac perioperatorio, ma lo studio attuale non ha una potenza sufficiente per escludere qualsiasi possibile associazione.
Le limitazioni del nostro studio erano il non-binding del trattamento. In secondo luogo, il numero di pazienti è relativamente piccolo. Ovviamente, è necessario un ulteriore studio prospettico più ampio per valutare la sicurezza e l’efficacia di tale approccio nella resezione ileocecale laparoscopica per la CD. In terzo luogo, l’effetto dell’ERAS combinato con la laparoscopia sull’esito a lungo termine come la recidiva della malattia dovrebbe essere osservato nel lungo periodo. Ulteriori analisi sui miglioramenti dell’esito clinico legati al miglioramento dell’esperienza e della conformità al protocollo ERAS saranno ottenuti in futuro.
In conclusione, questo studio dimostra che l’assistenza perioperatoria ottimizzata combinata con tecniche minimamente invasive porta a ulteriori miglioramenti negli esiti chirurgici per i pazienti con CD. La combinazione di trattamento ottimale per i pazienti che richiedono una resezione ileocecale per CD è un approccio laparoscopico all’interno di un programma di assistenza perioperatoria ERAS.