Inguinodinia post-operatoria da chirurgia dell’ernia

L’inguinodinia come sindrome da dolore cronico post-operatorio dell’ernia può verificarsi a causa di un assortimento di cause tra cui il restringimento della maglia, l’infiammazione, la scarificazione, così come la tecnica chirurgica.

Come esperto in chirurgia dell’ernia e centro di riferimento per pazienti con ernia difficile, uno dei problemi più impegnativi che ho incontrato con sempre maggiore frequenza è l’inguinodinia post-operatoria da intervento di ernia. Questo termine si riferisce al dolore persistente all’inguine dopo la riparazione dell’ernia. Una serie di possibili cause per il dolore sono state implicate. Gli uomini sono principalmente colpiti da questa sindrome, ma anche le donne sono note per essere afflitte dall’inguinodinia. In questo articolo, presenterò una panoramica di questo problema e cercherò di dare un’idea di questa sindrome difficile e costosa che è diventata sempre più prevalente nell’arena dell’indennizzo dei lavoratori, così come nel settore privato.

Sfondo

Questa sindrome relativamente recente è diventata una piaga moderna per l’esaminatore dei sinistri, il chirurgo curante, e il paziente. La diagnosi, l’eziologia, il trattamento e in generale l’interazione con questi pazienti sono una sfida per tutte le persone coinvolte. Una parte integrante di questo problema è sapere se il paziente è uno storico affidabile, psicologicamente sano, e se il paziente si sta semplicemente atteggiando per un guadagno secondario. Personalmente, ho visto comparire l’inguinodinia mesi o anni dopo l’intervento di ernia, e solo dopo che il lavoratore ferito ha mantenuto la rappresentanza legale – di solito a causa di un problema non correlato come il mal di schiena. È interessante notare che la letteratura chirurgica più recente rivela che oltre il 90% dell’inguinodinia si verifica in pazienti con indennizzo dei lavoratori. Di quel 10% rimanente di pazienti con inguinodinia, solo una frazione di essi è senza intento litigioso. Questo ha spinto alcuni autori a credere che l’inguinodinia sia sinonimo di postura del paziente per ottenere un guadagno secondario e utilizzare l’amplificazione dei sintomi (vedi Tabella 1). Questa situazione è stata messa in discussione fino a poco tempo fa.

Tabella 1. Non-Motivi non medici per affermare l’Inguinodinia

1. Postura per un guadagno secondario
2. Rappresentanza legale
3. Perdita di lavoro
4. Perdita di prestanza sessuale sessuale nel maschio
5. Perdita della sicurezza finanziaria o del reddito

Neuropatia dell’Inguinodinia

L’Inguinodinia può verificarsi nell’immediato postperiodo post-operatorio o può verificarsi mesi dopo l’intervento di ernia. Lo scenario più difficile si presenta quando il paziente sperimenta una finestra da tre a sei mesi dopo l’intervento senza reclami e poi ritorna lamentando dolore sul lato operato. Poi ci sono quei pazienti con patologia evidente che presentano un dolore incessante senza riduzione dell’intensità del dolore dalla data dell’intervento. Il 15-30% dei pazienti con ernia svilupperà una neuropatia post-operatoria o un complesso di sintomi di irritazione nervosa. I sintomi della neuropatia sono solitamente descritti come bruciore con irradiazione all’interno superiore della coscia, al basso addome, al testicolo, allo scroto, alla base del pene o al labium. Un elenco di potenziali cause di inguinodinia è presentato nella tabella 2.

Tabella 2. Potenziali cause dell’inguinodinia

1. Inadeguatezza della tecnica chirurgica
   1. Possibile posizionamento della mesh
   2. Intrappolamento del nervo
   3. Osteite pubica
   4. Perdita del dominio
   5. Compromissione del cordone spermatico
   6. Posizionamento inadeguato della puntina in laparoscopia o della sutura con tecnica aperta
2. Neuropatia secondaria all’esagerata risposta di scarificazione
3. Riparazione della puntina con massa secondariacome massa e possibile neuropatia da scarificazione risultante
4. Risposta idiosincratica all’impianto di mesh
5. Infezione post-operatoria o fistolizzazione/formazione del seno
6. Sindrome da shock tossicosindrome da shock tossico
7. Cause ginecologiche
8. Disordine infiammatorio o intestino irritabile
9. Altre cause da determinare

In origine, il presunto colpevole che causava la neuropatia era ritenuto essere la rete in sé. Questo ha dato ai chirurghi più anziani una probabile ragione per condannare l’uso della mesh e continuare le arcaiche riparazioni Bassini, McVay, o altre riparazioni senza mesh. La ricerca successiva, tuttavia, ha dimostrato che la rete non ha causato la neuropatia ma, invece, è stata ricondotta alla tecnica chirurgica del chirurgo. Con l’uso della rete, era necessaria una dissezione anatomica più dettagliata e l’attenzione all’anatomia del nervo sensoriale. I chirurghi stavano effettivamente incorporando il nervo sensoriale con la sutura utilizzata per fissare la rete, causando così la neuropatia. Con una squisita attenzione ad evitare i nervi sensoriali, l’incidenza della neuropatia è crollata. Il riconoscimento dell’anatomia precisa dei nervi ilioinguinale, ilioipogastrico, genito-femorale e cutaneo femorale laterale è fondamentale.

I sintomi derivanti dalla neuropatia si risolvono in genere spontaneamente in pochi mesi solo se la neuropatia è dovuta all’infiammazione. Antinfiammatori orali, ghiaccio o calore sono utili a volte. I pazienti più gravemente colpiti richiedono iniezioni di anestetici locali e corticosteroidi per ridurre o eliminare i sintomi della neuropatia. Una serie di tre iniezioni, distanziate di una settimana, può essere necessaria per controllare i sintomi del dolore bruciante o bruciante. Una minoranza di pazienti con neuropatia è un fallimento della terapia medica e quindi richiede un reintervento chirurgico. Il reintervento può essere necessario se c’è una vera componente meccanica restrittiva per cui il nervo o i nervi sono irreversibilmente coinvolti e il trattamento con l’ablazione con alcool e l’ablazione a radiofrequenza sono stati tentati e hanno fallito. Alcuni anestesisti per il trattamento del dolore sono arrivati al punto di usare uno stimolatore impiantabile della colonna dorsale nel tentativo di controllare il dolore.

Reintervento chirurgico

I più recenti studi e ricerche chirurgiche supportano l’intervento chirurgico con la rimozione dei tre principali nervi sensoriali dell’inguine. Questi nervi sono i nervi ilioinguinale, ilioipogastrico e genito-femorale. La rimozione di un solo nervo e/o il tentativo di una neurolisi (liberare il nervo dalla cicatrice) si è rivelato un fallimento nel debellare i sintomi dolorosi. Questo trattamento è incompleto e richiede un ulteriore costoso trattamento interventistico.

Di conseguenza, il regime di trattamento ottimale sarebbe quello di eseguire una tripla neurectomia e neuroplastiche o l’impianto delle estremità dei nervi nel tessuto muscolare incontaminato o “tessuto molle vergine”. L’impianto è fatto per prevenire la formazione di un neuroma. La precedente trasposizione alternativa del nervo non dava risultati ottimali perché il nervo trasposto era irreversibilmente danneggiato e si formavano altre cicatrici. Questo era un set- up per il prolungamento dei sintomi della neuropatia e l’eventuale tripla neurectomia.

Nella mia esperienza personale, la tripla neurectomia chirurgica ha dato al 70% dei pazienti un sollievo dal dolore da buono a eccellente; il 20% dei pazienti non sperimenta alcun beneficio o cambiamento significativo nei loro sintomi nonostante un apparente successo del re-intervento tecnico; e il 10% può sperimentare un peggioramento dei sintomi della neuropatia. Di quel 10% che, secondo quanto riferito, è peggiorato dopo la neurectomia, tutti erano pazienti con indennizzo dei lavoratori. Infatti, di quei pazienti che hanno effettivamente richiesto una tripla neurectomia, il 95% erano pazienti con indennizzo dei lavoratori. La maggior parte, se non tutti, erano rappresentati da avvocati e tutti avevano altri aspetti simultanei delle loro richieste, più comunemente “mal di schiena.”

Il chirurgo che ha accettato di operare nuovamente questi pazienti con neuropatia deve avere molta familiarità con questa procedura tecnicamente, e il paziente deve essere specificamente informato della possibilità che il re-intervento chirurgico possa essere un fallimento e non alleviare i sintomi della neuropatia. Nessuna garanzia di risultati specifici deve essere fatta, dedotta o promessa. Devono essere presentati solo i fatti. Per aggravare ulteriormente questo scenario, più cronica è la sindrome del dolore e più lungo è il ritardo nel trattamento attivo con il reintervento chirurgico, minore è la probabilità di successo. Il dolore che dura più di tre mesi è considerato cronico e, come per qualsiasi sindrome da dolore cronico, le vie del dolore si consolidano nel cervello. Nonostante la rimozione con successo dei problemi causali (cioè la cicatrice intorno ai nervi o la cicatrice esagerata della rete), il paziente continua a percepire il dolore a causa delle vie cerebrali. A questo punto, tutte queste persone coinvolte nel caso sono esasperate dalle continue lamentele per il dolore. Questo scenario non è dissimile dal dolore dell’arto fantasma.

Un’importante conseguenza post-operatoria della tripla neurectomia è l’ipestesia dell’addome inferiore, della coscia, del sacco scrotale, della base del pene o del labium. Questo può essere molto fastidioso a volte, ma può anche migliorare gradualmente con il tempo. In nessun momento sono coinvolte le vie sensoriali della sensazione riproduttiva/sessuale. Il paziente deve essere rassicurato sul fatto che i nervi responsabili della funzione sessuale hanno origine nella colonna vertebrale ai livelli da S2 a S4. È anatomicamente impossibile avere un’insufficienza erettile e/o eiaculatoria come risultato della rimozione dei nervi ilioinguinale, ilioipogastico e genito-femorale. Gli avvocati del querelante possono cercare di convincere la giuria del contrario. Anche questo problema deve essere discusso delicatamente, ma direttamente, prima dell’intervento.

Osteite Pubis

Un altro problema tecnico che causa inguinodinia è l’osteite pubica. Questo si verifica quando una sutura o una puntina chirurgica è posizionata troppo profondamente nel periostio dell’os pubis e, più specificamente, nel tubercolo pubico. La reazione infiammatoria che ne deriva fa sì che il paziente si lamenti di trazioni, dolori o pulsazioni nella zona pubica. Questi sintomi sono esacerbati dalla torsione, dai piegamenti, dagli accovacciamenti, dal raggiungimento della testa e dallo stiramento. Le iniezioni con anestetici locali e un corticosteroide (ad esempio, triamcinolon) possono essere utili. Di solito questo trattamento non è sufficiente ad alleviare il dolore. Un parziale miglioramento temporaneo è di solito seguito da una completa ricomparsa dei sintomi. La diagnosi viene fatta con una pressione manuale diretta sull’os pubis che ricrea la sensazione di dolore. A volte è indispensabile chiedere al paziente di fare movimenti provocatori come accovacciarsi e torcere la vita per provocare la sensazione di dolore al tubercolo pubico. In definitiva, il trattamento definitivo per sradicare il dolore in modo permanente è quello di rimuovere chirurgicamente la sutura o la puntina incriminata. La conferma della diagnosi richiede l’iniezione di anestesia locale nell’area esatta del punto dolente. Un’immediata scomparsa del dolore conferma la diagnosi.

Mesh Plug

La maggior parte dei chirurghi esperti in ernia usano la mesh per rinforzare la riparazione operativa. La rete in sé è stata implicata come una possibile fonte di inguinodinia. Anche se non ci sono casi documentati di vero rigetto della mesh, alcuni pazienti sviluppano una fibrosi esagerata o una risposta cicatriziale alla presenza della mesh. La rete come fonte del dolore post-operatorio è una diagnosi difficile da provare. Tuttavia, il “plug” della mesh è stato implicato come fonte di dolore più spesso del patch onlay. Studi molto eloquenti hanno dimostrato il fatto che il tappo di rete forma una massa simile al cemento che aggrava la reazione di scarificazione. Il mesh si restringe eccessivamente, si cicatrizza e si ritrae dal tessuto ospite. Questo alimenta la reazione di scarificazione esagerata e il conseguente coinvolgimento dei nervi sensoriali. A volte, la tripla neurectomia viene fatta in aggiunta alla rimozione del “tappo” di rete. Ho assistito personalmente a mesh plugs che hanno eroso le vene iliache e femorali. In questo caso, la rimozione della mesh e la venorrafia sono state necessarie per trattare adeguatamente il paziente. Si noti che la successiva tromboflebite venosa profonda non è rara dopo la venorrafia.

Mesh Onlay Patch

Ho sviluppato una teoria che le patch onlay mesh non causano dolore, ma piuttosto la procedura operativa di apposizione della mesh è il colpevole. Nella mia esperienza di ri-operazione di casi esterni, ho trovato che il nervo ileoipogastrico è stato inavvertitamente incorporato nella linea di sutura posta nella zona congiunta. Questa era la vera ragione del dolore. Un fatto poco noto è che il nervo ileoipogastrico ha una porzione intra-muscolare che può essere suturata inavvertitamente al momento della riparazione.

Ho avuto l’opportunità di ri-operare casi esterni di riparazioni di ernia dove ho scoperto materiale di sutura che incorporava o circondava i nervi ileoinguinale, ileoipogastrico e genito-femorale. In questi casi la rimozione della rete non è imperativa, ma è necessaria una tripla neurectomia. La neurolisi e la trasposizione dei nervi, sostenuta da alcuni autori in passato, si è dimostrata uniformemente infruttuosa per alleviare il dolore. La neurectomia deve essere fatta per alleviare il dolore del paziente.

Rimozione della mesh

La rimozione della mesh è un compito formidabile per il chirurgo che opera, anche nelle mani più esperte. A volte, nonostante la rimozione della rete, il paziente continua a lamentarsi del dolore. Credo fermamente che una neurectomia debba essere fatta in questo caso per assicurare un successo ottimale e dare al paziente un sollievo sintomatico duraturo.

Dopo la rimozione fisica della mesh, si crea un’altra ernia iatrogena che deve essere riparata con una tecnica alternativa. L’altra opzione è quella di riparare l’ernia iatrogena in un contesto operativo separato in un secondo momento. Questo può portare a una situazione “no win” per il chirurgo e il paziente. Finanziariamente, questo scenario diventa proibitivo. Invece di passare attraverso un periodo di invalidità parziale temporanea, il paziente può sviluppare un’invalidità permanente. Di conseguenza, la riparazione dell’ernia iatrogena è meglio farla contemporaneamente alla rimozione della rete originale.

Dolore riferito all’inguine

A volte, il dolore inguinale non ha origine nell’inguine in sé. Lesioni alla schiena, cambiamenti degenerativi nella colonna vertebrale, un’ernia del disco lombare, e altri disturbi legati alla schiena possono causare dolore riferito all’inguine. Il dolore di solito segue una distribuzione dermatomica. Un’anamnesi dettagliata mirata alle possibili cause posteriori del dolore inguinale può scoprire l’origine del dolore nella colonna vertebrale e nelle strutture di supporto circostanti.

Altre cause del dolore inguinale

Il dolore inguinale può anche essere evocato da quanto segue:

• “La sindrome piramidale” che di solito si presenta nei maschi più giovani, sani e atletici
• disordini urologici tra cui malattie della prostata, testicoli, epididimo, rene, vescica e uretere
• calcoli renali, ureterolitesi, ed effetti collaterali di farmaci usati per la disfunzione erettile
• cause pelviche o ginecologiche nella donna
• malattie infiammatorie intestinali, disturbi del colon e, soprattutto, sindrome dell’intestino irritabile

Conclusione

Il restringimento della rete è stato riportato come causa di inguinodinia (è stato misurato e pubblicato un restringimento della rete in polipropilene del 46%). È stato anche dimostrato che l’infiammazione post-operatoria può essere causata dal materiale protesico. In alternativa, le maglie di poliestere possono comportare una migliore integrazione dei tessuti e una minore fibrosi. Dispositivi di fissazione riassorbibili, bioglutei e materiale morbido possono essere altri modi per ridurre l’inguinodinia. Inoltre, l’attenzione ai dettagli chirurgici intra-operatori diminuirà il rischio di sindromi dolorose croniche post-operatorie.

La frustrazione e il costo della diagnosi e del trattamento dell’inguinodinia possono essere schiaccianti, specialmente nella situazione in cui il paziente è stato visto da una miriade di professionisti sanitari. Nonostante un “work-up da un milione di dollari”, il paziente può ancora lamentarsi dello stesso dolore che aveva fin dall’inizio. Il motivo per cui questo fenomeno si verifica soprattutto nella popolazione di pazienti con indennizzo dei lavoratori è ancora da determinare. I medici che trattano le ernie devono informare e rassicurare i pazienti che il dolore dopo l’intervento di ernia può persistere in forme diverse e presentarsi in momenti diversi fino a un anno dopo l’intervento. La continua rassicurazione del paziente, insieme alla gentilezza e all’espressione di preoccupazione, a volte sono le migliori modalità di trattamento.

La ricerca è attivamente in corso in diverse istituzioni rispettabili, sia qui che all’estero, per comprendere meglio e trattare l’inguinodinia. Come esperto nel campo, ho avuto una vasta esperienza con questi pazienti e i loro medici curanti. Accolgo con favore qualsiasi richiesta di informazioni, commenti e approfondimenti da chiunque sia coinvolto nella cura e nel trattamento dei pazienti affetti da inguinodinia. Questo articolo si limita a toccare alcune delle cause più comuni dell’inguinodinia. Una catalogazione onnicomprensiva delle eziologie dell’inguinodinia deve ancora essere pubblicata.

• Amid P. Trattamento chirurgico per l’inguinodinia neuropatica postherniorrhaphy: tripla neurectomia con impianto di estremità prossimale. Contemp surg. 2003. 59: 276-280.
• Bendavid R. Complicazioni della chirurgia dell’ernia inguinale. Chirurgia Clin North Am. 78(6): 1089-1103.
• Butler JD, Hershman MJ, e Leach A. eiaculazione dolorosa dopo la riparazione dell’ernia inguinale. J Soc Med. 1998. 91(8): 432-433.
• Callesen T e Kehlet H. Dolore post-erniaco. Anestesiologia. 1997. 87(5): 1219-1230.
• Condon RE e Nylus LM. Complicazioni dell’ernia inguinale. In Nylus LMm e Condon RE (eds). Cunningham J, Temple WJ, Mitchell P, et al. Cooperative hernia study: Dolore nel paziente post-riparazione. Am Surg. 1996. 224(5): 598-602.
• Heise CP e Starling JR. Mesh Inguinodynia: una nuova sindrome clinica dopo l’ernia inguinale? J Am College Surg. 1998. 187(5): 514-518.
• Hernia Edizione 4. Philadelphia, Lippincott-Raven. 1995. pp 269-276.
• Kehlet H, Bay-Nielsen M, and Kingnorth A. Chronic post-herniorrhaphy pain-a call for uniform assessment. Ernia. 2002. 6(4): 178-181.
• Leggi RC e Gilbert AL. Recidiva interstiziale con inguinodynia cronica dopo l’ernia Lichtenstein. Ernia. 2004. 8 (3): 264-267.
• Skandalakis JE, Skandalikis LJ, Colborn GL. Atrofia del testicolo e neuropatia in ernia. Am Surg. 1996. 62: 775-782.
• Tsakayannis DE, Keriakopoulos AC, Limos DA. Neurectomia elettiva durante la riparazione dell’ernia inguinale aperta, “tension free”. Ernia. 2004. 8(1): 67-69.
• Wantz GE. Atrofia testicolare e nevralgia cronica residua. Surg Clin North Am. 1993. 73(3): 571-581.