Infarto in gravidanza: A Problem Hiding in Plain Sight

Introduzione

Le malattie cardiache sono la causa più comune di morte e di complicazioni durante la gravidanza negli Stati Uniti e nel mondo sviluppato.1 La gravidanza è associata a un alto livello di stress fisiologico e di emodinamica alterata associata, che può aggravare la malattia cardiaca sottostante o manifestare nuove malattie in coloro che sono altrimenti compensate ma hanno uno stato cardiovascolare di base non ottimale. Tra le varie anomalie cardiovascolari associate alla gravidanza c’è una predisposizione alla nuova insorgenza o al deterioramento della cardiomiopatia preesistente. La progressione della gravidanza è accompagnata da richieste emodinamiche sul sistema cardiovascolare materno che aumentano il rischio di complicazioni nelle donne con riserva cardiovascolare limitata. In gravidanza, il volume di sangue circolante aumenta notevolmente, portando ad un aumento del volume dell’ictus e, a sua volta, della gittata cardiaca dal 30% al 50%. Questi cambiamenti fisiologici sono ulteriormente esasperati man mano che la gravidanza procede verso il terzo trimestre, nel travaglio, nel parto e nel periodo post-partum, che sono tutti punti di maggior rischio per l’insufficienza cardiaca.

La mortalità materna negli Stati Uniti è in aumento. In parte questo è legato a un aumento della malattia cardiaca in gravidanza, tra cui un’escalation nell’incidenza di cardiomiopatia di oltre il 18% dal 2003 al 2012.2 correlati di malattia cardiaca in gravidanza sono razza, accesso alle cure, e un aumento della preeclampsia o altre sindromi ipertensive della gravidanza da 6 volte. Inoltre, le donne nere hanno una maggiore mortalità materna rispetto alle donne bianche.1 La prevalenza di donne con malattie cardiache che partoriscono bambini è aumentata del 24% e complicazioni in tali gravidanze del 18% nell’ultimo decennio.2 Ciò è attribuibile al maggior numero di donne con cardiomiopatia e ipertensione polmonare che scelgono la gravidanza.

L’insufficienza cardiaca (HF) rimane la complicazione più comune tra tutte le donne con malattie cardiache, indipendentemente dalla causa (ad esempio, cardiopatia valvolare o congenita, ipertensione polmonare e cardiomiopatia).3 La prevalenza di donne incinte che presentano HF è aumentata dal 2001 al 2011, soprattutto nel periodo post-partum.4 L’insufficienza cardiaca pone le donne incinte ad alto rischio di travaglio e parto pretermine, ricovero in un’unità di terapia intensiva, insufficienza respiratoria, aritmie e morte materna. I bambini nati da donne con HF sono a rischio di prematurità, morte fetale, stato piccolo per l’età gestazionale, sindrome da distress respiratorio infantile e morte fetale e neonatale.5

L’aumento delle donne incinte con cardiomiopatia e ipertensione polmonare è allarmante, poiché entrambe sono considerate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità di classe III o IV nella classificazione del rischio di gravidanza (la gravidanza conferisce un rischio significativamente elevato di mortalità e morbilità materna o è controindicata in assoluto). Il più grande gruppo di donne che presentano HF sono legati alla cardiomiopatia, in cui il rischio di eventi cardiovascolari avversi durante la gravidanza è stato notevolmente elevato a quasi il 50%.6

La tendenza crescente per le donne con malattie cardiache che diventano incinta può essere legata alla mancanza di stratificazione del rischio pregravidanza, la mancanza di conoscenza da parte dei pazienti e fornitori, e scarse transizioni di cura tra assistenza medica pediatrica e adulti. Le donne possono non essere adeguatamente consigliate sulla gravidanza e sulla contraccezione. La maggior parte delle donne spesso non ricorda di aver mai ricevuto consigli sui rischi della gravidanza o sulla contraccezione,7 nonostante questa sia una raccomandazione di classe I nelle linee guida. Anche con un’adeguata assistenza medica, tuttavia, alcune donne optano per la gravidanza e la maternità come se fosse un loro diritto. Questo sottolinea la necessità di una migliore educazione dei medici e dei sistemi di cura per promuovere risultati più sicuri in questo gruppo di pazienti ad alto rischio le cui proporzioni sono in aumento.

La morte materna è un evento devastante. Pochi scenari clinici sono così scioccanti come la malattia cardiaca in gravidanza quando si verificano complicazioni. Tra le donne incinte con HF, i tassi di mortalità in ospedale sono più di 30 volte più probabili rispetto alla popolazione generale, con oltre il 9% delle morti materne in ospedale attribuibili all’HF.4 Le strategie future per mitigare il rischio e le complicazioni possono includere la creazione di una maggiore consapevolezza delle malattie cardiache nelle donne in età fertile e il loro impatto sulla gravidanza; una consulenza preconcezionale individualizzata, o una consulenza prima della gravidanza coordinata tra la medicina materno-fetale e la cardiologia; una migliore educazione dei clinici cardiovascolari per le questioni relative alla gravidanza, una pregravidanza individualizzata o una stratificazione del rischio di gravidanza; follow-up meticoloso della gravidanza con i reparti di medicina materno-fetale e cardiologia; e un approccio multidisciplinare al travaglio e al parto, coordinato tra cardiologia, medicina materno-fetale, anestesiologia ostetrica, neonatologia e reparti infermieristici in centri esperti in consegne ad alto rischio (Figura). Questi approcci sono promettenti nel cambiare gli esiti per le madri e i loro bambini, poiché la maggior parte delle complicazioni può essere prevenuta. Inoltre, sono necessarie maggiori opportunità di collaborazione tra cardiologi e ostetrico-ginecologi durante le fasi di formazione della carriera dei medici; tuttavia, tale esposizione di formazione manca nella maggior parte dei programmi di fellowship cardiologica. Formalizzare questo requisito è fondamentale per la formazione. La ricerca e la collaborazione sono ulteriori opportunità per migliorare la qualità delle cure in queste popolazioni speciali.

Far passare le donne attraverso la gravidanza e il parto non è sufficiente in quanto la maggior parte della mortalità cardiovascolare si verifica entro il primo mese post-partum ed è legata a cardiomiopatie non diagnosticate. L’interruzione dell’assicurazione sanitaria è elevata nei periodi post-partum, poiché molte donne hanno un’assicurazione pubblica solo per la gravidanza. La perdita della copertura sanitaria è una barriera al follow-up e al trattamento postpartum. La maggior parte delle pratiche negli Stati Uniti offre una singola visita di follow-up a ≈6 settimane dopo la dimissione dal parto. Queste pazienti richiedono più, e non meno, monitoraggio nel periodo postpartum. L’enfasi sugli approcci basati sui sistemi con transizioni di team di cura e uno stretto follow-up subito dopo il parto dovrebbero essere eseguiti in pazienti incinte con malattie cardiache. Le complicazioni cardiache dell’ospedale dell’indice, le caratteristiche cliniche e i dati demografici potrebbero essere facilmente vagliati, il che rappresenta un’opportunità per l’identificazione delle pazienti che hanno bisogno di uno stretto monitoraggio nel periodo postpartum per evitare complicazioni. Un team multidisciplinare, comprendente cardiologia, ostetricia/ginecologia e cure primarie, dovrebbe essere strettamente coinvolto nel seguire le pazienti all’inizio del periodo postpartum, poiché la maggior parte delle complicazioni si verifica da 1 a 4 settimane dopo il parto. L’aumento della flessibilità dei fornitori può aumentare la probabilità che le pazienti mantengano il follow-up e utilizzino i servizi postpartum essenziali. Lo dobbiamo alle nostre madri, ai loro figli, ai loro partner, ai loro genitori e a tutte le altre persone che toccano ogni giorno.

Disclosures

Butler ha ricevuto il supporto alla ricerca dal National Institutes of Health, dal Patient-Centered Outcomes Research Institute e dall’Unione Europea ed è nel Speakers’ Bureau per Novartis, Janssen e Novo Nordisk. È consulente per Abbott, Adrenomed, Amgen, Array, Astra Zeneca, Bayer, BerlinCures, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Cardiocell, Corvidia, CVRx, G3 Pharmaceutical, Innolife, Janssen, Lantheus, LinaNova, Luitpold, Medscape, Medtronic, Merck, Novartis, NovoNordisk, Relypsa, Roche, Sanofi, StealthPeptide, SC Pharma, V-Wave Limited, Vifor e ZS Pharma. I restanti autori non hanno divulgazione da segnalare.

Note