Il seno paranasale opacizzato: Approccio e differenziale

La malattia infiammatoria sinonasale con ostruzione ostiale del seno è una causa molto comune di un seno paranasale opacizzato. Tuttavia, esiste un adifferenziale per un seno paranasale opacizzato (tabella 1). Questo articolo presenterà le apparenze tipiche di queste entità e dimostrerà il beneficio di un approccio sistematico nella valutazione di un seno opacizzato (Tabella 2).

Infiammazione

La malattia infiammatoria sinonasale con ostruzione ostiale del seno è una causa molto comune di un seno paranasale opacizzato. Un livello di aria-fluido suggerisce una sinusite acuta; nella malattia sinusale cronica, si può vedere l’ispessimento della mucosa e la sclerosi delle pareti ossee del seno.1 Il seno è di dimensioni normali. Ci sono alcuni modelli ricorrenti della malattia del seno infiammatorio che possono essere visti sulla tomografia computerizzata del seno (CT).2Questi includono: il modello infundibolare, con infiammazione del seno mascellare e opacizzazione dell’ostio e dell’infundibolo omolaterali; il modello dell’unità ostiomeatale, con infiammazione dei seni mascellari, frontali ed etmoidali omolaterali e occlusione del meato medio (Figura 1); il modello del recesso sfenoetmoidale, con ostruzione del recesso sfenoetmoidale e infiammazione dei seni etmoidali e sfenoidali posteriori omolaterali; il modello di poliposi sinonasale, che è caratterizzato dalla presenza diffusa di polipi nei seni paranasali e nella cavità nasale; e il modello sporadico, chiamato anche non classificabile, che viene diagnosticato quando c’è una malattia sinusale casuale non correlata a ostruzione ostiale o poliposi. I modelli più comunemente presenti sono il infundibolare, ostiomeatale e sporadico. La conoscenza e l’identificazione di questi modelli può essere utile nella pianificazione chirurgica.

Sindrome del seno silente (SSS)

Sia la sindrome del seno silente (SSS) che il mucocele, che viene discusso nella prossima sezione, sono caratterizzati da dimensioni anomale del seno, con volume del seno ridotto nella SSS e l’espansione del seno nel mucocele.

Il termine “sindrome del seno silente” è caratterizzato da enoftalmo indolore unilaterale progressivo, ipoglobio e asimmetria facciale per atelettasia cronica del seno mascellare.3 L’eziologia è molto probabilmente l’ostruzione dell’ostio mascellare omolaterale, sia esso isidiopatico o (meno probabile) di natura postoperatoria;4,5 c’è una successiva ipoventilazione e pressione negativa del seno e il conseguente rimodellamento. Non ci sono sintomi significativi del seno, da cui la natura “silenziosa” della sindrome. Termini alternativi per la condizione includono la “sindrome dell’osso implodente” 6 e atelettasia cronica del seno mascellare.7

Anche se diagnosticato clinicamente più spesso, le caratteristiche di imaging sono caratteristiche. Queste includono la diminuzione del volume del seno con retrazione e inarcamento verso l’interno delle pareti del seno mascellare, inarcamento verso il basso e assottigliamento del pavimento orbitale e aumento del volume orbitale, opacizzazione quasi completa del seno, retrazione laterale del processo uncinato con apposizione dell’uncinato contro la parete inferomediale dell’orbita, allargamento del meato medio e un aumento del cuscinetto di grasso retroantrale (Figura 2).

Anche se la descrizione classica della SSS include l’enoftalmo, sono stati riportati casi con processi uncinati lateralizzati e volumi orbitali aumentati sulla TAC, ma senza enoftalmo clinico.8 Questi possono rappresentare casi precoci di SSS prima dello sviluppo dei risultati clinici orbitali.

Il trattamento definitivo è chirurgico con uncinectomia endoscopica e l’apertura dell’ostio mascellare.9Questo arresterà la progressione della malattia; volume del seno tipicamente si stabilizza, anche se può migliorare leggermente o recuperare quasi normaleconfigurazione. La riparazione del pavimento orbitale può essere utile nei casi con diplopia, grave deformità estetica o quelli con poco improvementfollowing chirurgia endoscopica.3

Molto certamente una condizione acquisita, SSS dovrebbe essere distinguishedfrom ipoplasia del seno mascellare, che è caratterizzata da mancanza dipneumatizzazione lateralmente nell’eminenza malare e inferiormente nella cresta alveolare mascellare.3

Mucocele

Per definizione un seno espanso completamente opacizzato, che non si ingrandisce e riempie di muco, un mucocele è la massa espansa più comune di un seno aparanasale (Figura 3). Il più delle volte secondario a un’ostruzione dell’ostio del seno, i mucoceli possono anche derivare da un intervento chirurgico, da un osteoma o da un trauma precedente; questo è particolarmente vero per i mucoceli del seno frontale.10 I seni frontali sono colpiti più frequentemente (60-65%), seguiti dall’etmoide (20-30%), dal mascellare (10%) e dallo sfenoide (2-3%).11 L’espansione del seno può provocare un’estensione intracranica e intraorbitale, con effetto di massa sulle strutture adiacenti. Le mucocele possono anche verificarsi in cellule sinusali isolate. La neuropatia ottica e la perdita visiva acuta causata da un mucocele isolato di una cellula di Onodi sono stati riportati.12 Una cellula di Onodi (sfenoetmoide) è la cellula etmoide più posteriore chepneumatizza lateralmente e superiormente al seno sfenoidale ed è intimamente associata al nervo ottico (Figura 4).13

Sulla CT, i mucoceli appaiono tipicamente omogenei e isodensi rispetto al tessuto cerebrale. Le pareti del seno rimodellato possono essere di spessore normale, anche se si possono vedere anche assottigliamento, erosione e deiscenza. Un sottile aumento del bordo si vede nelle mucopiocele infette.14

L’aspetto alla risonanza magnetica è variabile a seconda della composizione del mucocele. La diminuzione dell’intensità del segnale T1 e T2 è più consistente nelle secrezioni secrete e c’è spesso un’attenuazione aumentata sulla TC. Secrezioni più idratate e proteiche sono associate a iperintensità T1 e T2, con aspetto isodenso o ipodenso sulla TC.15L’esame RM potenziato può aiutare a distinguere il mucocele e la neoplasia, con un sottile e regolare aumento periferico suggestivo del mucocele, e un aumento solido o omogeneo che si vede tipicamente nella neoplasia (Figura 5).16

Micetoma

Il micetoma, noto anche come “palla di funghi”, è una manifestazione della malattia dei funghi. La sinusite fungina è ampiamente classificata come invasiva o non invasiva, con cinque sottotipi principali. I sottotipi non invasivi si verificano tipicamente in individui immunocompetenti e comprendono il micetoma e la sinusite fungina allergica. La sinusite fungina acuta invasiva, la sinusite fungina cronica allergica e la sinusite fungina granulomatosa cronica costituiscono i sottotipi invasivi. L’assenza di ife con la mucosa, l’osso e i vasi sanguigni caratterizza la sinusite fungina non invasiva, mentre la sinusite fungina invasiva è definita dalla presenza di ife nei tessuti mucosi e sottomucosi, nell’osso e nei vasi sanguigni dei seni paranasali. I sintomi clinici del micetoma sono assenti o minimi.17

Il micetoma rappresenta una collezione densamente imballata di ife fungine senza mucina allergica. Appare come una massa iperdensa con calcificazioni interne all’interno del seno su CT non migliorata (Figura 6); la mucosa infiammata perifericamente può essere ipodensa. Il micetoma tende a coinvolgere un singolo seno, più comunemente il mascellare, con lo sfenoide interessato meno frequentemente. Le pareti ossee possono essere ispessite e sclerotiche o espanse e sottili.

Sulla risonanza magnetica, un micetoma appare più spesso scuro o ipointenso sulle immagini pesate in T2, probabilmente riflettendo la combinazione della mancanza di acqua e la presenza di calcificazione e materiali paramagnetici.17,18 Le secrezioni proteinacee inspirate associate alla malattia cronico-ostruttiva non fungina del seno possono anche dimostrare una maggiore attenuazione sulla TC non potenziata e un’intensità di segnale molto bassa sulle immagini RM pesate in T1 e T2.19

Cisti dentigerosa

Sia le cisti dentigerose che gli ameloblastomi, che sono discussi più in dettaglio nella prossima sezione, hanno origine nel mascellare osseo e possono poi coinvolgere secondariamente il seno mascellare adiacente.

La cisti dentigerosa è il tipo più comune di cisti developmentalodontogenica. Sono tipicamente solitarie e il 75% delle lesioni sono localizzate nella mandibola. Possono essere associate a qualsiasi dente non eretto, ma più comunemente ai terzi molari mandibolari. I canini mascellari e i terzi molari mascellari sono coinvolti meno frequentemente. La cisti adentigginosa che coinvolge un seno paranasale di solito è legata al canino mascellare, con estensione secondaria nell’antrum.20

Una cisti dentigginosa che sorge nel mascellare osseo fuori dall’antrum è, per definizione, una lesione extra-antrale. La dimostrazione di una sottile placca ossea che rappresenta il pavimento del seno mascellare tra la massa cistica espansa e il seno mascellare adiacente è fondamentale per l’identificazione della natura extraantrale della lesione.21

Al TC, una cisti dentigerosa mostra un’area uniloculareradiolucente espansa che è associata alla corona di un dente non erotto (Figura 7). Il confine è tipicamente sclerotico e ben definito, anche se un confine mal definito può essere visto con l’infezione.22

Ameloblastoma

L’ameloblastoma è il tumore odontogenico più comune. Definito come neoplasia epiteliale abenigna, il tumore è localmente aggressivo e invasivo. Una resezione incompleta può provocare una persistenza locale o una recidiva o, raramente, metastasi polmonari a distanza. È interessante notare che circa il 50% degli ameloblastomi deriva dal rivestimento di una cisti dentigerosa.23 Un ameloblastoma uniloculare può essere difficile da distinguere dalla cisti adentigerosa; la presenza di un piccolo nodulo intracistico murale, visto nell’ameloblastoma, è utile nella differenziazione.21

Come le cisti dentigere, gli ameloblastomi si verificano molto più comunemente nella mandibola che nella mascella; solo il 20% degli ameloblastomi si verifica nella mascella.22 La posizione premolare-primo molare è comune per un ameloblastoma mascellare. Questi tumori mascellari poi si espandono facilmente nell’antro omolaterale o nella cavità nasale adiacente.

Sulla TC, un ameloblastoma appare come una lesione cistica espansa, solida o ad attenuazione mista con margini smerlati. L’assottigliamento della corteccia mascellare è spesso esteso. La lesione può essere uni- omultiloculare e contenere separazioni interne; il risultante aspetto “a nido d’ape” o “a bolle” è tipico ma non patognomonico. Le regioni solide possono mostrare un aumento del contrasto. (Figura 8). Un segnale isointenso in T1 e iperintenso in T2 sulla risonanza magnetica con un intenso disomogeneo miglioramento e focolai interni a basso segnale non migliorati è stato riportato con un ameloblastoma mascellare.24

Polipo choanale

Un polipo choanale è una massa sinonasale solitaria benigna che ha origine in un seno paranasale e secondariamente si estende nella cavità nasale. Il tipo più comune è il polipo antrocanale, che ha origine nella mucosa del seno mascellare o dell’antro. Il polipo si opacizza e allarga leggermente la cavità del seno senza distruzione ossea. Il polipo antrale allargato sporge attraverso l’infundibolo mascellare o l’ostio accessorio nel meato medio e poi nella choana posteriore, con possibile estensione nel rinofaringe posteriore. I polipi antrocanali (Figura 9) sono raramente bilaterali.25

I polipi senoanali ed etmoidochonali sono meno comuni dei polipi antrocanali. Un polipo sfenoanale inizia all’interno dello sfenoide e si estende attraverso un ostio sfenoidale allargato nel recesso sfenoetmoidale e da lì nel choana. Il polipo sfenoanale si trova tipicamente tra il setto nasale e il turbinato medio (Figura 10); questo spazio è chiaro con i polipi antrocanali.26

Un polipo choanale è ipodenso alla TC, ipointenso alla T1 pesata e iperintenso alle immagini RM pesate in T2, con un aumento periferico del contrasto. La diagnosi differenziale di un polipo choanal include un papilloma invertito; questi possono apparire identici alla TC del seno non potenziata, con una calcificazione caratteristica riportata nel 10% dei papillomi invertiti (Figura 10). La gestione chirurgica prevede la rimozione completa del polipo (sia la parte anteriore che quella nasale) e un’ampia antrostomia mediana, insieme alla correzione di qualsiasi variante anatomica predisponente.28 È fondamentale documentare correttamente il seno d’origine dimostrando la continuità tra il polipo choanal e il seno opacizzato.

Poliposi sinonasale

La poliposi sinonasale è un processo tipicamente esteso con coinvolgimento sia della cavità nasale che dei seni paranasali. Al contrario, le cisti di ritenzione mucosa sono tipicamente limitate alla cavità sinusale in location.CT risultati di poliposi sinonasale includono masse polipoidi nella cavità nasale, masse di tessuto molle polipoide nei seni, parziale o completepansinus opacizzazione, e l’allargamento del infundibula. Altri riscontri includono l’attenuazione delle trabecole del setto nasale e dei seni, e seni etmoidali opacizzati con pareti laterali rigonfie. Possono essere visti cambiamenti ossei cronici con ispessimento e sclerosi.29,30 La troncatura del turbinato medio, con assenza della parte bulbosa del turbinato medio osseo, è stata riportata come un caratteristico reperto di imaging nella poliposi sinonasale, non visto in altri modelli di sinusite.31Alla TAC, i polipi sono di solito ipodensi o isodensi in apparenza; l’attenuazione focale aumentata può essere vista con inspirazione o sinusite fungina sovrapposta (Figura 11).Il trattamento iniziale dei polipi sinonasali è la gestione medica, compresi gli steroidi intranasali o sistemici, e gli antibiotici. La chirurgia è riservata a coloro che non rispondono alla terapia medica. Il trattamento medico dopo l’intervento chirurgico è essenziale nella prevenzione della recidiva.32

Nei pazienti con poliposi sinonasale nota o sospetta, la TC non potenziata del seno è l’esame di scelta. La TAC potenziata o la risonanza magnetica possono essere utili in casi selezionati, come la distinzione dell’ipertrofia mucosa polipoide dal fluido sinusale, l’esclusione di una neoplasia dei tessuti molli che ostruisce e i casi con risultati atipici della TAC e distruzione ossea dall’aspetto aggressivo.27,33 La maggior parte dei polipi sinonasali si esaltano perifericamente ma possono occasionalmente mostrare un’esaltazione solida.34

Cefalocele

Un cefalocele è una protrusione del contenuto intracranico attraverso un difetto nel calvario o nella base cranica; il difetto può essere congenito, acquisito (incluso il post-operatorio o post-traumatico) o spontaneo. La protrusione è definita un meningocele se contiene meningi e liquido cerebrospinale (CSF) e un meningoencefalocele o encefalocele quando contiene anche tessuto cerebrale. Indipendentemente da ciò, un cefalocele basale può presentarsi come fluido o tessuto molle in un seno paranasale. I difetti della base cranica possono anche essere una fonte di perdita di CSF e di infezione ascendente senza frankprotrusione del contenuto extracranico.35 I cefaloceli frontali possono presentarsi attraverso un difetto nella fossa cranica anteriore nel seno etmoidale o nella cavità nasale. I cefaloceli temporali possono sporgere nel seno sfenoidale attraverso un difetto nell’osso sfenoide. I cefaloceli sfenoidali sono stati divisi in tipi medialiperisellari e tipi di recesso sfenoidale laterale.36 Il cefalocele sfenoidale laterale può essere ulteriormente suddiviso in tipo 1 (che erniato in un recesso laterale pneumatizzato, può simulare una cisti da ritenzione alla TC, e può presentarsi con perdita di CSF e cefalea) e tipo 2 (che erniato in o attraverso l’ala maggiore dello sfenoide e può presentarsi con convulsioni o cefalea).37

Tc e RM sono spesso complementari nell’imaging di pazienti con rinorrea liquorale.38e masse sinusali che si pensa rappresentino un encefalocele. La malattia isolata del seno sfenoidale è insolita e si dovrebbe almeno considerare la possibilità di un cefalocele con una densità arrotondata di tessuto molle nel seno sfenoidale. La TC è eccellente nel dimostrare il difetto osseo del cranio. MR immagini meglio il contenuto del cefalocele, mostrando CSF ed ernie meningi e/o tessuto cerebrale. CT cisternografia può anche essere utile nel mostrare sia dimostrando il difetto osseo e la comunicazione dello spazio subaracnoideo con il contenuto del seno (Figura 12).

Neoplasia

Neoplasie sinonasali maligni comprendono il 3% di tutti i testa e colloneoplasma. Il carcinoma a cellule squamose rappresenta l’80% delle neoplasie sinonasali e insorge più frequentemente nel seno mascellare (25-63%), meno frequentemente nella cavità nasale (15-35%), nel seno etmoidale (10-25%) e meno frequentemente nei seni frontali e sfenoidali (1%).I sintomi della neoplasia sinonasale possono essere identici a quelli causati dalla malattia infiammatoria del seno.39

Una descrizione dettagliata dell’imaging delle neoplasie sinonasali va oltre lo scopo di questo articolo e le caratteristiche di imaging della maggior parte dei tumori non sono specifiche. Tuttavia, l’imaging è fondamentale per distinguere la malattia infiammatoria del seno dal neoplasma, caratterizzando il tumore e descrivendo la sua estensione. La TC e la RM sono complementari, con la TC che eccelle nella valutazione dei cambiamenti ossei e nella valutazione delle lesioni fibro-ossee.

I risultati della TC preoccupanti per la malignità includono la malattia unilaterale del seno, il coinvolgimento osseo, la massa estesa dei tessuti molli, la necrosi tumorale e la linfoadenopatia (Figura 13).40 I cambiamenti ossei possono essere visti nella malattia del seno sia infiammatoria che maligna. L’erosione è altamente sospetta per la malignità ma può anche essere vista nell’infiammazione. Le erosioni osservate nella sinusite mascellare cronica sono brevi, irregolari e nella regione di una normale deiscenza. L’erosione ossea della superficie infratemporale del seno mascellare si vede frequentemente con la malignità ma non con la sinusite cronica; la sua presenza suggerisce fortemente una neoplasia (Figura 14).41

La risonanza magnetica è superiore nella valutazione dei tessuti molli (compresa la differenziazione del tumore dalle secrezioni intrappolate) e delle lesioni aggressive, nella valutazione dell’estensione intraorbitale e intracranica e nell’identificazione della diffusione dei tumori perineurali. Come già menzionato, la malattia fungina e le secrezioni inspirate possono essere un potenziale trabocchetto sulla RM (Figura 15).27

Conclusione

La differenziale per un seno paranasale opacizzato è ampia. La conoscenza delle eziologie discusse qui e un approccio sistematico quando si esaminano le immagini possono essere utili sia per restringere la differenziale che per formulare una diagnosi corretta.

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