Epistassi acuta

Misure iniziali

Si devono indossare camici, guanti e occhiali protettivi. Una luce adeguata è meglio fornita da una lampada frontale con un fascio stretto regolabile. I pazienti dovrebbero essere posizionati comodamente seduti, tenendo una bacinella sotto il mento.

Come sempre, per prima cosa bisogna affrontare gli ABC (A irway, B reathing, e C irculation). Raramente, l’epistassi grave può richiedere l’intubazione endotracheale.

I pazienti stabili dovrebbero essere istruiti ad afferrare e pizzicare tutto il loro naso, mantenendo una pressione continua per almeno 10 minuti. Assicurarsi che comprimano i tessuti morbidi del naso contro il setto nasale; pizzicare le ossa nasali dure e incomprimibili non aiuterà il controllo dell’emorragia.

I pazienti con emorragia significativa dovrebbero ricevere una linea endovenosa (IV) e un’infusione di cristalloide, così come un monitoraggio cardiaco continuo e la pulsossimetria. I pazienti si presentano spesso con una pressione sanguigna elevata; tuttavia, una riduzione significativa può essere ottenuta di solito solo con l’analgesia e una lieve sedazione.

La terapia antipertensiva specifica è raramente richiesta e dovrebbe essere evitata in caso di emorragia significativa. La relazione tra ipertensione ed epistassi è spesso fraintesa. I pazienti con epistassi si presentano comunemente con una pressione sanguigna elevata. L’epistassi è più comune nei pazienti ipertesi, forse a causa della fragilità vascolare dalla malattia di lunga data.

L’ipertensione, tuttavia, è raramente una causa diretta di epistassi. Più comunemente, l’epistassi e l’ansia associata causano un aumento acuto della pressione sanguigna. La terapia, quindi, dovrebbe essere focalizzata sul controllo dell’emorragia e sulla riduzione dell’ansia come mezzi primari di riduzione della pressione sanguigna.

Inserire dei pledget imbevuti di una soluzione anestetica-vasocostrittrice nella cavità nasale per anestetizzare e restringere la mucosa nasale. Immergere i pledget in una soluzione topica di cocaina al 4% o in una soluzione di lidocaina al 4% ed epinefrina topica (1:10.000) e inserirli nella cavità nasale. Lasciarli in posizione per 10-15 minuti.

Se un punto di sanguinamento è facilmente identificabile, una cauterizzazione chimica delicata può essere eseguita dopo l’applicazione di un’adeguata anestesia topica. La punta di un bastoncino di nitrato d’argento viene fatta rotolare sulla mucosa fino alla formazione di un eschar grigio. Per prevenire la necrosi del setto o la perforazione, solo 1 lato del setto dovrebbe essere cauterizzato alla volta. Per essere efficace, la cauterizzazione dovrebbe essere eseguita dopo il controllo dell’emorragia. La cauterizzazione termica con un dispositivo di elettrocauterizzazione è riservata alle emorragie più aggressive e viene eseguita con il paziente in anestesia locale o generale.

Se i tentativi di controllare l’emorragia con la pressione o la cauterizzazione falliscono, il naso deve essere confezionato. Le opzioni includono il confezionamento nasale tradizionale, una spugna nasale prefabbricata, un palloncino per epistassi o materiali assorbibili.

Una revisione della letteratura di Kamhieh e Fox ha suggerito che l’acido tranexamico è un trattamento efficace per l’epistassi. Anche se uno studio ha riportato che l’acido tranexamico topico non è di beneficio significativo nell’epistassi acuta, gli studi più grandi hanno indicato un’efficacia significativa. Uno studio ha anche riferito che l’acido tranexamico orale non è efficace nell’epistassi acuta, ma due studi randomizzati e controllati lo hanno trovato per ridurre la gravità e la frequenza delle epistassi ricorrenti in pazienti con telangiectasia emorragica ereditaria.

Un’altra revisione della letteratura, da Gottlieb et al, ha anche indicato che l’acido tranexamico topico è efficace contro l’epistassi acuta. Mentre il tasso di cessazione del sanguinamento entro 30 minuti non differiva significativamente tra il gruppo dell’acido tranexamico e i controlli, più pazienti trattati con l’agente sono stati dimessi entro 2 ore dall’arrivo. Inoltre, al follow-up di 24 ore e di 1 settimana, c’erano meno episodi di sanguinamento con l’acido tranexamico. Il tasso di complicazione associato all’acido tranexamico non differiva da quello dei controlli.

In contrasto con lo studio di Gottlieb, un rapporto retrospettivo di Birmingham et al non ha trovato alcuna differenza significativa nella durata della permanenza nel dipartimento di emergenza tra i pazienti con epistassi acuta che sono stati trattati con acido tranexamico topico e quelli che hanno ricevuto cure standard. Tuttavia, i tassi di consultazione dell’otorinolaringoiatra e di impacchettamento nasale erano significativamente più bassi nel gruppo dell’acido tranexamico che nei pazienti trattati con le cure standard (30,0% vs 65,2% e 16,7% vs 23,9%, rispettivamente).

Il confezionamento tradizionale (garza di petrolato)

Il confezionamento nasale anteriore tradizionale con garza di petrolato è stato ampiamente soppiantato dall’uso di tamponi e palloncini, che sono facilmente disponibili e più facilmente posizionabili. Questo metodo è comunemente eseguito in modo errato, utilizzando una quantità insufficiente di imballaggio posizionato principalmente nella narice anteriore. Se posizionata in questo modo, la garza funge da tappo piuttosto che da impacco emostatico. I medici inesperti nel posizionamento corretto di un impacco di garza dovrebbero invece utilizzare un tampone nasale o un palloncino.

La tecnica corretta per il posizionamento di un impacco di garza è la seguente. Afferrare il nastro di garza a circa 6 pollici dalla sua estremità con una pinza a baionetta. Posizionarlo nella cavità nasale il più indietro possibile, assicurandosi che l’estremità libera sporga dal naso. Al primo passaggio, la garza viene premuta sul pavimento del rinofaringe con le baionette chiuse.

In seguito, afferrare il nastro a circa 4-5 pollici dalle alae nasali, e riposizionare lo speculum nasale in modo che la lama inferiore tenga il nastro contro il bordo inferiore delle alae nasali. Portare una seconda striscia nel naso e premere verso il basso.

Continuare questo processo, stratificando la garza dall’inferiore al superiore fino a quando la narice è completamente imballata. Entrambe le estremità del nastro devono sporgere dalla narice e devono essere fissate con del nastro. Se questa misura non arresta l’emorragia, considerare il confezionamento nasale bilaterale.

Confezionamento con spugna compressa

Tagliare la spugna compressa (es. Merocel) per adattarla comodamente attraverso la narice. Inumidire la punta con lubrificante chirurgico o pomata antibiotica topica. Afferrare saldamente la lunghezza della spugna con una pinza a baionetta, diffondere la narice verticalmente con uno speculum nasale, e avanzare la spugna lungo il pavimento della cavità nasale. Una volta bagnata con sangue o una piccola quantità di soluzione fisiologica, la spugna si espande per riempire la cavità nasale e tamponare l’emorragia (vedere le immagini qui sotto).

Spugna compressa – Merocel.

Merocel posizionato nella narice sinistra per il confezionamento anteriore.

Confezionamento con palloncini per epistassi

I palloncini per epistassi anteriore (es. Rapid Rhino) sono disponibili in diverse lunghezze (vedere le immagini sotto). Uno strato esterno di carbossicellulosa promuove l’aggregazione delle piastrine. I palloncini sono efficaci come i tamponi nasali, più facili da inserire e rimuovere, e più comodi per il paziente. Per inserire il palloncino, bagnare il suo strato esterno di maglia con acqua, inserirlo lungo il pavimento della cavità nasale e gonfiarlo lentamente con aria fino a quando il sanguinamento si ferma.

Rapid Rhino – 5,5 cm per il confezionamento nasale anteriore.

Rapid Rhino bilaterale – 7,5 cm per il confezionamento nasale anteriore/posteriore.

L’epistassi posteriore è spesso trattata con dispositivi a doppio palloncino che hanno palloncini separati anteriori e posteriori.

Dopo aver fatto passare il palloncino posteriore attraverso la narice e nella cavità nasale posteriore, gonfiarlo con 4-5 mL di acqua sterile, e tirarlo delicatamente in avanti per adattarlo comodamente nella choana posteriore. Dopo che l’emorragia nella faringe posteriore è stata controllata, riempire il pallone anteriore con acqua sterile fino a quando l’emorragia si ferma completamente. Evitare di gonfiare troppo, perché la necrosi da pressione o il danno al setto possono risultare. Registrare la quantità di liquido messo in ogni palloncino.

Se viene utilizzato un catetere Foley, posizionare un catetere 12-16 francese con un palloncino da 30 ml nel naso lungo il pavimento del rinofaringe, fino a quando la punta è visibile nella faringe posteriore. Gonfiare lentamente il palloncino con 15 mL di acqua sterile, tirarlo anteriormente fino a quando è saldamente seduto contro il choanae posteriore, e fissarlo in posizione con una pinza ombelicale. Usare un morsetto di appoggio con una garza di cotone per evitare la necrosi da pressione sulle alae nasali o sulla columella. Infine, posizionare un impacco nasale anteriore.

Vedi anche Impacco nasale per epistassi anteriore e Impacco nasale per epistassi posteriore.

Confezionamento con materiali riassorbibili

I materiali riassorbibili come la cellulosa ossidata (Surgicel), la schiuma di gelatina (Gelfoam), e la combinazione di gelatina e trombina (FloSeal) sono alternative adeguate al confezionamento nasale per le emorragie anteriori. Tamponano direttamente i siti di sanguinamento, aumentano la formazione di coaguli e proteggono la mucosa nasale dall’essiccazione o da ulteriori traumi. Sono facili da usare e confortevoli e si adattano all’irregolarità dei contorni nasali.

Consultazioni

I tentativi di confezionamento nasale possono risultare in un significativo rallentamento ma non nella cessazione dell’emorragia. Il mancato controllo completo dell’emorragia è un’indicazione assoluta per la consultazione di un otorinolaringoiatra nel dipartimento di emergenza (ED).

L’epistassi che richiede il confezionamento posteriore dovrebbe essere gestita in collaborazione con un otorinolaringoiatra. A causa delle molteplici complicazioni possibili, è necessario il ricovero, di solito in un ambiente monitorato.

La consultazione con un ematologo è indicata per i pazienti con discrasie emorragiche o coagulopatie.

Altre cure ospedaliere

Ammettere i pazienti con il confezionamento posteriore. Il confezionamento nasale posteriore è particolarmente scomodo per il paziente e favorisce l’ipossia e l’ipoventilazione. Il mancato ricovero e il monitoraggio appropriato di tutti i pazienti che richiedono il confezionamento posteriore può comportare una mortalità significativa.

I pazienti anziani o i pazienti con disturbi cardiaci o malattia polmonare ostruttiva cronica (COPD) dovrebbero ricevere ossigeno supplementare ed essere ricoverati in un ambiente monitorato.

Un’emorragia significativa o incontrollata da un sito posteriore può richiedere una gestione operativa; ciò si verifica in circa il 30% dei casi. L’embolizzazione radiologica interventistica delle arterie coinvolte e la legatura chirurgica dei vasi sono opzioni possibili in questi casi.

Altre cure ambulatoriali

I pazienti dimessi dall’ospedale con un confezionamento anteriore dovrebbero ricevere cure di follow-up con un otorinolaringoiatra entro 48-72 ore. Il confezionamento nasale impedisce il drenaggio dei seni e aumenta il rischio di sinusite o sindrome da shock tossico.

Tumori o altre patologie gravi sono cause infrequenti di epistassi. Tuttavia, tutti i pazienti che presentano epistassi dovrebbero avere un follow-up con un otorinolaringoiatra per un esame nasofaringeo completo. L’epistassi unilaterale ricorrente dovrebbe destare particolare preoccupazione per una neoplasia.

Considerare di mettere i pazienti su un antibiotico ad ampio spettro (ad esempio, una penicillina o una cefalosporina di prima generazione) per coprire tutti i probabili patogeni nel contesto dell’ambiente clinico.

Si dovrebbero prescrivere anche analgesici orali. Il controllo del dolore è essenziale per un’assistenza di qualità al paziente: assicura il comfort del paziente, promuove la toilette polmonare e permette i regimi di terapia fisica. La maggior parte degli analgesici ha proprietà sedative, che sono utili per i pazienti che hanno lesioni cutanee dolorose. Consigliare ai pazienti di evitare l’aspirina, i prodotti contenenti aspirina e i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).

I pazienti che assumono warfarin possono generalmente continuare il loro regime attuale senza variazioni. L’interruzione temporanea del warfarin o l’inversione attiva della coagulopatia è indicata solo nei casi di emorragia incontrollata e di un rapporto internazionale normalizzato (INR) sovraterapeutico.

Linee guida COVID-19

Nel maggio 2020, D’Aguanno et al hanno pubblicato le seguenti raccomandazioni cliniche per affrontare l’epistassi durante la pandemia di coronavirus 2019 (COVID-19):

• Raccomandazione rigorosa per l’uso di attrezzature monouso
• Preferenza per l’uso della maschera FFP3 (Europa) o N99 (Stati Uniti)
• Uso di maschere FFP2 o N95, coperte da una maschera chirurgica, se le maschere FFP3 non sono disponibili
• Forte raccomandazione per berretto e copriscarpe, occhiali, camice e doppi guanti in nitrile
• Controllo dei fattori di rischio di epistassi (pressione sanguigna, fattori di coagulazione, terapie in corso con agenti antitrombotici o anticoagulanti)
• Si deve controllare la febbre, i sintomi respiratori e i contatti a rischio
• Indagare sull’improvvisa perdita dell’olfatto e/o del gusto
• Maschera chirurgica per i pazienti, se consentito
• Valutazione immediata della gravità dell’epistassi
• Si raccomanda un intervento non invasivo, compresa la compressione bidigitale e l’uso di agenti antifibrinolitici
• Se le sale operatorie convenzionali non sono disponibili, utilizzare spazi ben delimitati all’interno del dipartimento di emergenza
• Utilizzo di uno staff clinico ridotto ed esperto, compreso un chirurgo e un’infermiera addetta al lavaggio, con adeguati dispositivi di protezione individuale (DPI)
• Evitare interventi non necessari
• Eseguire il confezionamento nasale o la cauterizzazione in caso di fallimento della procedura non invasiva
• Uso di confezioni riassorbibili, se disponibile
• Rinvio dell’intervento per l’epistassi posteriore che richiede la legatura dell’arteria sfenopalatina, fino all’esecuzione del test COVID-19
• Evitare gli spray atomizzati di anestetico locale; sono preferibili i tamponi imbevuti
• Durante la procedura, utilizzare un sistema di aspirazione, impiegando un sistema chiuso con un filtro virale
• Il paziente deve ricevere istruzioni postprocedurali per quanto riguarda la rimozione del packing o la profilassi antibiotica, al fine di ridurre il rischio di recidive e ottimizzare il risultato
• Si dovrebbe impiegare un’attenta esecuzione delle procedure di vestizione e svestizione
• Uso di DPI standard da parte del personale che si occupa della decontaminazione del materiale chirurgico