Epicondilite laterale: valutazione e riabilitazione

Trevor Langford esplora il pensiero recente sull’epicondilite laterale. Oltre a descrivere l’anatomia e la biomeccanica delle strutture coinvolte, considera anche le migliori pratiche di valutazione, trattamento e protocolli di riabilitazione.

L’epicondilite laterale (LE) – comunemente chiamata gomito del tennista – è la condizione più frequentemente diagnosticata che colpisce il gomito. I giocatori di tennis spesso provano dolore al gomito, con il 50% dei giocatori che riportano dolore. Di questi casi, l’80% riguarda la LE(1). Gli arcieri o i tiratori possono anche presentare un dolore relativo all’epicondilo laterale e al tendine estensore(2). Inoltre, fino al 17% dei lavoratori manuali in industrie che richiedono compiti ripetitivi della mano presentano comunemente la LE(1).

L’epicondilite laterale colpisce comunemente le persone oltre i 30 anni di età e quelle che svolgono attività che richiedono movimenti ripetitivi dell’avambraccio. Il dolore può essere aggravato dalla presa di piccoli oggetti come nei movimenti basati sugli sport di racchetta, così come la pittura e il martellamento. Nel 1936, il dottor James Cyriax ha dichiarato che la durata dei sintomi per la LE può durare tipicamente fino a sei mesi e forse fino a due anni. Questo è ancora vero nell’era moderna; il 50% dei pazienti presenta ancora sintomi legati alla LE 12 mesi dopo la presentazione nella pratica clinica(1).

Anatomia e biomeccanica

Le strutture primarie coinvolte nella LE sono l’extensor carpi radialis brevis (ECRB), e meno frequentemente, l’extensor carpi radialis longus (ECRL)(2). Queste strutture hanno origine nell’epicondilo laterale dell’omero distale e si collegano tramite il tendine dell’estensore (vedi figura 1). La giunzione muscolo-tendinea dell’ECRB si trova a metà dell’avambraccio (dove il tendine scorre insieme alla ECRL) sotto il retinacolo dell’estensore, e si inserisce sulla superficie laterale dorsale del terzo osso metacarpale.

L’ECRB è principalmente un estensore del polso ma abduce anche la mano all’articolazione del polso. L’ECRB è sottoposta al massimo sforzo quando le sue fibre si contraggono in pronazione dell’avambraccio accoppiato alla flessione del polso e alla deviazione ulnare. Questa è la posizione replicata durante un colpo di rovescio errato nel tennis, che spiega l’etichetta popolare di ‘gomito del tennista’.

Figura 1: Meccanismo estensore del gomito laterale

Si dovrebbero fare sforzi per educare i tennisti sulle tecniche per eseguire correttamente il rovescio nel tennis. Si osserva spesso che un tennista userà due mani per evitare il sovraccarico degli estensori del polso. Se una seconda mano non è usata come supporto e il braccio è dritto (vedi figura 2), il carico sul tendine estensore quando la palla impatta la racchetta può essere molto alto. Un’alternativa è quella di eseguire il colpo con un gomito flesso, dove possibile, per ridurre questo carico d’impatto.

Figura 2: Tecnica scorretta del rovescio nel tennis

Non sporgersi troppo permette anche una piattaforma stabile attraverso le gambe e i muscoli del tronco. Paragonare questo ad una posizione troppo distesa, dove c’è poco controllo del tronco e delle gambe, che porta ad un maggiore carico applicato al tendine estensore da una flessione potenzialmente forzata del polso, nel punto in cui la palla fa contatto con la racchetta. È quindi essenziale selezionare un grip di dimensioni adeguate per il tennista. Questo può essere determinato dalla larghezza del quinto dito; in un’impugnatura della racchetta da tennis di dimensioni ottimali, dovrebbe essere compresa tra il dito più lungo e l’eminenza thenar (vedi figura 3).

Figura 3: Selezione della misura corretta dell’impugnatura della racchetta da tennis(3)

Esame e valutazione

Una valutazione di un paziente che presenta dolore al gomito laterale dovrebbe includere la forza della presa utilizzando un dinamometro portatile – fino al carico in cui si presenta il dolore(1). Questo permette misurazioni ripetute rispetto al braccio non coinvolto. I movimenti attivi, passivi e resistiti del gomito, dell’avambraccio e del polso devono essere eseguiti – così come il test neurodinamico del nervo radiale per escludere una patologia spinale(1). Anche i test speciali per testare l’instabilità dei legamenti mediali e laterali dovrebbero essere inclusi. È utile ottenere una misura di risultato; la “scala di valutazione del tennis” valutata dal paziente è un utile strumento specifico per la condizione. Va da 0 (nessun dolore o disabilità) a 100 (dolore o disabilità peggiore), e tiene conto sia del dolore che della funzione(1).

Nei pazienti che presentano dolore al gomito laterale, è possibile che coesistano più patologie. Ricercatori dell’Università di Uppsala, Svezia, hanno valutato l’incidenza del dolore nella colonna cervicale e toracica (C2 – T7) in quelli con e senza dolore al gomito laterale(4). Trentuno pazienti con dolore al gomito laterale e 31 persone sane di controllo hanno partecipato a questo studio. I risultati hanno mostrato che il 70% dei pazienti con dolore al gomito laterale aveva dolore alla palpazione della colonna cervicale o toracica, contro il 16% del gruppo di controllo. Le risposte al dolore ai test di provocazione cervicale e toracica erano significativamente più alte nel gruppo con dolore al gomito laterale. La frequenza del dolore era anche significativamente maggiore sui test neurodinamici del nervo radiale nel gruppo con dolore al gomito laterale.

Sono disponibili numerosi test speciali per aiutare con una diagnosi di LE. Questi includono i test Cozen, Maudsley e Mills (vedi tabella 1). I ricercatori della Sri Ramachandra University in India hanno studiato l’accuratezza diagnostica di questi tre test rispetto all’ecografia muscolo-scheletrica (2). L’ultrasonografia è efficace nella diagnosi del dolore tendineo in quanto determina lo spessore del tendine (una caratteristica comune nella LE), e il contenuto di fluido(2). Trenta pazienti di età compresa tra 30-45 anni con una diagnosi di LE sono stati reclutati. I pazienti che presentavano una radicolopatia cervicale, disturbi neurologici e fratture vicino al gomito laterale sono stati esclusi dallo studio. La gravità del dolore è stata misurata durante ciascuno dei tre test e correlata ai risultati dell’ecografia diagnostica.

Questo studio ha valutato la specificità e la sensibilità dei tre test nella tabella 1. La specificità determina la proporzione di negativi che vengono identificati correttamente (per esempio, se il risultato di un test altamente specifico è positivo, si può essere quasi certi che abbiano effettivamente la condizione). La sensibilità valuta la proporzione di positivi che sono correttamente riconosciuti (per esempio se il test è altamente sensibile e il risultato del test è negativo si può essere quasi certi che non hanno la condizione).

Il test di Maudsley aveva una buona sensibilità (88%) ma una scarsa specificità (0%). Il test di Cozens aveva una buona sensibilità (84%) ma una scarsa specificità (0%). In confronto, il test di Mills aveva una sensibilità media del 53% ma un’eccellente specificità del 100%. Dei 30 pazienti, 14 sono risultati positivi alla LE e 16 negativi al test di Mills. Dei 14 pazienti che sono risultati positivi al test di Mills, tutti e 14 avevano anche una correlazione positiva all’ecografia. Dei 16 pazienti che sono risultati negativi al test di Mills, quattro sono effettivamente risultati positivi all’ecografia per la LE.

Tabella 1: Tre test primari usati nell’esame di un paziente con dolore al gomito laterale(2)

Test di Cozen: Il paziente deve essere messo in posizione seduta con il gomito sostenuto con l’avambraccio pronato. Il terapista mette il suo pollice sull’epicondilo laterale per aiutare a stabilizzare il braccio. Il paziente viene istruito a fare un pugno con il polso in estensione con il terapista che muove passivamente il polso in deviazione radiale mantenendo la pronazione per tutto il tempo. Il terapista applica resistenza al polso in estensione; il dolore percepito sull’aspetto laterale dell’articolazione del gomito indica un test positivo per la LE.

Test di Maudsley: Il paziente è seduto con il gomito flesso a 90° e l’avambraccio pronato. Si chiede al paziente di estendere il dito medio contro con il terapeuta che applica una resistenza. Il dolore sull’articolazione laterale del gomito indica un test positivo per LE.

Test di Mills: Il soggetto è posizionato in piedi con la spalla leggermente abdotta e il gomito flesso a 90°. L’avambraccio è pronato e il polso flesso in modo che il palmo della mano sia rivolto verso il basso. Il terapista è posizionato accanto al lato interessato del paziente, con una mano che afferra il braccio superiore per il sostegno. L’avambraccio e il polso vengono mantenuti rispettivamente in pronazione e flessione mentre il gomito viene esteso lentamente (come mostrato). Il dolore sull’aspetto laterale dell’articolazione del gomito indica un test positivo per la LE.

Terapia dell’esercizio

Per la LE esiste un’ampia varietà di modalità di trattamento, e non è raro che un paziente si presenti nella clinica di fisioterapia avendo già fatto una o più iniezioni di steroidi. Prima di considerare la terapia iniettiva, le opzioni di esercizio e di terapia manuale dovrebbero essere esplorate a fondo. Non esiste un unico protocollo specifico nella riabilitazione della LE – quindi sono possibili numerosi interventi(5).

Un trial randomizzato controllato (RCT) di sei settimane è stato condotto da ricercatori in Svezia, che hanno confrontato gli effetti dell’esercizio di resistenza eccentrica dell’avambraccio (fornito da un secchio d’acqua – vedi figure 4 e 5) con l’uso di una fascia di resistenza dell’avambraccio(6). Quarantadue partecipanti con una diagnosi di LE sono stati assegnati in modo casuale a uno dei due gruppi. L’esercizio eccentrico è stato eseguito quotidianamente utilizzando un peso appropriato per mantenere un range privo di dolore per due serie di 8-12 ripetizioni per la prima settimana e poi aumentando a due cicli della stessa routine nella seconda settimana e poi a tre cicli della stessa routine nella terza settimana e così via.

I risultati hanno indicato che al punto di intervento di tre settimane, non ci sono state differenze nella forza della presa o nella forza degli estensori del polso osservate tra i gruppi eccentrici o di resistenza. Al contrario, c’era una differenza significativa al follow-up di sei settimane. I soggetti del gruppo di esercizi eccentrici hanno sperimentato una diminuzione significativa dei sintomi della LE, con il 56% che ha riferito di essere libero dal dolore al punto di intervento di sei settimane. Questo in confronto al gruppo di controllo, dove il 79% dei soggetti si lamentava ancora dei sintomi della LE. Questo studio suggerisce che gli esercizi quotidiani di carico eccentrico possono ridurre i sintomi della LE.

Figura 4: Esercizio eccentrico usando un secchio con acqua (permettendo una resistenza regolabile)

A – Soggetto che solleva il secchio con forza dal braccio non colpito per evitare la fase concentrica sul braccio coinvolto.

B – Posizione di partenza per la contrazione eccentrica degli estensori dell’avambraccio interessati.

C- Posizione finale con il polso in flessione.

Figura 5: Esercizio Tyler Twist per il carico eccentrico degli estensori del polso dell’avambraccio

La Tyler twist è un movimento funzionale completato quotidianamente, ed è una progressione dell’esercizio eseguito nella figura 4. Si esegue come segue:

• Il cliente tiene una barra di torsione verticalmente con il braccio interessato.
• Afferra la barra con l’altra mano, con il palmo rivolto verso l’esterno.
• Mantenendo fermo il braccio ferito, la barra viene girata in senso orario con la mano superiore.
• La torsione viene mantenuta mentre si estendono le braccia e si gira la barra orizzontalmente.
• Lentamente si srotola la barra usando SOLO la mano del braccio ferito.

Ortosi

È pratica comune vedere persone sui campi da tennis con un tutore ortotico sull’avambraccio superiore. Ma quanto sono efficaci questi dispositivi? In uno studio, i ricercatori hanno esaminato la letteratura esistente combinando diversi RCT(1). Hanno scoperto che c’erano differenze minime tra i tutori. Rispetto a nessun trattamento o alle tecniche di taping, gli autori hanno notato un miglioramento marginale del dolore e della funzione in un periodo di intervento da quattro a 12 settimane quando si usano questi dispositivi. Inoltre, un tutore può essere efficace quanto la terapia iniettiva nell’alleviare il dolore in un periodo a breve termine da due a sei settimane(7).

Esercizio fisico rispetto alla terapia iniettiva

La terapia iniettiva è un metodo efficiente in termini di tempo per ottenere risultati rapidi, ma ci sono dei rischi legati a questa forma di trattamento, ed è importante esaminare il follow up a lungo termine. I ricercatori dell’Università del Queensland hanno studiato l’efficacia dell’iniezione di corticosteroidi, della fisioterapia multimodale o di entrambe, in pazienti con LE(8). Centosessantacinque partecipanti con LE sono stati divisi a caso in un gruppo di iniezione di corticosteroidi (43 soggetti), un gruppo di iniezione placebo (41 soggetti), un gruppo di iniezione di corticosteroidi più fisioterapia (40 soggetti) o un gruppo di iniezione placebo più fisioterapia (41 soggetti). La fisioterapia consisteva in mobilizzazioni dell’articolazione del gomito e in esercizi concentrici ed eccentrici progressivi con resistenza degli estensori del polso. I follow-up sono stati eseguiti a quattro, otto e 26 settimane.

Il risultato chiave di questo studio è stato che al follow-up di quattro settimane, c’è stato un effetto significativo notato con i pazienti che hanno ricevuto l’iniezione di placebo più fisioterapia ottenendo un maggiore recupero completo (39%) rispetto a quelli che hanno ricevuto l’iniezione di steroidi e nessuna fisioterapia (10%). Non c’era alcun effetto benefico nell’avere un’iniezione di steroidi da sola – infatti, c’era un effetto maggiore sul dolore usando un trattamento fisioterapico da solo con un’iniezione placebo.

Terapia manuale

La terapia manuale sotto forma di massaggio a frizione e mobilizzazioni articolari al gomito laterale sono proposte come utili strumenti di trattamento. I clinici dell’Università del Queensland hanno descritto l’uso della mobilizzazione con movimento, in cui si eseguiva uno scivolamento postero-anteriore della testa radiale (vedi figura 6)(9). La mobilizzazione è stata eseguita contemporaneamente all’azione dolorosa della presa intermittente, che fornisce un utile feedback. Questa tecnica può essere ripetuta per 30 secondi per tre o sei serie in base alla tolleranza del paziente. Tuttavia, c’è una scarsità di ricerche che indagano gli effetti del massaggio da solo e quindi la terapia manuale può essere meglio usata insieme all’esercizio eccentrico.

Figura 6: Scorrimento postero-anteriore della testa radiale

Sommario

L’epicondilite laterale è una condizione comune tra i lavoratori manuali e negli atleti che partecipano a sport di racchetta e di lancio. Ci sono una varietà di fattori che predispongono alla sua insorgenza. Il test di Mills per la LE ha un punteggio di specificità e sensibilità più alto per diagnosticare la LE rispetto ad altre misure. L’esercizio eccentrico per un periodo di sei settimane ha dimostrato di essere efficace nel ridurre i sintomi della LE. I protocolli di fisioterapia dovrebbero essere utilizzati in modo intensivo con esercizi di intervento quotidiano prima dell’uso della terapia iniettiva. L’efficacia della terapia iniettiva a lungo termine non sembra essere altrettanto efficace degli interventi fisioterapici, che sono meno invasivi.