Introduzione
Il piede torto, noto anche come Talipes Equinovarus congenito, è una complessa deformità congenita del piede, che se non trattata può limitare la mobilità di una persona rendendo difficile e doloroso camminare. È definita come una deformità caratterizzata da un complesso disallineamento del piede che coinvolge strutture morbide e ossee nel retropiede, nel mesopiede e nell’avampiede. La deformità colpisce la struttura e la posizione del piede, presentandosi come un addotto e un cavus (una rotazione verso l’interno) del mesopiede e un retropiede in varismo. A livello dell’articolazione subtalare, il piede è tenuto in una posizione equina fissa, o rivolta verso il basso. Il piede affetto da piede torto è più corto e la circonferenza del polpaccio è inferiore a quella di un piede normale, non affetto. Alla presentazione, la deformità del piede torto non è correggibile passivamente e si presenta con vari gradi di rigidità.
Il piede torto può verificarsi in uno o in entrambi i piedi con il 50% dei casi bilaterali. Colpisce i maschi più comunemente delle femmine con rapporti che vanno da 1,6:1 a 3:1. È una delle più comuni anomalie congenite gravi che colpiscono il piede. Il più delle volte è un’anomalia isolata, ma occasionalmente è associata ad altre malformazioni o sindromi congenite.
Talipes Equinovarus deriva da:
- “Tali” significa caviglia,
- “Pes” significa piede
- “Equino” significa piede che punta verso il basso (come il piede di un cavallo)
- “Varus” significa deviato verso la linea mediana
Il peso globale del piede torto
Se non viene trattato o gestito con successo, può progredire fino a diventare una grave deformità che provoca una menomazione per tutta la vita che influisce sulla partecipazione alle attività della vita quotidiana. Man mano che il bambino cresce e mette il peso sui piedi, il peso viene sopportato dai lati o anche dalla parte superiore dei piedi. Un grande callo di pelle ispessita si forma sulla superficie portante e la posizione deformata causa dolore e lascia i piedi esposti a lesioni e infezioni.
In un adulto, questo spesso significa che l’individuo non è in grado di indossare calzature normali con la maggior parte dei casi che sperimentano una grave restrizione nel camminare entro i 20 o 30 anni con una deformità visibile del piede. Questo, a sua volta, porta spesso alla discriminazione e all’impossibilità di accedere all’istruzione e al lavoro, il che incide ulteriormente sulla capacità dell’individuo di contribuire economicamente, il che può riguardare sia l’individuo che i suoi familiari.
Si stima che l’80% dei casi di piede torto si verifichi nei paesi a basso e medio reddito. La mancanza di risorse e servizi medici in questi paesi significa che ci sono alti livelli di disabilità da anomalie congenite potenzialmente curabili come il piede torto (Kushner et al, 2010; WHO, 2007). Molti bambini nati con il piede torto nei paesi a basso e medio reddito non ricevono alcun trattamento.
Non trattata, la deformità del piede torto progredisce fino a diventare un “piede torto trascurato” quando il bambino con il piede torto inizia a camminare. A causa della posizione del piede, il bambino sopporta il peso attraverso il lato laterale e dorsale del piede colpito, dove si forma una grande borsa e un callo. Man mano che il bambino continua a camminare, i tessuti molli e ossei vengono stirati ulteriormente e la deformità peggiora con conseguente dolore e mobilità ridotta. Le conseguenze della deformità del piede torto possono avere un grande impatto sulla vita di un individuo. In alcuni paesi le ragazze con il piede torto possono avere meno probabilità di sposarsi, in altri, la deformità è vista da settori della società come il risultato di una maledizione. La mancanza di mobilità è estremamente invalidante in ambienti con scarse infrastrutture di trasporto e dove l’agricoltura è la principale fonte di reddito.
Il trattamento del piede torto nei paesi a basso e medio reddito è una sfida; il gran numero di bambini e adulti con piede torto trascurato osservato dai chirurghi che visitano i paesi a basso e medio reddito è indicativo della portata del problema. Lo stato attuale dei servizi per il piede torto nella maggior parte dei paesi a basso e medio reddito non è ben documentato. Tuttavia, è stato riportato che in alcuni paesi, l’opzione di trattamento predominante offerta è il Metodo Kite, come in Brasile (Lourenco, 2007). In altri, come il Malawi prima del 2007, non esistevano quasi servizi per il piede torto e non esisteva un approccio unificato a livello nazionale per la gestione del piede torto. La mancanza di servizi e la convinzione che il piede torto sia dovuto al destino o che non sia curabile fanno sì che i genitori spesso non cerchino il trattamento per i loro figli.
Epidemiologia
Il piede torto è più comune nei maschi con un rapporto di 2,5 a 2,8:1 maschio:femmina. Sono state notate diverse incidenze tra paesi e regioni che vanno da 1-1,50 per 1000 nati vivi, fino a 3 per 1000 nati vivi. Allo stesso modo, sono state riportate differenze etniche nell’incidenza, con l’incidenza più bassa (0,6%) tra la popolazione cinese, mentre l’incidenza più alta (6,8%) nella regione polinesiana. L’incidenza cumulativa è di circa 1 su 1000 nati vivi tra i caucasici. In tutto il mondo, l’80% dei bambini nati con piede torto si trova in paesi a basso e medio reddito.
Eziologia
In circa l’80% dei casi, il piede torto è idiopatico. Il restante 20% si presenta in associazione con altri disturbi, più comunemente Spina Bifida, Paralisi Cerebrale e Artrogriposi. L’incidenza del piede torto varia globalmente da una stima di 0,39/1000 nati vivi nei cinesi, 1-2/1000 nei caucasici e può arrivare a 7-8/1000 nei polinesiani. La prevalenza alla nascita è stata riportata come variabile tra 0,51 e 2,03/1000 nati vivi nei LMIC..
Le cause del piede torto sono poco conosciute. C’è quasi certamente una componente genetica e fattori ambientali, variazioni stagionali e posizionamento in utero sono stati tutti suggeriti come possibili fattori causali, ma questi non sono stati dimostrati in modo coerente. In alcuni paesi e culture ci sono diverse credenze su ciò che causa la nascita di un bambino con il piede torto. Queste includono influenze spirituali, incantesimi o maledizioni che spesso portano a incolpare le madri per la deformità. Queste idee possono causare l’esclusione del bambino con il piede torto dalla società, quindi è importante spiegare alle famiglie che i bambini con il piede torto sono una parte importante della comunità.
Sono state proposte diverse teorie per spiegare l’origine del piede torto, considerando sia cause intrinseche che estrinseche, tra cui: posizione intrauterina del feto, compressione meccanica o aumento della pressione idraulica, interruzione dello sviluppo fetale, infezioni virali, carenze vascolari, alterazioni muscolari, alterazioni neurologiche, difetto nello sviluppo delle strutture ossee e difetti genetici. I ricercatori ritengono che ci siano sia influenze genetiche che ambientali.
Le seguenti teorie sono state riportate ma non sono provate e non dovrebbero essere considerate come vere e proprie cause:
- Teoria neurogenica – Una ridotta unità motoria, che conta nella distribuzione del nervo peroneo comune, può essere responsabile della debolezza muscolare clinicamente dimostrabile.
- Teoria miogenica – Suggerita dalla presenza di muscoli anomali, ad esempio il muscolo soleo accessorio e il muscolo flessore digitorum accessorius longus, che possono produrre la deformità equinovarus.
- Teoria vascolare – Diminuzione del flusso sanguigno nell’arteria tibiale anteriore e nei suoi derivati.
- Teoria embrionale – Difetto di sviluppo che si verifica fino a 12 settimane di vita intrauterina.
- Teoria cromosonale – Presenza di alcuni difetti cromosonici nelle cellule germinali non fecondate.
- Teoria osteogenica – A causa di qualche causa sconosciuta, si verifica un arresto temporaneo dello sviluppo nell’embrione di 7-8 settimane, che può portare al piede torto o ad altre deformità.
- Teoria del blocco meccanico – A causa di qualche ostruzione meccanica durante il periodo di sviluppo intrauterino, ad esempio bande fibrotiche intrauterine, meno liquido amniotico, cavità uterina sproporzionata, ecc, può verificarsi il talipes equinovarus.
Anatomia clinicamente rilevante & Presentazione clinica
Il piede è composto da 26 ossa. Le più rilevanti per questa deformità congenita sono il talo, il calcagno e il navicolare. La deformità alla base del piede torto può essere più facilmente compresa se la si divide in quattro componenti, le cui prime lettere formano la parola CAVE. Queste componenti sono: Cavus, Adductus, Varus ed Equinus. Le deformità Cavus e Adductus si verificano nel mesopiede, mentre le deformità Varus ed Equinus si verificano nel retropiede.
- Cavus nel mesopiede è la prima parte della deformità del piede torto. L’arco del piede è più alto del normale, come risultato del primo metatarso che è plantare rispetto al calcagno e al retropiede.
- L’adduttore è il movimento verso la linea mediana. L’adduttore è la seconda parte della deformità del piede torto. L’avampiede è addotto verso la linea mediana. Questa è la seconda parte della deformità del piede torto. Lo scafoide si sposta medialmente e inizia a dislocarsi dall’astragalo. Anche il calcagno ruota medialmente sotto l’astragalo come parte della deformità addotta.
- Varismo significa movimento verso la linea mediana. Il varismo del retropiede è la terza parte della deformità del piede torto. Il tallone è in varismo rispetto alla tibia.
- Equino significa un aumento della plantare del piede. Tutto il piede punta verso il basso rispetto alla tibia. L’equino del retropiede è quindi la quarta parte della deformità del piede torto.
La deformità consiste in equino/plantarflessione alla caviglia combinata con adduzione e inversione alle articolazioni subtalari, mediotarsali e tarso anteriori. Il piede torto può essere descritto come “dislocazione congenita dell’articolazione talo-calcaneare-navicolare (TCN)”. Il navicolare si muove medialmente sull’astragalo nel piede torto mentre il calcagno ruota sotto l’astragalo nel piede torto
Il piede è tenuto in adduzione e inversione da legamenti e muscoli. I muscoli che sono contratti sono il tricipite surae, il tibiale posteriore, il flessore digitorum longus e il flessore hallucis longus. Inoltre c’è uno squilibrio tra i muscoli inverter-plantarflexor e i muscoli everter-dorsiflexor. I muscoli del polpaccio e i muscoli peronei sono solitamente poco sviluppati. I muscoli peronei deboli permettono al piede di essere invertito. I legamenti dell’aspetto posteriore e mediale della caviglia sono spessi e tesi.
Classificazione
Non tutti i piedi torti sono uguali ed è importante che tutte le persone che trattano il piede torto usino gli stessi termini per descrivere i diversi tipi. Ogni tipo di piede torto ha caratteristiche uniche e può richiedere un trattamento specifico. Il riconoscimento precoce del tipo di piede torto con cui si ha a che fare può aiutare a guidare il trattamento appropriato. Anche se non esiste un sistema di classificazione universale per il piede torto, il piede torto può essere classificato in base alla natura della deformità:
Positional Clubfoot
Positional clubfoot si riferisce a un piede flessibile che è stato tenuto nel tempo in una posizione anomala nell’utero. Quando il bambino nasce, a causa del posizionamento prolungato, può presentarsi con uno o entrambi i piedi in una posizione di riposo atipica. I bambini con piede torto posizionale mostrano tipicamente un range di movimento passivo illimitato dell’avampiede e della caviglia. Il piede al momento della nascita presenta una certa deformità, ma l’allineamento osseo non è compromesso e la posizione del piede viene probabilmente corretta attraverso un trattamento conservativo che prevede un programma di stretching, range di movimento e sollevamento del peso. In un piccolo numero di casi, dopo il trattamento conservativo, il piede ha bisogno di 1 o 2 ingessature per assicurarsi di essere mantenuto in una posizione corretta, anche se nella maggior parte dei casi questi piedi di solito si correggono bene e non portano ad alcuna menomazione significativa di lunga durata.
Piede torto idiopatico
Più comunemente, il piede torto è classificato come “Piede torto idiopatico” che significa che non c’è una causa nota per la deformità. Nel piede torto idiopatico, ci può essere anche una precisa influenza ereditaria, nel senso che se una persona ha un parente, un genitore o un fratello con il piede torto, allora è più probabile che abbia il piede torto o che abbia un figlio con esso (3-10% di probabilità). All’interno del gruppo dei piedi torti idiopatici c’è un ampio spettro di menomazioni a seconda della gravità, così come se il piede torto è stato non trattato, parzialmente trattato, trattato male o trattato con successo. Questi sono delineati dall’Arica Clubfoot Training come segue:
- Piede torto non trattato – tutti i piedi torti dalla nascita fino a 2 anni di età che hanno avuto poco o nessun trattamento possono essere considerati come piedi torti non trattati.
- Piedi torti trattati – i piedi torti non trattati che sono stati corretti con il trattamento Ponseti sono definiti “piedi torti trattati”. I piedi torti trattati sono di solito tenuti con il tutore a tempo pieno per 3 mesi e di notte fino all’età di 4 o 5 anni.
- Piede torto ricorrente – questo è un piede torto che ha ottenuto un buon risultato con il trattamento Ponseti, ma la deformità si è ripresentata. La ragione più comune è dovuta all’abbandono precoce degli apparecchi.
- Piede torto trascurato – il piede torto trascurato è un piede torto in un bambino più grande di 2 anni, dove poco o nessun trattamento è stato eseguito. Il piede torto trascurato può rispondere al trattamento Ponseti, ma può anche avere deformità ossee che richiedono una correzione chirurgica.
- Piede torto complesso – qualsiasi piede con deformità che ha ricevuto qualsiasi tipo di trattamento diverso dal metodo Ponseti può avere una maggiore complessità a causa di patologie aggiuntive o cicatrici da interventi chirurgici.
- Piede torto resistente – questo è un piede torto in cui il trattamento Ponseti è stato eseguito correttamente ma non c’è stato alcun miglioramento significativo. Spesso si scopre che questo tipo di piede torto non è affatto idiopatico ed è secondario o sindromico.
- Piede torto “atipico” – questo è un tipo di piede torto trattato nella sezione avanzata di questo corso (capitolo 15). Coinvolge un piede che è spesso gonfio, ha un primo metatarso plantare e un alluce esteso. Può verificarsi spontaneamente, ma più spesso si verifica dopo lo scivolamento di un gesso.
Piede torto secondario
Il piede torto secondario, d’altra parte, si verifica quando c’è un’altra malattia o condizione che causa o è collegata allo sviluppo del piede torto. Queste condizioni sono di solito neurologiche come la spina bifida associata a problemi sensoriali e motori concomitanti o a disturbi sindromici come l’artrogriposi associata a risultati più globali e al coinvolgimento di altri problemi muscolo-scheletrici.
Diagnosi
Il piede torto viene solitamente individuato in fase prenatale, tramite ecografia, o alla nascita. L’esame dopo la nascita consiste nel prendere il piede e manipolarlo delicatamente per vedere se può essere portato in posizione normale. In caso contrario, c’è una diagnosi positiva di piede torto.
Prognosi
La prognosi può dipendere da quando inizia il trattamento. Quando il trattamento viene iniziato prima che il bambino inizi a portare il peso, le possibilità di successo del trattamento e di una funzione del piede relativamente “normale” sono alte. Anche la persistenza nell’indossare il tutore per l’abduzione del piede contribuisce a una buona prognosi, prevenendo le ricadute. Nei bambini più grandi, alcuni possono ottenere una correzione parziale o addirittura completa con il trattamento Ponseti. In altri, può essere necessario integrare un periodo di fusione secondo i principi di Ponseti con un intervento chirurgico per ottenere una correzione completa della posizione del piede.
Misure di risultato
La misura di risultato più comunemente usata è il sistema di punteggio di Pirani. Questo sistema di punteggio valuta la gravità della deformità del piede torto e la risposta al trattamento. Ha un valore predittivo riguardo al numero di ingessature necessarie per correggere il piede. Un punteggio elevato, 4 o più, predice l’uso di almeno 4 ingessature. Un punteggio inferiore a 4 predice la necessità di 3 o meno gessi. Ogni componente è valutato come 0 (normale), 0,5 (leggermente anormale) o 1 (gravemente anormale) Per altre misure di risultato vedere il Roye Score e il Bangla Clubfoot Tool.
Trattamento
Molte metodologie diverse di trattamento per il piede torto sono state utilizzate, ma dagli anni ’70 il Metodo Ponseti è cresciuto in popolarità e ha completamente sostituito i precedenti metodi di trattamento del piede torto in molti paesi, che includevano un mix di tecniche chirurgiche e conservative. Il Metodo Ponseti consiste in 2 fasi ugualmente importanti: la fase correttiva e la fase di mantenimento.
| Fasi del trattamento del Metodo Ponseti | |
| Fase correttiva | Durante la fase correttiva la posizione del piede viene gradualmente corretta utilizzando una serie di manipolazioni e gessi, poi finalmente viene eseguita una piccola procedura ambulatoriale per tagliare il tendine di Achille (tenotomia). La fase correttiva dura di solito 4-8 settimane e il bambino viene visto settimanalmente per il trattamento. |
| Fase di mantenimento | Una volta che la fase correttiva ha raggiunto una buona posizione per il piede, il trattamento non è finito perché il piede tenderà a tornare alla sua posizione deformata, quindi lo scopo della fase di mantenimento consiste nel mantenere la posizione corretta per i prossimi 4-5 anni. Questo si ottiene mettendo i piedi del bambino in un tutore per:
|
Il Metodo Ponseti è un trattamento semplice e conveniente che è diventato ampiamente utilizzato in tutto il mondo. Numerosi studi di ricerca in paesi di tutto il mondo negli ultimi 20 anni hanno dimostrato che in più del 90% dei casi di bambini appena nati con piede torto idiopatico può essere trattato efficacemente con la tecnica Ponseti. L’efficacia del metodo Ponseti è supportata da un ampio e crescente corpo di prove, ed è ora diventato il trattamento di scelta per il piede torto.
Gli obiettivi del trattamento sono:
- Avere piedi funzionali e senza dolore
- Per indossare scarpe normali
- Evitare la disabilità permanente
L’intero corso del trattamento può costare solo 150 dollari, che rispetto a molti trattamenti per condizioni simili è estremamente economico. Questo è il motivo per cui molti Ministeri della Salute, ONG e altri vedono il valore di fornire il trattamento Ponseti come un intervento precoce al fine di evitare disabilità prevenibili.
In tutta la gestione Ponsetti del piede torto ci sono dieci messaggi chiave da tenere a mente:
- Valutare, pianificare e trattare
- Parlare con i genitori fin dall’inizio (specialmente riguardo all’apparecchio!)
- Prima correggere poi mantenere
- Prima correggere la cavità
- Mai toccare il tallone
- DUE persone per il calco
- Calchi dalla punta all’inguine
- Nella maggior parte dei casi è necessaria la tenotomia
- Coprire il talo prima della tenotomia
- Continua a parlare con i genitori – sono la chiave per mantenere la correzione attraverso una buona aderenza al Bracing!
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