Di Jonathan J. Darrow
Un post precedente ha discusso l’efficacia equivoca del Propecia (finasteride) come rimedio per la calvizie, finendo con l’affermazione provocatoria che, efficacia a parte, “c’è poca ragione per chiunque di comprare o consumare il Propecia (finasteride), o qualsiasi medico di prescriverlo, dal momento che un prodotto chimico molto più economico e identico venduto sotto il nome commerciale Proscar (finasteride), è disponibile.” Questo post continua la discussione, affrontando una piccola componente del costo crescente dell’assistenza sanitaria: il costo della finasteride. Esplora il motivo per cui i consumatori pagano fino a 240 dollari per un flacone di Propecia (finasteride) quando un flacone da 9 dollari di un prodotto chimico equivalente, approvato dalla FDA, è facilmente e legalmente disponibile nei negozi vicini.
Nel panorama dei prezzi esorbitanti dei farmaci da prescrizione, c’è almeno un’oasi a basso costo: Wal*Mart. Anche se alcuni trovano motivo di criticare il discount, pochi disapproverebbero le dozzine di farmaci da prescrizione che Wal*Mart offre ad un prezzo imbattibile di 4 dollari per una fornitura di 30 giorni. I consumatori sensibili ai costi possono acquistare tutto, dagli anticoagulanti agli antidepressivi agli antibiotici a questo prezzo, mentre una fornitura di 90 giorni costa solo 10 dollari (e questo prezzo include la spedizione a domicilio). Una manciata di farmaci che non possono essere venduti a 4 dollari al mese vengono venduti a un prezzo ancora modesto di 9 dollari. Per i circa 300 farmaci sulla lista di Wal*Mart, questo significa che non c’è più bisogno di 10 dollari di ticket o di passeggiate nella neve fino alla farmacia con 15 gradi di temperatura. Proprio così: il prezzo totale di Wal*Mart è inferiore alla maggior parte dei ticket delle compagnie di assicurazione. Infine, un importante attore dell’industria sembra aver esercitato un’efficace pressione al ribasso sui prezzi dei farmaci da prescrizione.
Il caso della Finasteride
Nonostante questa soluzione conveniente ed economica, c’è almeno un farmaco per il quale c’è un intoppo. . . e questa volta Wal*Mart non è da biasimare. Uno dei farmaci sulla lista di Wal*Mart è la finasteride, usata per trattare l’alopecia androgenetica (perdita di capelli maschile), che può essere ottenuta al prezzo stracciato di 9 dollari da Wal*Mart (o da Target, che ha un programma quasi identico). Tuttavia, i pazienti di un importante sistema sanitario (che sarà indicato come “Big HMO”) non avranno accesso al prezzo di Wal*Mart, e potrebbero dover pagare fino a 240 dollari per una fornitura equivalente. Questo inaspettato stato di cose può essere spiegato dalla complessa interazione tra le tattiche dell’industria farmaceutica, le leggi statali e federali, le politiche di rimborso delle compagnie di assicurazione e le politiche di prescrizione di Big HMO.
Tattiche dell’industria
Negli anni ’80, il gigante farmaceutico Merck stava studiando una sostanza chimica chiamata finasteride per il trattamento dell’iperplasia prostatica benigna, o ingrossamento della prostata, quando osservò un effetto collaterale serendipito: il farmaco faceva crescere i capelli ad alcuni partecipanti allo studio. Alla luce dell’allora recente successo della Upjohn con il Rogaine nel ritagliarsi un mercato di 143 milioni di dollari all’anno per il trattamento della calvizie, Merck colse l’opportunità. Dopo aver ottenuto l’approvazione della FDA per una versione da 5 mg di finasteride per il trattamento dell’ingrossamento della prostata (con il marchio Proscar), Merck ha ottenuto l’approvazione separata della FDA per una versione da 1 mg per il trattamento della calvizie, chiamandola “Propecia.”
Il nome Propecia aveva almeno due vantaggi. In primo luogo sarebbe stato riconosciuto dai medici come un derivato di “alopecia”, il nome scientifico per la perdita dei capelli. In secondo luogo, avrebbe reso più difficile per i consumatori rendersi conto che una versione più economica da 5 mg dell’identica sostanza chimica era disponibile. Ad un prezzo esorbitante di 240 dollari per una fornitura di 4 mesi in alcune farmacie, tuttavia, il Propecia è 27 volte il prezzo della versione generica di Proscar di Wal*Mart, a 9 dollari per una fornitura equivalente.
Le leggi statali &federali
Normalmente, i consumatori esperti di fronte alla scelta tra due prodotti sostanzialmente identici sono liberi di acquistare l’opzione meno costosa. Per ragioni di sicurezza e altre ragioni, tuttavia, la legge federale vieta la distribuzione di alcuni farmaci (compresa la finasteride, in entrambi i suoi livelli di dosaggio) senza una prescrizione. Riconoscendo l’enorme risparmio per i pazienti, molti medici hanno prescritto 5 mg di Proscar (vedi, per esempio, qui, qui e qui) a pazienti con alopecia, che poi possono facilmente tagliare la pillola da 5 mg in quarti (il quarto di milligrammo in più al giorno non ha alcun significato clinico).
La maggior parte degli stati permette (o addirittura richiede) ai farmacisti di sostituire farmaci generici più economici quando i medici scrivono una prescrizione per un farmaco di marca, a meno che il medico non dia istruzioni specifiche. I “farmaci diversi”, tuttavia, non possono essere sostituiti, e secondo la legge federale diversi dosaggi della stessa sostanza chimica sono considerati, con una certa dose di finzione legale, come “farmaci diversi” (21 C.F.R. § 310.3(h)(4)). Quindi, in questo caso, la sostituzione della finasteride di marca da 1 mg (Propecia) con la finasteride generica da 5 mg non può venire solo dal farmacista. È necessario il contributo di un medico.
Le politiche di prescrizione della Big HMO & Assicurazione
Sembrerebbe una cosa semplice per i medici prescrivere 5 mg di finasteride per permettere ai pazienti di godere di un risparmio del 96% (da 240 dollari a 9 dollari). Sorprendentemente, però, Big HMO vieta ai suoi medici di prescrivere 5 mg di Proscar per il trattamento dell’alopecia. Perché? Secondo un rappresentante di Big HMO, la politica è in vigore perché l’alopecia è una condizione cosmetica, e l’unico modo per assicurarsi che i pazienti non usino il loro beneficio dei farmaci da prescrizione per scopi cosmetici è quello di vietare la prescrizione di 5 mg Proscar per l’alopecia in prima istanza (lo stesso funzionario avrebbe poi fornito una ragione diversa, vedi nota 2 sotto).
Controllare le spese sanitarie è un compito importante, ed è abbastanza ragionevole che le condizioni mediche serie dovrebbero ricevere la priorità su quelle cosmetiche. Tuttavia, non è immediatamente ovvio perché questo possa essere realizzato solo limitando la discrezionalità di prescrizione di un medico, come fa la politica della Big HMO (e apparentemente, alcune altre). Se i medici considerano l’uso previsto del farmaco al momento della prescrizione, come devono, questa informazione potrebbe essere trasmessa alla compagnia di assicurazione in modo da assicurare che solo gli usi non cosmetici siano rimborsati. Una tale politica potrebbe funzionare come un mezzo meno restrittivo per raggiungere lo stesso risultato.
In ogni caso, impedire ai medici di prescrivere il farmaco che meglio soddisfa i bisogni dei loro pazienti, compresi quelli finanziari, è nel migliore dei casi discutibile, e nel peggiore interferisce con il rapporto medico-paziente. “Devo considerare la capacità del mio paziente di pagare il farmaco che prescrivo ogni volta che scrivo una ricetta. Se non possono permettersi un farmaco, non sto trattando efficacemente il paziente”, ha detto Lori Hergan, M.D., un urologo alla Sharp HealthCare di San Diego e frequente prescrittore di finasteride.
Ci si deve chiedere perché Big HMO non istruisce i suoi medici a guidare semplicemente i pazienti a Wal*Mart, Target, o altrove piuttosto che vietare ai medici di fornire la migliore assistenza ai loro pazienti. Dopo tutto, il prezzo di 9 dollari di Wal*Mart è meno di un quarto di un co-pay di 10 dollari per una fornitura di quattro mesi di Propecia generico (40 dollari, o 10 dollari al mese). (Questo sarebbe il risparmio se l’assicurazione coprisse la Propecia, cosa che di solito non fa.)
Se i consumatori fossero guidati verso l’offerta di 9 dollari di Wal*Mart, sia dai suggerimenti dei medici che attraverso la motivazione economica di una politica di non rimborso, non solo questi consumatori risparmierebbero fino al 96%, ma non costerebbe nulla alla Big HMO (o all’assicurazione), poiché i 9 dollari verrebbero direttamente dalle tasche dei pazienti. Invece, come risultato della legge federale, delle tattiche dell’industria, delle politiche di prescrizione di Big HMO e delle politiche di rimborso delle assicurazioni, avviene il contrario. Una compagnia farmaceutica vince alla grande. Una compagnia assicurativa non paga nulla. Tutto sulle spalle dei follicoli, per i quali tutta questa faccenda è una pillola amara da ingoiare.
Nota 1: È stato riportato che i medici hanno prescritto 136 milioni di dollari di Propecia nel 2012 (secondo un’altra fonte, 400 milioni di dollari), nonostante l’efficacia equivoca e la disponibilità di Proscar molto più economico o del suo equivalente generico.
Nota 2: Una ragione alternativa a volte data per l’uso di 1mg Propecia piuttosto che 5mg Proscar è il rischio di sicurezza per una donna incinta che viene in contatto con la polvere creata quando una pillola da 5mg è tagliata in quattro pezzi, che è una preoccupazione riconosciuta nell’etichettatura della FDA e altrove. Tuttavia, come notato sopra, i medici hanno a lungo prescritto la versione da 5 mg con l’intenzione che i pazienti la tagliassero in quattro pezzi (Propecia è stato approvato nel 1997). Nonostante l’uso relativamente lungo e la possibilità teorica di danni, l’autore è a conoscenza di nessun caso riportato di danni effettivi a un feto, se non in ratti gravidi a cui la sostanza è stata deliberatamente somministrata. Alcuni medici prescrivono la finasteride anche off-label per le donne. I lettori a conoscenza di casi reali di difetti di nascita umani noti per essere causati dall’esposizione involontaria alla finasteride sono invitati a pubblicare link o informazioni di citazione qui sotto.
L’autore riconosce con gratitudine i contributi e gli input di Aaron Kesselheim, Joshua Cohen, Stephen Darrow, Katherine King, Lori Hergan, , , e . Tutte le opinioni e gli eventuali errori restano dell’autore.
Il contributo di Aaron Kesselheim, Joshua Cohen, Stephen Darrow e Lori Hergan, , e .