Infezione da Herpes Simplex di tipo 1 nei bambini

Sei sicuro che il tuo paziente ha un’infezione da Herpes Simplex di tipo 1 oltre il periodo neonatale? Quali sono i risultati tipici di questa malattia?

I risultati tipici dell’infezione da virus herpes simplex-1 (HSV-1) nei bambini dipendono dal sito di infezione.

1. Infezione orolabiale primaria (gengivostomatite): i bambini presentano lesioni orali descritte come piccole vescicole sulla punta della lingua, sulle gengive e intorno alle labbra. Queste lesioni sono spesso accompagnate da febbre, irritabilità e linfoadenopatia tenera nella regione sottomandibolare. La gola di solito è risparmiata, ma un piccolo numero di bambini con infezione primaria da HSV-1 avrà alcune lesioni nell’esofago. La disidratazione derivante dal rifiuto di bere e/o mangiare è il motivo più comune per il ricovero in ospedale. Le recidive dopo l’infezione primaria possono verificarsi, ma sono generalmente meno sintomatiche dell’infezione primaria.

2. Infezioni della pelle: nei bambini piccoli e nelle bambine, l’infezione della punta delle dita o del letto ungueale è nota come herpetic whitlow. Questa infezione può essere secondaria all’autoinoculazione del virus o all’inoculazione da parte di un’altra persona che morde o succhia il dito. Le lesioni sono generalmente vescicolari o pustolose, e possono essere confuse con un’infezione batterica a causa dell’eritema e del gonfiore che di solito accompagnano l’infezione. Un altro tipo di herpes cutaneo negli atleti attivi coinvolti nella lotta o in altri sport di contatto è chiamato herpes gladiatorum. Un processo simile nei bambini con dermatite atopica è chiamato eczema herpeticum.

3. Cheratocongiuntivite: il coinvolgimento oculare con HSV-1 oltre il periodo neonatale si presenta come dolore oculare, lacrimazione eccessiva, fotofobia, visione offuscata e chemosi. Le lesioni corneali possono apparire rapidamente, che sotto la lampada di Wood appaiono come le classiche lesioni dendritiche ramificate. Il medico deve essere consapevole di questa diagnosi e prevenire ulteriori danni alle strutture oculari profonde iniziando la terapia tempestivamente ed evitando l’uso di steroidi topici in assenza di farmaci antivirali. Le recidive possono minacciare la visione normale.

4. Malattia del sistema nervoso centrale (SNC): l’encefalite causata da HSV-1 è una malattia rapidamente progressiva caratterizzata da stato mentale alterato, febbre e risultati neurologici focali. Il trattamento dovrebbe essere iniziato al sospetto di questa malattia.

Sintomi chiave

1. Lesioni muco-cutanee (gengivostomatite): vescicolari, pustolose e ulcerative sono i tipi più comuni

2. Febbre

Quale altra malattia/condizione condivide alcuni di questi sintomi?

L’infezione da virus coxsackie causa una sindrome chiamata erpangina, che è simile all’herpes simplex orolabiale. L’herpangina coinvolge vescicole nella parte posteriore della bocca, compresa la gola e il palato molle. Inoltre, un caso lieve di herpes orolabiale può assomigliare a un’infezione batterica secondaria, così che il medico può fare una diagnosi errata di impetigine. La meningoencefalite virale di molti patogeni diversi può avere caratteristiche simili alla forma del SNC della malattia da HSV-1.

Cosa ha causato lo sviluppo di questa malattia in questo momento?

L’infezione da virus dell’herpes simplex tipo 1 (HSV-1) è causata da un grande virus a doppio filamento di DNA della famiglia degli herpesvirus. Nei bambini immunocompetenti, varie sindromi cliniche possono essere associate all’infezione primaria da HSV-1, comprese le infezioni orolabiali, congiuntivali, cutanee e del sistema nervoso centrale. Sono stati descritti altri siti di infezione, ma si incontrano molto raramente nei bambini immunocompetenti al di fuori del periodo neonatale. La maggior parte dei bambini acquisisce l’infezione da HSV-1 da membri della famiglia, fratelli o compagni di gioco, che trasmettono il virus nella saliva durante l’infezione primaria o la riattivazione. La saliva contenente il virus può contaminare i giocattoli che vengono passati da un bambino all’altro. I bambini piccoli possono anche bere da una tazza condivisa con un altro bambino che può secernere il virus nella saliva. L’autoinoculazione è la via più comune di infezione del dito coinvolto nell’herpetic whitlow. In età adulta, circa il 70% delle persone sono sieropositive a HSV-1.

Le infezioni da HSV-1 sono generalmente asintomatiche, e quando i sintomi sono presenti, i bambini hanno solitamente una lieve malattia febbrile muco-cutanea che si risolve senza complicazioni o sequele. Meno comunemente, l’infezione orolabiale può essere accompagnata da linfoadenopatia tenera, irritabilità e rifiuto di bere o mangiare, una situazione che spesso richiede l’ospedalizzazione per idratazione e trattamento. Altre sindromi cliniche, tra cui l’encefalite e la cheratocongiuntivite, richiedono un alto indice di sospetto da parte del medico curante al fine di fornire una diagnosi rapida e l’inizio della terapia antivirale. Dopo che i bambini si riprendono dall’infezione primaria da HSV-1, il virus entra in uno stato latente nei gangli che innervano il sito iniziale dell’infezione, per esempio i gangli del trigemino. In seguito, HSV-1 occasionalmente si riattiva nei gangli, viaggia anterograda nei neuroni e causa un’infezione clinica ricorrente. Le riattivazioni tendono a verificarsi più frequentemente nei mesi dopo l’infezione primaria, ma in alcuni bambini, le riattivazioni continuano per anni successivi.

Quali studi di laboratorio si devono richiedere per aiutare a confermare la diagnosi? Come interpretare i risultati?

L’isolamento del virus tramite coltura è stato il metodo più affidabile per confermare la diagnosi di infezione attiva da HSV. Le colture possono essere ottenute da lesioni cutanee o superfici mucosali. Le colture di solito sono positive entro i primi 3-5 giorni dall’inoculazione. L’amplificazione del DNA di HSV mediante PCR è ora ampiamente disponibile in commercio e sta gradualmente sostituendo la coltura del virus come metodo diagnostico preferito. Per la diagnosi di encefalite, dovrebbe essere eseguita una puntura lombare e un test PCR dovrebbe essere ottenuto sul CSF. Alcuni laboratori diagnostici continuano ad eseguire un test rapido di immunofluorescenza dell’HSV su cellule cutanee rimosse da una vescicola. Quest’ultimo test è meno sensibile della coltura o della PCR ma è altamente specifico.

In passato, la sierologia dell’HSV spesso non era utile per la diagnosi della malattia acuta perché il test sierologico non poteva differenziare tra gli anticorpi dell’HSV-1 e dell’HSV-2. Tuttavia, un kit di test commerciale chiamato HerpeSelect® 1 e 2 può differenziare accuratamente gli anticorpi contro HSV-1 e HSV-2. Il test è approvato dalla FDA. Pertanto, un medico può ora determinare se un bambino malato ha mai avuto un’infezione da HSV-1 o HSV-2. L’unica avvertenza è che il test potrebbe non rilevare l’anticorpo specifico dell’HSV fino a 6-8 settimane dopo l’inizio dell’infezione primaria.

Sarebbe utile effettuare studi di imaging? Se sì, quali?

La risonanza magnetica può essere molto utile per valutare l’estensione e la gravità dell’infezione virale nei casi di encefalite. Con l’infezione da HSV-1 del cervello, la localizzazione ai lobi temporali è comunemente vista dalla risonanza magnetica. La tomografia computerizzata è meno sensibile della risonanza magnetica.

Se si è in grado di confermare che il paziente ha un’infezione da HSV-1, quale trattamento dovrebbe essere iniziato?

Il trattamento con aciclovir orale ha dimostrato di diminuire la durata della malattia e la durata dello spargimento virale. Solo un beneficio modesto è stato visto negli studi precedenti che hanno usato quella che ora è considerata una bassa dose di aciclovir. Il trattamento dell’infezione orolabiale primaria sintomatica è incoraggiato con aciclovir a una dose orale più alta di 80 mg/kg/giorno, fino a un massimo di 3200 mg (quattro compresse da 800 mg divise in un giorno). Il trattamento può essere continuato per 5-10 giorni, fino alla scomparsa delle lesioni cutanee. Gli studi condotti negli adulti nel corso di diversi decenni hanno dimostrato che la resistenza dell’HSV all’aciclovir si verifica raramente nelle persone immunocompetenti, anche dopo il trattamento di recidive multiple.

I bambini che sono disidratati durante la loro infezione primaria da herpes della bocca devono essere ricoverati per 2-3 giorni di trattamento con aciclovir per via endovenosa (30 mg/kg/giorno, divisi ogni 8 ore). Dopo la dimissione, i bambini dovrebbero essere trattati con aciclovir orale fino a quando le lesioni erpetiche sono scomparse e il bambino può bere senza disagio. Il trattamento topico ha solo un beneficio marginale o nullo nel trattamento delle malattie orolabiali o cutanee causate da HSV-1.

La cheratocongiuntivite viene trattata con trifluridina o vidarabina topica. Per prevenire le recidive in questi casi, può essere indicato l’aciclovir orale come terapia soppressiva. Generalmente, la terapia soppressiva è 30 mg/kg/giorno di aciclovir orale (massimo: 2400 mg/giorno) di aciclovir orale. Ganciclovir 0,15% gel oftalmico è un agente più recente approvato per il trattamento di bambini >2 anni.

L’herpes gladiatorum può causare il caos quando la malattia si diffonde a diversi membri di una squadra di atletica del liceo o del college. Per evitare questo problema, molti medici di squadra ora valutano tutti i partecipanti per determinare se un atleta ha un herpes orolabiale ricorrente. Gli atleti con un’anamnesi positiva sono sottoposti a profilassi con aciclovir orale durante l’intera stagione del loro particolare sport (ad esempio, la lotta) per prevenire la diffusione dell’herpes gladiatorum ad altri membri della squadra. L’aciclovir è ora un farmaco generico, quindi le compresse non sono costose. Il dosaggio soppressivo usuale è di 30 mg/kg/giorno (massimo: 2400 mg/giorno). Le compresse di aciclovir sono disponibili nei formati da 200 mg, 400 mg e 800 mg.

La malattia del SNC causata da HSV-1 nei bambini >3 mesi richiede una terapia con aciclovir per via endovenosa al dosaggio di 30-45 mg/kg/giorno, diviso ogni 8 ore per un totale di 21 giorni. I livelli di creatinina sierica devono essere attentamente monitorati.

Valacyclovir è un derivato dell’aciclovir di seconda generazione. Il valacyclovir è molto meglio assorbito dell’aciclovir. Valacyclovir era precedentemente un farmaco estremamente costoso, ma il farmaco è ora generico e quindi molto meno costoso. Anche se il farmaco è approvato dalla FDA per gli adolescenti dai 18 anni in su, alcuni medici stanno ora prescrivendo il valacyclovir sia per il trattamento che per la profilassi delle infezioni ricorrenti da HSV-1 negli adolescenti più giovani di 18 anni, incluso l’herpes gladiatorum. Il valacyclovir è prodotto in compresse da 500 mg e 1000 mg.

Il trattamento di neonati e bambini con infezione orolabiale primaria da HSV-1 (gengivostomatite) è spesso ritardato fino a quando i bambini piccoli hanno una malattia di gravità tale da dover essere ricoverati per l’aciclovir endovena. Per evitare questo dilemma, è importante ricordare che l’herpes richiede generalmente 2-3 giorni di trattamento orale con aciclovir prima di vedere una risposta. Pertanto, l’unico approccio per evitare il ricovero per il trattamento endovenoso è quello di iniziare prima il trattamento con aciclovir orale nei bambini piccoli con herpes orolabiale moderatamente grave. La sospensione di aciclovir è formulata a 200 mg in 5 mL.

Quali sono gli effetti avversi associati ad ogni opzione di trattamento?

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Quali sono i possibili esiti dell’infezione da herpes simplex?

La terapia con aciclovir, specialmente l’aciclovir endovenoso, è stata associata alla soppressione del midollo osseo e alla compromissione della funzione renale, solitamente durante la terza settimana di terapia. Queste complicazioni sono improbabili durante corsi più brevi di terapia orale con aciclovir.

Cosa causa questa malattia e quanto è frequente?

Le sindromi descritte sopra sono causate da HSV-1 nella maggioranza dei casi. Circa il 70% dei bambini acquisisce un’infezione da HSV-1 entro l’età adulta. I bambini con più fratelli e i bambini che frequentano l’assistenza all’infanzia hanno più probabilità di contrarre l’infezione da HSV-1.

Come questi patogeni/generi/esposizioni causano la malattia?

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Altre manifestazioni cliniche che potrebbero aiutare nella diagnosi e nella gestione

L’infezione da herpes simplex è una causa rara di necrosi retinica acuta nei bambini. La diagnosi è di solito fatta da un oftalmologo dopo l’esame della retina.

Quali complicazioni ci si può aspettare dalla malattia o dal trattamento della malattia?

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Sono disponibili ulteriori studi di laboratorio; anche alcuni che non sono ampiamente disponibili?

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Come si può prevenire l’infezione da HSV-1?

La riduzione della trasmissione è un aspetto importante della prevenzione. I bambini con gengivostomatite dovrebbero essere esclusi dalla cura dei bambini per prevenire la trasmissione ai neonati suscettibili. Gli atleti dovrebbero essere valutati per la presenza di lesioni suggestive di HSV orale, e consigliati sull’infettività dell’herpes orale ricorrente.

Quali sono le prove?

Gilbert, S, Corey, L, Cunningham, A. “An update on short-course intermittent and prevention therapies for herpes labialis”. Herpes. vol. 14. 2007. pp. 3A-18A. (Articolo di revisione sulle attuali strategie per trattare e prevenire le recidive dell’herpes labialis.)

Whitley, RJ. “Terapia delle infezioni da herpes virus nei bambini”. Adv Exp Med Biol. vol. 609. 2008. pp. 216-32. (Articolo di revisione sull’attuale standard di cura per il trattamento degli herpes virus, tra cui HSV nei neonati e HSV encefalite.)

Anderson, BJ. “Gestione dei focolai di herpes gladiatorum nel wrestling agonistico: l’esperienza del Minnesota del 2007”. Curr Sports Med Rep. vol. 7. 2008. pp. 323-7. (Raccomandazioni per il trattamento e la prevenzione dell’infezione cutanea da HSV nel wrestling agonistico. Questa revisione sottolinea l’importanza della prevenzione della trasmissione di HSV in ambienti ad alto rischio. La popolazione target sono gli adolescenti.)

Corey, L, Wald, A. “Infezioni materne e neonatali da herpes simplex virus”. N Engl J Med. vol. 361. 2009. pp. 1376-85. (Articolo di revisione che esplora le prove attuali nella prevenzione della trasmissione madre-neonato di HSV.)

Controversie in corso per quanto riguarda eziologia, diagnosi, trattamento

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