Farmacologia interventistica: Antiaritmici

Generale (incluse prove di efficacia)

Una varietà di aritmie può essere incontrata durante l’angiografia coronarica e l’intervento. Possono variare in gravità dai complessi prematuri alla fibrillazione ventricolare potenzialmente letale. Le aritmie pericolose per la vita si verificano in <1% di tutte le cateterismi cardiaci.

Se si sviluppa una tachicardia o fibrillazione ventricolare emodinamicamente instabile, il trattamento immediato è la defibrillazione elettrica. Questo può essere integrato da agenti antiaritmici per via endovenosa, come l’amiodarone o la lidocaina.

Differenze tra i farmaci della classe

Amiodarone

L’amiodarone, un potente agente antiaritmico, è frequentemente usato nella gestione di una varietà di tachiaritmie sopraventricolari e ventricolari nel laboratorio di cateterizzazione cardiaca. Ha un’efficacia equivalente o superiore rispetto alla maggior parte degli altri farmaci antiaritmici.

Lidocaina

La lidocaina è un agente antiaritmico IV che ha un’efficacia moderata contro le aritmie ventricolari. È particolarmente utile nel contesto dell’infarto miocardico o dell’ischemia. Può essere usato come alternativa all’amiodarone nella gestione della fibrillazione ventricolare/tachicardia ricorrente o refrattaria allo shock.

Atropina

L’tropina è un agente anticolinergico che è usato per inibire gli effetti dell’eccessiva attività vagale sul cuore. Le reazioni vagali di solito si manifestano come bradicardia, blocco atrioventricolare (AV) e ipotensione. Nei pazienti anziani, o in quelli che sono pacemaker-dipendenti, la frequenza cardiaca può non rallentare e l’ipotensione può essere l’unica manifestazione di un episodio vagale.

Il trattamento di scelta per i pazienti che sperimentano reazioni vagali nel laboratorio di cateterizzazione cardiaca è l’atropina e i fluidi IV. I vasocostrittori sono riservati all’ipotensione persistente che non risponde a queste misure.

Somministrazione

Amiodarone

La dose di carico è 150 mg IV in 10 minuti, seguita da 1 mg/min nelle 6 ore successive e poi 0,5 mg/min nelle 18 ore successive. Dopo le prime 24 ore, un’infusione di mantenimento di 0,5 mg/min può essere continuata.

Le linee guida dell’Advanced Cardiovascular Life Support (ACLS) supportano un bolo rapido di 300 mg IV in caso di arresto cardiaco dovuto a fibrillazione ventricolare refrattaria/tachicardia ventricolare senza polso (VT).

Lidocaina

La lidocaina viene somministrata come bolo IV da 75 a 100 mg (1,5 mg/kg). Un secondo bolo di 0,5 mg/kg viene solitamente somministrato da 5 a 10 minuti dopo a causa della rapida distribuzione. Un’infusione continua ad una velocità da 1 a 4 mg/min è usata per mantenere livelli sierici adeguati per 24 a 48 ore. I livelli sierici terapeutici variano, ma <6 mg/L è più accettato.

La dose di mantenimento deve essere ridotta del 50% nei pazienti con malattia epatica o flusso sanguigno epatico alterato (insufficienza cardiaca o shock), e negli anziani che hanno ridotto il volume di distribuzione. Nei rari casi in cui l’accesso IV non è immediatamente disponibile, la lidocaina può essere somministrata per via intramuscolare (da 4 a 5 mg/kg) ottenendo livelli sierici efficaci a circa 15 minuti.

Atropina

Le reazioni vagali solitamente rispondono prontamente a 0,5 a 1 mg di atropina IV. Se necessario, una dose ripetuta può essere somministrata in 3-5 minuti. Nei pazienti con malattia coronarica, la dose totale dovrebbe essere limitata a 2 mg per evitare gli effetti dannosi della tachicardia indotta da atropina sulla domanda di ossigeno del miocardio.

In caso di arresto cardiaco associato a bradicistole, 1 mg di atropina IV può essere ripetuto ogni 3-5 minuti con una dose cumulativa che non deve superare i 3 mg. Dosi inferiori a 0,5 mg non devono essere somministrate perché possono esacerbare la bradicardia aumentando paradossalmente il flusso vagale al cuore.

Nella rara situazione in cui l’accesso IV non è immediatamente disponibile, l’atropina può essere somministrata per via intraarteriosa o endotracheale.

Azione farmacologica

Amiodarone inibisce i canali del potassio verso l’esterno, aumentando così la durata del potenziale d’azione (APD) e la refrattarietà del tessuto atriale e ventricolare. Oltre a prolungare la ripolarizzazione, amiodarone rallenta anche l’attività del nodo del seno e impedisce la conduzione del nodo AV.

Quando dato acutamente, IV amiodarone inibisce significativamente le correnti di sodio e calcio (classe I e classe IV effetti, rispettivamente). Queste azioni sono dipendenti dall’uso (maggiore alla frequenza cardiaca più veloce) e dipendente dalla tensione con attività preferenziale sul tessuto che è relativamente depolarizzato (cioè, miocardio ischemico). Pertanto, l’amiodarone IV è efficace per le aritmie ventricolari nel contesto dell’infarto miocardico acuto/ischemia.

Amiodarone

Amiodarone è classificato come agente di classe III, ma mostra l’attività di tutte e quattro le classi di Vaughan Williams.

Amiodarone è legato al 95% alle proteine e altamente solubile nei lipidi con un grande volume di distribuzione. Subisce un ampio metabolismo epatico con escrezione nella bile. Ha un’emivita molto lunga (media di 60 giorni).

Lidocaina

La lidocaina è legata a circa il 60% – 80% delle proteine. È metabolizzata epaticamente con un’emivita di 1 a 2 ore in pazienti con funzione cardiaca ed epatica normale. Durante i periodi di sforzo acuto, quale l’infarto miocardico acuto, il legame del plasma aumenta, che prolunga l’emivita fino a 4 ore.

La lidocaina ha un inizio rapido dell’azione entro 45 – 90 secondi dopo la dose di carico IV.

Atropina

I nervi vaghi che innervano il miocardio rilasciano acetilcolina, che si lega ai recettori muscarinici (in particolare M2) che si trovano principalmente nei nodi SA e AV. La stimolazione vagale produce una riduzione Gi-mediata di cAMP e l’attivazione dei canali del potassio. Questo iperpolarizza le cellule, e di conseguenza aumenta la soglia per lo sparo.

L’tropina è un antagonista competitivo dei recettori muscarinici che impedisce all’acetilcolina di legarsi e attivare questi recettori. Bloccando le azioni dell’acetilcolina, l’atropina blocca efficacemente la stimolazione vagale del miocardio. Così facendo, aumenta l’automaticità del nodo del seno e migliora la conduzione del nodo AV.

L’atropina può essere inefficace nei riceventi di trapianto di cuore a causa della denervazione vagale.

Indicazioni e controindicazioni

Amiodarone

Indicazioni

L’amiodarone IV è indicato nella gestione della fibrillazione ventricolare refrattaria o resistente allo shock o tachicardia ventricolare.

• IV amiodarone può essere utile per il controllo della frequenza e/o del ritmo in pazienti con fibrillazione atriale o flutter con rapida risposta ventricolare.

Contraindicazioni

• Nel laboratorio di cateterizzazione, l’amiodarone è controindicato nei pazienti con shock cardiogeno, bradicardia grave e blocco AV di alto grado.

Lidocaina

Indicazioni

• La lidocaina è indicata per la gestione acuta delle aritmie ventricolari in pazienti con infarto/ischemia miocardica o durante la chirurgia cardiaca o il cateterismo. L’amiodarone è generalmente preferito alla lidocaina per le aritmie ventricolari ricorrenti in altri contesti.

• Anche se la lidocaina profilattica di routine riduce l’incidenza della fibrillazione ventricolare nel MI acuto, non è più raccomandata perché aumenta la mortalità complessiva.

• Un singolo bolo di lidocaina può essere somministrato come alternativa all’amiodarone nei casi di arresto cardiaco dovuto a fibrillazione ventricolare/tachicardia ricorrente o refrattaria allo shock.

Contraindicazioni

• La lidocaina è controindicata nei pazienti con grave disfunzione del nodo del seno o blocco AV avanzato.

Atropina

Indicazioni

• Reazioni vagali secondarie a dolore o complicazioni inguinali

• Bradicardia, Blocco AV dovuto all’aumento dell’attività vagale in caso di MI inferiore

• Arresto cardiaco associato a bradisistole

Contraindicazioni

• L’atropina è controindicata in pazienti con glaucoma acuto ad angolo chiuso.

Effetti indesiderati

Amiodarone

L’amiodarone cronico ha diversi effetti avversi, ma acutamente l’amiodarone IV può causare bradicardia, blocco cardiaco, ipotensione dovuta a vasodilatazione sistemica, insufficienza cardiaca o aritmie.

Gli effetti collaterali predominanti della lidocaina sono relativi al sistema nervoso centrale. L’eloquio confuso, parestesia, tremori, atassia, sonnolenza, delirio, convulsioni e arresto respiratorio possono verificarsi e sono generalmente associati a livelli plasmatici tossici. I sintomi si risolvono con una diminuzione della dose o la sospensione del farmaco.

Gli effetti collaterali cardiovascolari sono poco frequenti ma possono includere bradicardia, asistolia e ipotensione.

Lidocaina

Gli effetti collaterali predominanti della lidocaina sono legati al sistema nervoso centrale. L’eloquio confuso, parestesia, tremori, atassia, sonnolenza, delirio, convulsioni e arresto respiratorio possono verificarsi e sono generalmente associati a livelli plasmatici tossici. I sintomi si risolvono con una diminuzione della dose o la sospensione del farmaco.

Atropina

Gli effetti collaterali più comuni dell’atropina per via endovenosa sono tachicardia e aritmie.

Dosi eccessive possono produrre sintomi anticolinergici, come vampate, delirio, visione sfocata e atassia. Gli effetti collaterali cardiovascolari sono infrequenti ma possono includere bradicardia, asistolia e ipotensione.

Quali sono le prove?

Vassallo, P, Trohman, RG. “Prescrizione di amiodarone: una revisione basata sull’evidenza delle indicazioni cliniche”. JAMA… vol. 298. 2007. pp. 1312-22. (Eccellente revisione sistematica della letteratura (comprendente 92 studi) che esamina l’efficacia dell’amiodarone per diverse aritmie e in varie condizioni cliniche, nonché il suo profilo di sicurezza.)

Fuster, V, Rydén, LE, Cannom, DS. “2011 ACCF/AHA/HRS focalizzato aggiornamenti incorporati nelle linee guida ACC/AHA/ESC 2006 per la gestione dei pazienti con fibrillazione atriale: un rapporto della American College of Cardiology Foundation/ American Heart AssociationTask Force sulle linee guida di pratica”. Circolazione. vol. 123. 2011 Mar 15. pp. e269-367. (Autorevole e aggiornata linea guida dell’ACCF, AHA e HRS sulla gestione della fibrillazione atriale, comprensiva di sezioni dettagliate sull’amiodarone e altri farmaci antiaritmici.)

Zipes, DP, Camm, AJ, Borggrefe, M. “Linee guida ACC/AHA/ESC 2006 per la gestione dei pazienti con aritmie ventricolari e la prevenzione della morte cardiaca improvvisa: un rapporto della task force dell’American College of Cardiology/American Heart Association e del Comitato della Società Europea di Cardiologia per le linee guida pratiche (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death)”. J Am Coll Cardiol. vol. 48. 2006. pp. e247-346. (Autorevole linea guida dell’ACCF, AHA e ESC e di altre società sulla gestione delle aritmie ventricolari e sulla prevenzione della morte cardiaca improvvisa, comprensiva di sezioni dettagliate su amiodarone, lidocaina e altri farmaci antiaritmici.)

Field, JM, Hazinski, MF, Sayre, MR. “Parte 1: riassunto esecutivo: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care”. Circolazione. vol. 122. 2010. pp. S640-56. (Autorevole linea guida che descrive l’uso clinico di amiodarone, lidocaina, atropina e altri farmaci per il trattamento di bradiaritmie e tachiaritmie emodinamicamente instabili e sintomatiche.)

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