Abstract
Il globo faringeo è una condizione comune dell’ORL. Questo articolo passa in rassegna le prove attuali sul globus e fornisce una guida razionale alla gestione dei pazienti con globus. L’eziologia del globus non è ancora chiara, anche se la maggior parte dei chirurghi ORL ritiene che il reflusso, acido o meno, svolga un ruolo significativo. Sebbene gli inibitori della pompa protonica siano ampiamente utilizzati nella pratica, ci sono poche prove a sostegno della loro efficacia. La maggior parte dei pazienti con globus può essere dimessa dopo semplici indagini d’ufficio. Il ruolo della lesione laringea indotta dalla pepsina è un concetto interessante che necessita di ulteriori studi. Data la natura benigna del globus pharyngeus, nella maggior parte dei casi è sufficiente una rassicurazione piuttosto che un trattamento o un’indagine approfondita con esofagoscopia rigida o iniezioni di contrasto. Abbiamo bisogno di più ricerca sull’eziologia del globus.
1. Introduzione
Il globus pharyngeus, la sensazione di qualcosa bloccato in gola, è stato notato fin dai tempi di Ippocrate. Purcell ha usato per la prima volta il termine globus hystericus all’inizio del XVIII secolo. Nel 1968, Malcomson ha suggerito il termine globus pharyngeus come una descrizione più accurata poiché non tutti i pazienti con globus erano isterici o di sesso femminile.
Tipo, il globus è alleviato dall’ingestione di solidi o liquidi e tende ad essere peggiore nelle deglutizioni secche. Il globus può essere associato a irritazione della gola, dolore, secchezza, catarro o schiarimento costante della gola. Costituisce una grande parte della pratica otorinolaringoiatrica e può rappresentare circa il 4% dei rinvii ai nostri ambulatori. La prevalenza è molto più alta nella popolazione generale, dato che la maggior parte delle persone non si presenta in ospedale con questo disturbo. Uno studio recente di Ali e Wilson ha trovato che fino al 78% dei pazienti che si presentano in cliniche non otorinolaringoiatriche hanno sintomi di tipo globus.
2. Eziologia
Nonostante l’alta prevalenza nella comunità, l’eziologia del globus rimane poco chiara e molto controversa. Si sta lentamente accettando il fatto che possa essere multifattoriale e che quando si verifica in modo isolato raramente nasconde una patologia sinistra. La maggior parte dei lavori recenti ha suggerito che diversi meccanismi, isolatamente o non di rado in combinazione, sono da biasimare per la manifestazione del globus pharyngeus; questi includono fattori psicologici, reflusso gastro-esofageo (GOR), dismotilità faringea, sfintere esofageo superiore ipertonico (UOS), e anomalie anatomiche locali.
2.1. Fattori psicologici
Come suggerisce il suo nome precedente, globus hystericus, c’è stata una lunga storia di collegamenti tra globus e fattori psicologici. È il quarto sintomo più discriminante di un disturbo di somatizzazione dopo il vomito, l’afonia e le estremità dolorose. Poiché la maggior parte dei pazienti affetti da globus sono giustamente indirizzati agli otorini piuttosto che agli psichiatri, una base psicogena deve essere sempre tenuta presente. Gale et al. in un esame medico e psicologico dettagliato, compresa la valutazione con il Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) di 4240 veterani maschi americani, hanno dimostrato un’incidenza del 6,4% di globus. Questo gruppo di globus ha ottenuto punteggi più alti in nove su dieci delle scale cliniche dell’MMPI. Hanno concluso che negli uomini c’è un legame significativo con la depressione e il disturbo di somatizzazione e di conseguenza si dovrebbe indagare su altre psicopatologie trattabili correlate.
Harris et al. confrontando i pazienti con globus con altri pazienti otorinolaringoiatrici (come gruppo di controllo) hanno trovato che i pazienti con globus avevano avuto eventi di vita più gravi nell’anno e relazioni meno confidenziali dei controlli. Lo stress sociale può quindi giocare un ruolo nell’iniziare o mantenere il globus.
2.2. Reflusso
Il legame tra GOR e globus è stato oggetto di controversie per oltre quarant’anni. Chevalier et al. hanno esaminato pazienti con globus con e senza sintomi tipici del GOR. Hanno trovato che il 66,6% del gruppo globus non reflusso e l’80% del gruppo globus GOR avevano episodi significativi di reflusso (basati sul monitoraggio del pH). In diretto contrasto, Chen et al. in uno studio simile non hanno trovato alcuna prova di reflusso nei pazienti con globus sulla base del monitoraggio ambulatoriale del pH.
Il reflusso è, tuttavia, meglio rilevato dall’impedenza. Anandasabapathy e Jaffin utilizzando l’impedenza intraluminale multicanale e il monitoraggio del pH (MII-pH) hanno suggerito che il globus può anche essere dovuto al reflusso non acido (NAR). Poiché MII-pH può rilevare episodi di reflusso indipendenti dai cambiamenti acidi, è presumibilmente più accurato nel rilevare il reflusso prossimale. Quest’ultimo studio ha trovato il NAR e il reflusso prossimale come predittori significativi del globus.
Sulla base di modelli suini, è stato dimostrato che la pepsina aumenta i livelli di proteine protettive della laringe e quindi spiega il legame NAR. Anche se è necessario un pH basso per attivare la pepsina, la sua stabilità significa che può essere attivata intracellularmente o quando la laringe è successivamente esposta all’acido. Funzione dello sfintere faringeo ed esofageo superiore (UOS)
L’ipertonicità dell’UOS è stata suggerita come causa del globus, ma diversi studi hanno dato risultati contrastanti. Ciò è stato in gran parte dovuto a possibili difficoltà tecniche nella valutazione dei profili di pressione dell’UOS. È stato riconosciuto da tempo che il profilo di pressione dell’UOS è asimmetrico, soprattutto quando si usano cateteri multilume. Pertanto, gli studi precedenti che non ne hanno tenuto conto devono essere considerati con cautela. Inoltre, il movimento orale durante la deglutizione e la compressione da parte delle strutture circostanti complicano le letture della pressione.
Le misurazioni della pressione dell’UOS ottenute utilizzando trasduttori circonferenziali sono considerate più riflettenti della vera pressione intraluminale. Sun et al. hanno esaminato ventiquattro volontari sani e trentadue pazienti con globus e hanno trovato che la pressione UOS era normale nella maggior parte dei pazienti con globus e non potevano suggerirla come possibile fattore eziologico. È interessante notare che la prova videofluoroscopica della disfunzione faringea, in particolare la penetrazione laringea, aveva una forte associazione con il globus.
Tokashiki et al. , tuttavia, hanno dimostrato che la perfusione di HCl nell’esofago distale era legata a una sensazione di globus associata a un aumento della pressione UOS. Questo aumento di pressione era indipendente dal rilevamento di un aumento del pH nell’ipofaringe.
2.4. Anomalie meccaniche locali
Recentemente ci sono stati rapporti di cambiamenti molto sottili nell’anatomia che quando sono stati corretti hanno dato sollievo al globus.
Agada et al. hanno pubblicato una piccola serie di pazienti con globus che avevano epiglottidi “anormalmente” retroverse. La definizione di un’epiglottide retroversa è se la punta tocca la base della lingua quando la lingua è protrusa.
Ulug e Ulubil hanno presentato un caso di sublussazione della cartilagine corniculata che si presenta con globus. Altre cause postulate includono la sindrome di Eagles (legamento stiloide calcificato), noduli tiroidei impalpabili, osteofiti cervicali, tonsille linguali o cornu maggiore prominente dello ioide.
Le chiazze dell’ingresso gastrico sono state anche collegate eziologicamente al globus. Queste sono isole congenite di mucosa gastrica ectopica trovate nell’esofago cervicale. Poiché l’incidenza delle chiazze d’ingresso gastriche è abbastanza comune (3,6%), è difficile stabilire una relazione causale. Alagozlu et al. sono andati oltre per suggerire che è l’infezione da H. pylori dell’inlet patch che causa la percezione cervicale alterata e quindi il globus. Ciò che è preoccupante è che queste chiazze sono state associate sia ai carcinomi a cellule squamose che agli adenocarcinomi dell’esofago superiore.
Più interessante è che Shiomi et al. hanno esaminato il muco nell’epifaringe di pazienti con globus e lo hanno confrontato con quello di volontari sani, hanno trovato che c’erano concentrazioni significativamente aumentate di fucosio e acido sialico (i principali determinanti della viscosità del muco) nel muco di quelli con globus rispetto ai soggetti normali.
Infine, anche se non ci sono prove che lo suggeriscano, alcuni chirurghi otorinolaringoiatri credono che il globus possa essere “semplicemente” un’anomalia sensoriale locale proprio come il tinnito.
3. Indagine
Come per tutti i nostri pazienti, la chiave è prendere una storia adeguata. Gli indizi che suggerirebbero una patologia di fondo sinistra includono disfagia, aspirazione, rigurgito, perdita di peso, cambiamento di voce e dolore. La presenza di sintomi evidenti di GOR dovrebbe essere notata.
La testa e il collo dovrebbero essere esaminati accuratamente. Questo dovrebbe includere la laringoscopia transnasale a fibre ottiche (FOL) o, se disponibile, la laringoesofagoscopia flessibile transnasale (TNO). Qualsiasi ulteriore indagine dovrebbe essere basata sui risultati dell’anamnesi e dell’esame.
3.1. Radiologia
Nei reparti di otorinolaringoiatria del Regno Unito, le iniezioni di contrasto sono le indagini radiologiche più popolari utilizzate per indagare il globus, con alcuni reparti che storicamente le utilizzano per lo screening dei pazienti per la malignità del tratto aerodigestivo superiore. Sono state favorite perché sono sicure (rispetto all’endoscopia rigida), veloci e si ritiene che aumentino la resa diagnostica.
Purtroppo c’è una particolare preoccupazione che questa modalità possa mancare una malignità. Uno degli autori (RPH) ha rivisto retrospettivamente una serie di 1275 pazienti sottoposti a deglutizione con bario. Seicentonovantanove pazienti avevano globus e 451 di questi pazienti avevano globus senza sintomi sinistri. In questi pazienti, le iniezioni di bario non hanno mostrato alcuna patologia sinistra. Un’altra revisione delle deglutizioni con bario di Hajioff e Lowe ha esaminato 2854 deglutizioni con bario da due centri, e dei 2011 pazienti che hanno presentato il globus, nessuno aveva un’anomalia preoccupante sulla deglutizione con bario. Solo una serie di casi retrospettivi ha trovato un’associazione tra globus isolato e cancro ipofaringeo. Due casi su ventitré sono stati trovati retrospettivamente con tumori maligni (una fossa piriforme e un tumore postcricoideo). Studi più recenti e più ampi non sono riusciti a fare un’associazione simile.
Alla luce di quanto detto in precedenza non raccomandiamo le iniezioni di bario di routine per il globus. La resa diagnostica per la malignità è scarsa anche se può rassicurare il paziente.
3.2. Endoscopia
La visualizzazione diretta del tratto digestivo superiore è un altro mezzo per indagare il globus. Lo svantaggio principale è che l’esofagoscopia flessibile spesso richiede una sedazione, mentre l’endoscopia rigida richiede un’anestesia generale e comporta un piccolo ma significativo rischio di perforazione.
Lorenz et al. eseguirono endoscopie flessibili su pazienti che erano stati indirizzati dall’otorinolaringoiatra per ulteriori indagini sul globus, e tutti i pazienti avevano avuto una normale visita ambulatoriale otorinolaringoiatrica e una deglutizione con bario. Il 62,7% dei pazienti è risultato avere una patologia che potrebbe aver causato il loro globus, anche se non è stata notata alcuna patologia sinistra. Analogamente, Nagano et al. nel loro studio hanno trovato un’incidenza del 36,5% di patologia esofagea benigna in pazienti con globus all’endoscopia flessibile, ma ancora una volta non sono stati identificati tumori maligni.
Takwoingi et al. hanno esaminato retrospettivamente 250 pazienti che erano stati sottoposti a endoscopia rigida per globus. Le anomalie più comuni registrate erano lo spasmo cricofaringeo (4,8%) e il reflusso (4,4%). Nessun tumore è stato trovato, e hanno concluso che l’endoscopia rigida ha un ruolo limitato nell’indagine del globus. Un paziente ha avuto una perforazione che è stata trattata con successo in modo conservativo.
Il più recente progresso importante nell’endoscopia è l’esofagoscopia transnasale (TNO). Essa combina i principali vantaggi dell’esofagoscopia flessibile e rigida convenzionale con nessuno dei principali svantaggi. Può essere fatta solo con anestesia topica e vasocostrizione. C’è un esame totale del tratto digestivo superiore fino allo stomaco con la possibilità di fare biopsie allo stesso tempo. È stato dimostrato che è sicuro con un alto tasso di soddisfazione del paziente.
Anche se la TNO non è ancora disponibile di routine nel Regno Unito, pensiamo che sia l’indagine ideale per quei chirurghi ORL che vogliono un modo relativamente sicuro, economico e veloce di visualizzare il tratto digestivo superiore, specialmente le regioni ipofaringea e postcricoidea. Dove la TNO è disponibile, quasi il 90% dei pazienti con globus può essere dimesso dopo la prima visita. Attendiamo con ansia gli studi che confrontano la resa diagnostica della TNO con quella dell’esofagoscopia rigida.
3.3. Punteggi e indici dei sintomi
Nonostante le controversie, un gran numero di chirurghi ORL del Regno Unito crede che il reflusso giochi un ruolo nel globus. Molti di noi non usano punteggi o indici nella valutazione dei pazienti con globus. L’indice dei sintomi da reflusso e il punteggio di riscontro del reflusso non sono strumenti diagnostici particolarmente validi quando vengono utilizzati nei pazienti con globus. Il Glasgow Edinburgh Throat Score (GETS) è stato convalidato per l’uso nel globus, ma non è ampiamente utilizzato .
3.4. Studi di impedenza e pH
A causa della natura benigna del globus, raramente chiediamo studi di pH o impedenza nei nostri pazienti. Spesso richiedono il rinvio ai gastroenterologi e raramente contribuiscono al nostro piano di gestione. Sono usati principalmente come strumento di ricerca. Tuttavia, questo potrebbe cambiare in futuro.
4. Trattamento
Dove c’è incertezza sull’eziologia ci sarà incertezza sulla gestione. Se i pazienti hanno segni o sintomi evidenti suggestivi di reflusso oltre al globus, li tratteremmo in modo aggressivo con un inibitore della pompa protonica (PPi) due volte al giorno e un soppressore del reflusso per almeno 4 mesi. Non usiamo abitualmente antagonisti dei recettori H2. Uno studio della Cleveland Clinic che utilizza un regime simile al nostro è stato trovato efficace nel controllo dei sintomi del reflusso laringofaringeo (LPR). La maggior parte dei chirurghi ORL nel Regno Unito sembra prescrivere dosi sub-ottimali di PPis.
Nei casi in cui c’è globus ma senza evidenza di GOR, c’è poco merito nel trattarli con PPis. Due recenti meta-analisi sul ruolo dei PPi nella malattia laringea legata al reflusso hanno mostrato poco o nessun beneficio rispetto al placebo. Entrambe raccomandano che sono necessari più studi per definire il sottogruppo di pazienti che beneficeranno dei PPi.
I PPi sono utili nel controllo dei sintomi secondari alla mucosa dell’ingresso gastrico. Dove questo fallisce, l’ablazione al plasma di argon è stata utile nel controllo dei sintomi. La terapia di eradicazione dell’H. pylori dovrebbe anche essere eseguita se c’era evidenza di infezione.
I terapisti della parola e del linguaggio possono avere un ruolo da svolgere nella gestione dei pazienti con globus. Alcuni studi hanno dimostrato che i punteggi dei sintomi del globus migliorano dopo un corso di logopedia. Ciò che non è chiaro da questi studi è se c’è un effetto specifico della logopedia o se il miglioramento è dovuto a una maggiore rassicurazione. La terapia di rilassamento ipnotico assistito (HAR) è stata anche riportata in una recente serie di casi per migliorare la sensazione di globus indipendentemente dalla causa. Le letture manometriche dell’UOS nei pazienti non hanno mostrato alcun cambiamento prima e dopo l’HAR.
Nei casi in cui ci sono anomalie anatomiche, la tendenza sembra essere l’escissione della struttura locale incriminata, più spesso una parte della struttura cartilaginea della laringe. Sorprendentemente non ci sono stati problemi di aspirazione o di cambiamento della voce in seguito a queste procedure. Questi risultati devono essere considerati con cautela perché i numeri sono piccoli e gli intervalli di follow-up sono brevi.
Dobbiamo anche ricordare di valutare l’intero paziente e fare riferimento agli psichiatri dove è indicato. Pertanto, nella maggior parte dei casi di globus, se la storia e l’esame del paziente non suggeriscono alcuna patologia sinistra, allora la rassicurazione è spesso sufficiente. Rowley ha dimostrato che a 7 anni circa il 55% dei pazienti era asintomatico e nessuno aveva sviluppato una neoplasia del tratto aerodigestivo superiore. Attualmente, non raccomandiamo nessun ulteriore esame radiologico o endoscopico per il paziente con globus isolato.
5. Conclusione
Il globus è una diagnosi clinica e non una diagnosi di esclusione. Un esame completo della testa e del collo, compresa la laringoscopia a fibre ottiche, è più che adeguato per dimettere con fiducia i pazienti con globus pharyngeus classico. L’introduzione della TNO nelle cliniche one-stop globus ha significato che, con una formazione appropriata, gli otorinolaringoiatri possono oggi e in casi selezionati completare un esame approfondito del tratto aerodigestivo superiore, evitando così la necessità di altre indagini come le iniezioni di bario o le esofagoscopie in anestesia generale. Indagare troppo su questi pazienti può spesso aggiungere stress inutile a un gruppo di pazienti che già sembrano avere livelli più alti di depressione, ansia e altre preoccupazioni somatiche. In effetti gli autori ritengono che sia la deglutizione con bario che la panendoscopia in anestesia generale appartengano al passato e non dovrebbero far parte della valutazione standard del globus.
Sono necessarie ulteriori ricerche sull’eziologia, il trattamento e la prognosi a lungo termine del globus persistente.