Insonnia negli anziani
Di Traci J. Speed, MD, PhD; Michael B. Friedman, MSW; Lisa Furst, LMSW, MPH; e Kimberly A. Williams, MSSW
Today’s Geriatric Medicine
Vol. 10 No. 2 P. 24
I medici devono riconoscere che le difficoltà di sonno che risultano in problemi funzionali diurni richiedono l’identificazione e interventi appropriati.
Particolarmente tra gli adulti anziani, l’insonnia è uno dei disturbi più comuni nell’assistenza primaria.1 Sebbene occasionali difficoltà di sonno possano essere un problema relativamente minore, i problemi di sonno persistenti possono essere abbastanza seri, con conseguenti disfunzioni nella cura di sé, nella partecipazione ad attività apprezzate e nel mantenimento di una vita sociale, che sono fondamentali per il benessere in età avanzata. L’insonnia può anche contribuire a o riflettere significativi disturbi fisici e mentali.2
Che cos’è l’insonnia?
Come “ansia” e “depressione”, “insonnia” ha sia un significato quotidiano che un significato tecnico come diagnosi psichiatrica. Nel linguaggio comune, l’insonnia può significare avere una brutta notte e una lotta per superare il giorno successivo, o può significare avere un numero significativo di brutte notti che rendono difficile funzionare adeguatamente.
Tecnicamente, un disturbo di insonnia è uno degli 11 disturbi del sonno inclusi nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quinta edizione (DSM-5), dove è definito come difficoltà persistente ad addormentarsi o a rimanere addormentati, con associati disturbi durante il giorno.3 I disturbi diurni includono spesso stanchezza, scarsa concentrazione, umore triste, noia, irritabilità, scarsa motivazione e disturbi fisici come dolore e scarso equilibrio. Il disturbo d’insonnia è anche definito dalla frequenza – almeno tre volte alla settimana – e dalla durata – per un periodo di tre mesi o più. Sintomi di insonnia più frequenti e più duraturi possono risultare in una compromissione funzionale più grave.
Nella pratica, tuttavia, è importante apprezzare che non ci sono punti di riferimento definiti per una difficoltà di sonno clinicamente significativa. La compromissione funzionale durante il giorno, qualunque sia la frequenza o la durata della difficoltà di dormire, richiede un work-up medico anche senza una diagnosi tecnicamente precisa di insonnia.
Diagnosticare l’insonnia
La diagnosi di insonnia può essere difficile. Le variazioni temporali dei sintomi dell’insonnia sono comuni. I pazienti con disturbo di insonnia possono avere episodi apparentemente casuali di insonnia, episodi ricorrenti che durano settimane o mesi intervallati da periodi di buon sonno, o insonnia notturna che dura per anni. In tutti i casi, per diagnosticare il disturbo d’insonnia, il reclamo del sonno deve essere associato a disagio e compromissione diurna.
L’insonnia può svilupparsi come un disturbo indipendente senza alcuna causa medica. Al contrario, può iniziare come un sintomo di una malattia fisica o psichiatrica e alla fine prendere una vita propria.
Per riflettere l’importanza clinica di diagnosticare il disturbo dell’insonnia indipendentemente dalle malattie mediche o psichiatriche co-occorrenti, la definizione di insonnia nel DSM-5 è diversa dalle definizioni delle versioni precedenti. Più significativamente, non c’è più una distinzione formale tra insonnia “primaria” e “secondaria”. Invece di distinguere tra insonnia causata da altre condizioni (insonnia secondaria) e insonnia che non lo è, il DSM-5 enfatizza il fatto che l’insonnia frequentemente co-occorre, è influenzata e influenza altri disturbi mentali e/o fisici.4
In altre parole, il processo diagnostico non si basa sull’esclusione di vari disturbi che spesso co-occorrono con l’insonnia, ma sull’identificazione di qualsiasi condizione comorbida che può esacerbare o risultare dai sintomi dell’insonnia. Alcuni esempi sono i disturbi convulsivi, le sindromi dolorose, i disturbi psichiatrici o da uso di sostanze e altri disturbi del sonno, tra cui, ma non solo, l’apnea ostruttiva del sonno, il disturbo della fase circadiana e la sindrome delle gambe senza riposo. Per esempio, un paziente con apnea ostruttiva del sonno può avere anche un disturbo di insonnia e richiedere un trattamento per terminare o migliorare i problemi di sonno e promuovere un migliore funzionamento.
Insonnia nella vecchiaia
L’insonnia è normale nella vecchiaia? È certamente più comune con l’età,5 e ci sono cambiamenti legati all’età nei modelli di sonno, come meno ore di sonno, meno sonno profondo e sonnolenza e risveglio più precoci.6
Ma le difficoltà di sonno che risultano in problemi funzionali quotidiani non dovrebbero essere liquidate nelle persone anziane semplicemente come una parte normale dell’invecchiamento. Infatti, affrontare il problema del cattivo sonno nelle persone anziane può portare a miglioramenti significativi nella memoria, nella capacità di concentrazione, nel piacere della vita e nella riduzione del bisogno di assistenza a lungo termine per le attività della vita quotidiana e per il funzionamento esecutivo.7
Trattare l’insonnia
Perché l’insonnia può essere collegata a più condizioni, gli interventi spesso devono essere multimodali e coinvolgere combinazioni di approcci, per esempio, sostenere il cambiamento del comportamento, psicoterapia e farmaci.
Inoltre, è importante collaborare con i pazienti nel definire gli obiettivi del trattamento per quanto riguarda non solo i loro problemi di sonno ma anche le risoluzioni dei loro sintomi diurni e l’angoscia per l’insonnia.
Gli interventi per superare o migliorare l’insonnia includono i farmaci; l’igiene del sonno, il comportamento, lo stile di vita e gli aggiustamenti ambientali per promuovere un buon sonno notturno; la terapia cognitiva comportamentale per l’insonnia (CBT-I); interventi alternativi come la meditazione o lo yoga; e rimedi casalinghi.
Screening e valutazione
Non tutti i pazienti con insonnia si rivolgono al medico come reclamo. Per esempio, i pazienti più anziani e i loro assistenti spesso assumono che la difficoltà a dormire sia una parte normale dell’invecchiamento. Pertanto, è essenziale chiedere del sonno durante le visite di routine. Se c’è un problema di sonno, è importante ottenere alcuni dettagli facendo ai pazienti le seguenti domande:
– Il problema è andare a dormire, rimanere a dormire, svegliarsi troppo presto o non sentirsi rinfrescati al mattino?
– Qual è la natura del disagio – è agitazione, incapacità di trovare una posizione comoda per dormire, gambe tremanti, bruciore di stomaco o dolore?
– Cosa ti sveglia – brutti sogni, paura, rumore o altri stimoli?
– A cosa pensi quando sei sveglio di notte – ci sono ruminazioni, rimorsi, preoccupazioni per il lavoro o la famiglia?
– Ti alzi per andare in bagno? Quanto spesso? È difficile tornare a dormire dopo? È mai caduto mentre andava avanti e indietro dal bagno?
– Fa uso di caffeina, alcol, marijuana o droghe illegali? Quando? È particolarmente importante valutare l’assunzione di alcool, che è un metodo di auto-aiuto comune e sottovalutato per indurre il sonno.
– Com’è l’ambiente in cui dormi – qual è la qualità del materasso e del cuscino, come sono l’illuminazione e il suono dell’ambiente? In che misura i dispositivi elettronici, come TV, computer e altre apparecchiature, vengono utilizzati in camera da letto prima o dopo essere andati a letto? Il partner ha notato russare, irrequietezza? Il partner disturba il suo sonno? C’è un problema nella relazione?
– A che ora va a letto? A che ora si sveglia? Il ciclo del sonno è troppo presto o troppo tardi per adattarsi al programma giornaliero?
– Fa dei pisolini durante il giorno?
– Fai attività fisica durante il giorno?
È importante esplorare la storia del problema così come i sintomi attuali. I fattori che inizialmente hanno scatenato l’insonnia possono non essere gli stessi che perpetuano l’insonnia.
È altrettanto importante valutare le soluzioni tentate. Tenete a mente che alcuni pazienti avranno trovato le proprie soluzioni, che possono o non possono essere coerenti con i principi dell’igiene del sonno. Per esempio, alcune persone trovano che leggere a letto o fare uno spuntino, entrambi generalmente sconsigliati dagli esperti del sonno, li aiuta a riaddormentarsi.
È anche importante esplorare i problemi fisici e psicologici co-occorrenti, che possono o non possono contribuire al cattivo sonno. Le condizioni fisiche comuni co-occorrenti includono dolori muscolo-scheletrici, emicranie, problemi di respirazione, reflusso acido, e anche altri disturbi del sonno come l’apnea.
I problemi psicologici comuni co-occorrenti includono stress, difficoltà di concentrazione, irritabilità, depressione, ansia, disturbo post traumatico da stress, scarsa memoria e/o demenza, e disturbi da uso di sostanze.
Medicinali
Gli aiuti per il sonno, sia da banco (OTC) che da prescrizione, sono frequentemente usati sia per l’insonnia occasionale che persistente, e possono tranquillamente fornire benefici a breve termine (da due a quattro settimane) ma dovrebbero essere usati con molta cautela a lungo termine perché possono contribuire ai seguenti problemi:
– interferenza con un buon sonno;
– potenziale di abuso e dipendenza;
– rischi di cadere e guidare mentre si è inconsapevolmente compromessi a livello cognitivo; e
– rischi di interazioni avverse con farmaci.
L’uso prudente è particolarmente importante per le persone anziane per le quali il dosaggio corretto può essere difficile da determinare e in cui le interazioni farmacologiche e gli effetti collaterali sono comuni. Forse la preoccupazione più importante sono le cadute, che sono una causa primaria di disabilità prematura e morte tra gli anziani.
I farmaci per il sonno frequentemente prescritti includono ipnotici, come Ambien; antistaminici, comuni nei farmaci OTC; e benzodiazepine come Restoril. I farmaci psicotropi potenzialmente utili includono antipsicotici come la quetiapina e antidepressivi come l’escitalopram.
Purtroppo, antipsicotici e antidepressivi sono spesso prescritti per l’insonnia anche se un paziente non ha un disturbo mentale diagnosticabile. (La depressione è una diagnosi errata comune, probabilmente perché l’insonnia è un sintomo frequente del disturbo depressivo maggiore. Una corretta diagnosi di disturbo depressivo maggiore richiede una combinazione di sintomi che includa profonda tristezza – o altri cambiamenti d’umore – e/o anedonia).8 Sia gli antipsicotici che gli antidepressivi sono associati a rischi significativi negli anziani, tra cui disabilità e mortalità prematura, soprattutto a causa di cadute e condizioni cardiache.9,10 Inoltre, le benzodiazepine sono generalmente controindicate per gli adulti anziani.
In generale, è preferibile utilizzare interventi non farmacologici per il trattamento a lungo termine.
Igiene del sonno
Impegnare i pazienti con problemi persistenti di sonno a cambiare i comportamenti e lo stile di vita che influenzano il sonno e a modificare l’ambiente in cui dormono può essere utile. È più utile per i pazienti con problemi di sonno più lievi e meno persistenti piuttosto che per i pazienti con un vero disturbo di insonnia diagnosticabile.11
Le liste di cambiamenti comportamentali, di stile di vita e ambientali variano, ma sembra esserci un accordo generale sui fattori che possono influenzare i modelli di sonno, compresi i seguenti12,13:
– I pisolini interferiscono con il sonno notturno e dovrebbero essere evitati.
– È importante stabilire e rispettare un programma di sonno con orari specifici per andare a letto e alzarsi ogni giorno, a meno che ciò sia veramente impossibile.
– Usare il letto solo per dormire e per il sesso, senza leggere, lavorare o guardare la TV a letto.
– È importante avere un ambiente confortevole per dormire.
– Sostanze come caffeina e alcol prima di andare a letto possono interferire con l’addormentamento o il mantenimento del sonno.
– Il cibo appena prima di dormire può disturbare il sonno anche se uno spuntino leggero può non causare problemi.
– L’attività fisica come una camminata veloce durante il giorno può essere utile, ma l’esercizio appena prima di andare a letto non lo è.
– Stare a letto senza riuscire a dormire è controproducente. È meglio alzarsi e poi tornare a letto quando ci si sente stanchi.
– Le tecniche di rilassamento possono essere molto utili.
Come per tutte le raccomandazioni ai pazienti di cambiare comportamento e stile di vita, non ci dovrebbe essere l’aspettativa che i pazienti facciano ciò che è raccomandato, anche se accettano di farlo. È importante seguire la situazione per determinare se i pazienti hanno cambiato le loro abitudini di sonno.
La motivazione al cambiamento è la chiave. In alcuni casi, fornire maggiori informazioni sull’importanza del sonno, sulle conseguenze a lungo termine di un sonno insufficiente, e altre informazioni relative al sonno può aiutare a motivare il cambiamento. In altri casi, gli appelli razionali non servono a nulla. Le abitudini di lunga data nel corso di una lunga vita sono estremamente difficili da cambiare. I fornitori di cure primarie che sono abili nel colloquio motivazionale avranno probabilmente più successo nell’aiutare i loro pazienti a cambiare.
CBT-I
Se fornire informazioni sull’igiene del sonno non ottiene i risultati desiderati, il paziente dovrebbe idealmente essere indirizzato ad un professionista della salute mentale addestrato a fornire la CBT-I, un intervento basato sull’evidenza che è efficace sia individualmente che in gruppo.14,15
Le quattro componenti chiave della CBT-I includono le seguenti16:
– Un rigoroso processo di restrizione del sonno. Questo comporta andare a letto e alzarsi in orari che sono stati scelti per adattarsi al singolo paziente.
– Istruzioni per il controllo degli stimoli su misura per il paziente. Questo include l’illuminazione e il suono nella camera da letto, nonché il condizionamento del cervello ad associare l’essere a letto solo con il sonno e il sesso, e scendendo dal letto se un paziente si sveglia durante la notte e non si riaddormenta rapidamente.
– Educazione all’igiene del sonno su misura per il paziente.
– Strategie cognitive per ridurre le preoccupazioni, le ruminazioni o l’angoscia del paziente per la difficoltà a dormire.
Un diario del sonno è usato per monitorare il sonno.
Come risultato della CBT-I, i pazienti possono passare meno tempo a letto e meno tempo a dormire, ma beneficiano di un sonno consolidato migliore. Questi benefici, che possono richiedere otto settimane per essere raggiunti, possono essere di lunga durata con l’uso della prevenzione delle ricadute, come la reintegrazione della restrizione del sonno e altri cambiamenti che possono essere decaduti.
Proprio come quando si inizia un nuovo regime di esercizio, i pazienti possono inizialmente lottare con la restrizione del sonno. È importante informarli che il loro sonno può peggiorare un po’ prima di migliorare, in modo che non si scoraggino e si arrendano.
Forse il problema più significativo della CBT-I è l’accesso. Anche nelle aree ricche di servizi può essere difficile trovare un professionista della salute mentale addestrato nella CBT-I, specialmente per gli adulti più anziani, per i quali i servizi di salute mentale sono generalmente poco forniti.
Ci sono attualmente diversi sforzi per affrontare questo problema. Questi includono la stepped care, che richiede meno coinvolgimento del medico,17 l’auto-aiuto,18 il supporto telefonico per l’auto-aiuto,19 e le terapie online, comprese le applicazioni per i telefoni cellulari.20,21 Anche se questi tipi di interventi possono essere meglio di niente, la CBT-I guidata dal medico è il gold standard.
Interventi alternativi
In aggiunta agli interventi medici farmacologici e non farmacologici menzionati sopra, ci sono una varietà di interventi alternativi che possono essere utili. Questi includono una serie di sostanze “naturali” come la melatonina, che può essere utile per gli adulti più anziani il cui ciclo del sonno è ritardato, ma probabilmente non è efficace per il trattamento del vero disturbo dell’insonnia. Gli autori non discutono qui altre sostanze a causa della controversia sulla loro sicurezza ed efficacia.
Altri interventi alternativi si concentrano sulla produzione di stati di rilassamento. Essi includono la riduzione dello stress, il rilassamento muscolare, l’allenamento delle immagini, la meditazione, la consapevolezza, lo yoga, esercizi di respirazione profonda come la respirazione yogica, e l’esercizio fisico (anche se non prima di andare a letto perché è energizzante). Anche l’agopuntura sembra essere utile per alcune persone.
Rimedi domestici
Molte persone con problemi di sonno sviluppano rimedi propri. Alcuni, come l’uso di alcol o marijuana, possono essere controproducenti a lungo termine. Ma altri rimedi casalinghi possono funzionare bene su base individuale, che siano o meno coerenti con i principi dell’igiene del sonno. Per esempio, ad alcune persone piace leggere se stesse per dormire a letto o prendere un libro o un lettore digitale per tornare a dormire dopo il risveglio. Ad altri piace guardare la TV o addirittura tenerla accesa tutta la notte. Alcune persone trovano che fare uno spuntino placa lo stomaco agitato e le aiuta ad andare o a tornare a dormire. L’attività sessuale, compresa la masturbazione, aiuta alcune persone ad addormentarsi o a tornare a dormire. (Sì, molte persone anziane fanno sesso.)
Conclusione
La difficoltà a dormire è un problema comune tra gli anziani, ma non è normale e non dovrebbe essere ignorata come parte dell’invecchiamento. Vari trattamenti discussi in questo articolo sono disponibili e possono essere efficaci. Il risultato può essere non solo un sonno migliore, ma anche un miglioramento generale del funzionamento e una riduzione significativa della dipendenza apparente.
– Traci J. Speed, MD, PhD, è un ricercatore nel dipartimento di psichiatria e scienze comportamentali alla Johns Hopkins University School of Medicine di Baltimora.
– Michael B. Friedman, MSW, è professore associato aggiunto alla Columbia University School of Social Work di New York City.
– Lisa Furst, LMSW, MPH, è vicepresidente aggiunto per la formazione e il miglioramento della qualità della Mental Health Association of New York City, Inc.
– Kimberly A. Williams, MSSW, è presidente della Mental Health Association of New York City, Inc.
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CASI DI INSOMNIA PROTOTICI
Edna ha perso il marito di quasi 60 anni quando aveva 82 anni. Soffrì di un lutto grave ma non anormale e gradualmente riprese la vita con i vecchi amici e il lavoro di volontariato. Ogni sera alle 6 del pomeriggio beveva due drink, come lei e suo marito avevano fatto per tutti gli anni del loro matrimonio. Non si rese conto che il suo corpo non poteva più reggere il secondo drink. Cominciò ad addormentarsi prima di cena. Quando si svegliava, riscaldava un pasto congelato e lo mangiava velocemente mentre guardava la TV. Generalmente, scopriva che non riusciva ad addormentarsi alla sua solita ora di andare a letto, così continuava a guardare la TV finché non ci riusciva. Ma non dormiva a lungo e si alzava e abbassava più volte per notte. Con il tempo, cominciò a sentirsi troppo stanca durante il giorno per continuare con il suo lavoro di volontariato e i suoi amici. Rimase a casa, diventando sempre più isolata. Cominciò a bere prima durante il giorno. Il ciclo di sonno disturbato continuò finché un giorno, sentendosi molto assonnata, cadde e si ruppe l’anca. Fu l’inizio della fine per lei.
Quando Adam aveva 69 anni, ebbe un grave incidente automobilistico mentre andava al lavoro. I danni alle gambe e alla schiena hanno richiesto un intervento chirurgico, seguito da quasi un anno di riabilitazione e di terapia fisica fino a quando ha potuto camminare con un bastone. Il dolore variava da lieve a grave, ma non era mai senza, soprattutto di notte, quando era a letto. I suoi medici gli avevano suggerito degli antidolorifici oppiacei, ma lui non voleva diventare dipendente. Usava farmaci da banco e altrimenti conviveva con il dolore. Ma dormire era difficile. Di solito si addormentava, ma il dolore, e spesso il bisogno di urinare, lo svegliavano. Scendere dal letto e andare in bagno aggravava il dolore, quindi il suo sonno era molto disturbato. Era stanco quando si alzava la mattina. Non aveva la capacità mentale che aveva avuto prima dell’incidente – era difficile concentrarsi, lavorare con i numeri, e difficile socializzare con i colleghi. Si ritirò infelicemente.
Jane era stata amministratore delegato di una grande società che richiedeva ai dirigenti di andare in pensione a 70 anni. Non aveva mai dormito bene. Tra il suo lavoro e la sua famiglia, la sua vita frenetica e le sue responsabilità le imponevano di destreggiarsi troppo. Di notte tendeva a rimuginare sul giorno successivo al lavoro o sui suoi figli, ma era una di quelle persone che potevano funzionare con pochissimo sonno. Dopo essere andata in pensione, continuò a rimuginare di notte, ma non c’erano problemi reali da risolvere, così sviluppò un senso di agitazione senza sostanza, che trovava molto inquietante. Si alzava, passeggiava, leggeva la sua e-mail e lottava per tornare a dormire. Durante il giorno era sempre più irritabile e si allontanava dalla famiglia e dagli amici. Si sentiva sola e non trovava nulla di significativo a cui dedicare il suo tempo. Dormire diventava sempre più difficile; diventava sempre più nervosa e sgradevole. Era un circolo vizioso che stava rovinando quella che avrebbe dovuto essere una bella pensione riposante e meritata.