Soluzione di fluoresceina
La fluoresceina sodica, un idrocarburo cristallino rosso-arancio (C20H12O5Na), ha un basso peso molecolare (376.27 Da) e si diffonde facilmente attraverso la maggior parte dei fluidi corporei e attraverso la coriocapillare, ma non si diffonde attraverso l’endotelio vascolare retinico o l’epitelio pigmentato.
Le soluzioni contenenti 500 mg di fluoresceina sono disponibili in fiale da 10 mL di fluoresceina al 5% o 5 mL di fluoresceina al 10%. Sono disponibili anche 3 mL di soluzione di fluoresceina al 25% (750 mg). Maggiore è il volume, più lungo sarà il tempo di iniezione; minore è il volume, più probabile che una percentuale significativa di fluoresceina rimanga nello spazio morto venoso tra il braccio e il cuore (vedere Iniettare la fluoresceina, sotto). Per questo motivo preferiamo 5 mL di soluzione al 10% (500 mg di fluoresceina).
La fluoresceina viene eliminata dal fegato e dai reni entro 24 ore, anche se tracce possono essere trovate nel corpo fino a una settimana dopo l’iniezione. La ritenzione può aumentare se la funzione renale è compromessa. La pelle ha una sfumatura giallastra per alcune ore dopo l’iniezione, e l’urina ha un caratteristico colore giallo-arancione per la maggior parte del primo giorno dopo l’iniezione.
Vari effetti collaterali e complicazioni possono verificarsi con l’iniezione di fluoresceina (Box 1.2).11-15
Una grave complicazione dell’iniezione è lo stravaso della fluoresceina sotto la pelle. Questo può essere estremamente doloroso e può provocare una serie di sintomi spiacevoli. La necrosi e lo sfaldamento della pelle possono verificarsi, anche se questo è estremamente raro. È stata notata anche una flebite superficiale. Un granuloma sottocutaneo si è verificato in alcuni pazienti dopo uno stravaso di fluoresceina. In ogni caso, il granuloma è stato piccolo, cosmeticamente invisibile e indolore. La neurite tossica causata dall’infiltrazione di fluoresceina extravasata lungo un nervo nell’area antecubitale può provocare un dolore considerevole fino ad alcune ore. L’applicazione di un impacco di ghiaccio sul sito dello stravaso può aiutare ad alleviare il dolore. Per reazioni estremamente dolorose, un’iniezione di un anestetico locale nel sito dello stravaso è efficace ma raramente necessaria.
Se si verifica uno stravaso, il medico deve decidere se continuare l’angiografia. Lo stravaso può verificarsi immediatamente, e quindi la concentrazione sierica della fluoresceina sarà insufficiente per l’angiografia. In questo caso di solito è meglio posizionare l’ago in un’altra vena e reiniettare una dose completa di fluoresceina, ricominciando il processo dall’inizio. Occasionalmente, solo una piccola quantità di fluoresceina viene stravasata alla fine dell’iniezione. In questo caso la fotografia può continuare senza fermarsi o reiniettare.
Una causa comune di stravaso è l’uso di un ago grande e lungo direttamente collegato ad una siringa. È difficile tenere la siringa al buio. Per questa e altre ragioni che abbiamo discusso in precedenza, un ago per la vena del cuoio capelluto collegato a una siringa da un tubo flessibile è la scelta migliore per questa procedura. Inoltre, il sangue del paziente può essere aspirato di nuovo nel tubo dell’ago vena del cuoio capelluto, con il sangue che arriva fino alla siringa ma non dentro. Quando è il momento di iniettare, la persona che fa l’iniezione può guardare la punta dell’ago per assicurarsi che lo stravaso non sia avvenuto. Se si è verificato, il sangue del paziente è stravaso, e poche possibilità di complicazione esiste se l’iniezione è fermato a questo punto in modo che nessun fluoresceina viene iniettato.
E ‘sempre importante guardare per stravaso all’inizio dell’iniezione in modo che, se si verifica, il processo può essere fermato; così solo una minima quantità di fluoresceina sarà stato iniettato e stravaso. La quantità di fluoresceina stravasata può essere minimizzata con un’iniezione lenta e l’osservazione costante dell’ago con una luce portatile o se l’iniezione viene fatta prima di spegnere le luci della stanza.
La nausea è l’effetto collaterale più frequente dell’iniezione di fluoresceina, che si verifica in circa il 5% dei pazienti. È più probabile che si verifichi in pazienti di età inferiore ai 50 anni o quando la fluoresceina viene iniettata rapidamente. Quando si verifica la nausea, di solito inizia circa 30 secondi dopo l’iniezione, dura per 2-3 minuti e scompare lentamente.
Il vomito si verifica raramente, colpendo solo lo 0,3-0,4% dei pazienti.11,13 Quando si verifica, di solito inizia 40-50 secondi dopo l’iniezione. A questo punto, la maggior parte delle fotografie dell’angiogramma di primo passaggio saranno state scattate. Un recipiente e dei fazzoletti devono essere disponibili nel caso in cui si verifichi il vomito. Quando i pazienti sperimentano nausea o vomito, devono essere rassicurati sul fatto che la sensazione spiacevole e scomoda diminuirà rapidamente. Le fotografie possono essere scattate dopo che l’episodio di vomito è passato. Un’iniezione più lenta e graduale può aiutare a prevenire il vomito.
I pazienti che hanno precedentemente sperimentato nausea o vomito dall’iniezione di fluoresceina possono ricevere una dose orale di 25-50 mg di prometazina cloridrato (Phenergan) per bocca circa 1 ora prima dell’iniezione. La prometazina ha dimostrato di essere utile nel prevenire o diminuire la gravità della nausea o del vomito. Abbiamo recentemente scoperto che possiamo anche ridurre l’incidenza della nausea riscaldando la fiala di fluoresceina alla temperatura corporea e aspirandola nella siringa attraverso un ago con un filtro Millipore. La restrizione di cibo e acqua per 4 ore prima dell’iniezione di fluoresceina può ridurre l’incidenza del vomito; uno stomaco vuoto può prevenire il vomito ma non influisce sulla nausea. Se il paziente ha ancora la tendenza a vomitare nonostante tutte queste misure, si può somministrare una quantità minore di fluoresceina e iniettarla più lentamente se i risultati fotografici non saranno compromessi.
Gli attacchi vasovagali si verificano molto meno frequentemente durante l’angiografia con fluoresceina rispetto alla nausea e sono probabilmente causati più dall’ansia del paziente che dall’iniezione effettiva di fluoresceina. Abbiamo visto attacchi vasovagali anche quando il paziente vede l’ago o immediatamente dopo che la pelle è stata penetrata dall’ago ma prima che l’iniezione sia iniziata. Occasionalmente una reazione vasovagale provoca uno svenimento del paziente, ma la coscienza viene riacquistata entro pochi minuti. Se si notano i primi sintomi di un episodio vasovagale, i sali da fiuto di solito invertono la reazione. Il fotografo deve essere attento ai segni di svenimento perché il paziente potrebbe essere ferito se cade.
Lo shock e la sincope (reazione vasovagale più grave) consistono in bradicardia, ipotensione, ridotta perfusione cardiovascolare, sudorazione e sensazione di freddo. Se il fotografo e la persona che inietta vedono che il paziente sta diventando “scioccato” o stordito, il paziente deve essere lasciato piegare o sdraiato con i piedi sollevati. La pressione sanguigna e il polso del paziente devono essere attentamente monitorati. È importante differenziare questo dall’anafilassi, in cui si verificano ipotensione, tachicardia, broncospasmo, orticaria e prurito.
L’orticaria e il prurito sono le reazioni allergiche più frequenti, che si verificano 2-15 minuti dopo l’iniezione di fluoresceina. Anche se l’orticaria di solito scompare entro poche ore, un antistaminico, come la difenidramina cloridrato (Benadryl), può essere somministrato per via endovenosa per una risposta immediata. Broncospasmo e persino anafilassi sono altre reazioni che sono state riportate, ma queste sono estremamente rare. Epinefrina, steroidi sistemici, aminofillina e agenti pressori dovrebbero essere disponibili per trattare il broncospasmo o qualsiasi altra reazione allergica o anafilattica. Altre attrezzature che dovrebbero essere prontamente disponibili in caso di una grave reazione vasovagale o anafilattica includono ossigeno, uno sfigmomanometro, uno stetoscopio e un dispositivo per fornire una via aerea. Il fotografo esperto osserva attentamente ogni paziente ed è attento a qualsiasi graffio, affanno o difficoltà di respirazione che il paziente può avere dopo l’iniezione.
Ci sono alcuni rapporti pubblicati e non pubblicati di morte dopo l’iniezione endovenosa di fluoresceina. Il meccanismo può essere una grave reazione allergica o un episodio ipotensivo indotto da una reazione vasovagale in un paziente con preesistente malattia cardiaca o vascolare cerebrale. La causa della morte in ogni caso può essere stata casuale. Edema polmonare acuto dopo l’iniezione di fluoresceina è stato segnalato anche.
Non ci sono controindicazioni note per iniezioni di fluoresceina in pazienti con una storia di malattie cardiache, aritmia cardiaca o pacemaker cardiaci. Anche se non ci sono stati rapporti di complicazioni fetali dall’iniezione di fluoresceina durante la gravidanza, è pratica corrente evitare l’angiografia in donne che sono incinte, specialmente quelle nel primo trimestre.