Epatite virale e malattia del fegato

Introduzione

Alcune modalità di trasmissione del virus dell’epatite C sono ben documentate e ampiamente accettate; altre sono meno ben definite e richiedono ulteriori studi. È chiaro che l’HCV si trasmette più frequentemente attraverso grandi o ripetute esposizioni percutanee dirette a sangue infetto. Le due esposizioni più comuni associate alla trasmissione dell’HCV sono la trasfusione di sangue e l’uso di droghe per iniezione.

Trasfusione di sangue/ricezione di emoderivati

I primi studi caso-controllo su pazienti con epatite non-A e non-B sintomatica di nuova acquisizione hanno trovato un’associazione significativa tra l’acquisizione della malattia e una storia di trasfusioni di sangue sei mesi prima della malattia, uso di droghe per iniezione, impiego nel settore sanitario con frequente esposizione al sangue, contatto personale con altri che avevano l’epatite, molteplici partner sessuali o basso status socioeconomico.(1,2) Oggi, l’HCV si trasmette raramente tramite trasfusione di sangue o trapianto di organi grazie a uno screening accurato della fornitura di sangue per la presenza del virus e alle procedure di inattivazione che distruggono i virus trasmessi dal sangue. Negli ultimi anni, le banche del sangue hanno istituito tecniche che utilizzano l’amplificazione dell’acido nucleico del virus dell’epatite C, in grado di rilevare la presenza del virus anche in pazienti appena infettati che sono ancora negativi agli anticorpi dell’epatite C. Si stima che queste tecniche abbiano impedito 56 infezioni HCV associate a trasfusioni all’anno negli Stati Uniti dal 1999, e che abbiano abbassato il rischio attuale di acquisire l’HCV tramite trasfusioni di sangue a 1 su 2 milioni.(3)

Uso di droghe per iniezione

L’uso di droghe per iniezione è stata la principale modalità di trasmissione dell’HCV fin dagli anni ’70. Rispetto ad altre infezioni virali, l’HCV si acquisisce più rapidamente dopo l’inizio dell’uso di droghe per via endovenosa.(4) Inoltre, i tassi di HCV tra i giovani consumatori di droghe per via endovenosa sono quattro volte più alti dell’infezione da HIV.(5) Gli studi sui consumatori di droghe per via endovenosa hanno dimostrato che la prevalenza dell’infezione da HCV in loro è estremamente alta, con fino al 90% che è stato esposto.(6) Inoltre, anche l’incidenza di nuove infezioni è elevata, con tassi di sieroconversione del 10-20% per ogni anno di iniezione.(7,8) La durata dell’iniezione è il più forte singolo fattore predittivo del rischio di infezione da HCV tra i consumatori di droga per iniezione.(9)

Trasmissione sessuale

Il tema della trasmissione sessuale dell’HCV è stato controverso. Si ritiene che l’HCV possa essere trasmesso sessualmente, ma che sia inefficiente – nel senso che non è facile o probabile trasmettere il virus durante il sesso. D’altra parte, l’infezione da HCV è molto efficiente quando viene passata dal sangue di una persona al sangue di un’altra persona, come quando le persone condividono aghi per l’uso di droghe. La frequenza di trasmissione dell’HCV tra partner sessuali monogami è molto bassa secondo la maggior parte degli studi. Tuttavia, la probabilità di trasmissione sessuale dell’HCV aumenta in una delle seguenti circostanze:

• Avere più partner sessuali nella vita
• Fare sesso violento come il sesso anale
• Avere una storia di una malattia sessualmente trasmissibile
• Avere l’HIV
• Avere rapporti sessuali con una prostituta o un tossicodipendente per via endovenosa
• Avere rapporti sessuali durante le mestruazioni o in presenza di sangue

Quando si consiglia ai pazienti la trasmissione sessuale, le seguenti questioni possono essere rilevanti:

• Per le coppie discordanti, con un partner HCV-positivo e uno HCV-negativo, il partner negativo deve essere regolarmente sottoposto a screening per l’infezione da HCV.
• Per le coppie discordanti con relazioni monogame a lungo termine, non è necessario un cambiamento nelle pratiche sessuali (es, se non hanno usato i preservativi, non devono iniziare a usarli).
• Per i pazienti che hanno partner nuovi o multipli, infezione da HIV o comportamenti sessuali ad alto rischio, si raccomanda loro di usare i preservativi e di prestare attenzione alla potenziale esposizione al sangue per contribuire a ridurre la possibilità di infezione da HCV.
• Per i pazienti HCV-negativi che hanno un nuovo partner HCV-positivo o che si impegnano in comportamenti ad alto rischio con un partner di cui non si conosce lo stato di HCV, si raccomanda uno screening regolare.

Altre modalità di trasmissione

Trasmissione domestica

La prevalenza dell’HCV tra i contatti familiari di persone con infezione da HCV è bassa. Gli operatori sanitari devono solo consigliare ai pazienti di adottare precauzioni di “buon senso”, come non condividere oggetti che potrebbero essere sporchi di sangue (ad esempio, lamette da barba, spazzolini da denti) e coprire adeguatamente tagli o ferite aperte.

Lo studio della trasmissione dell’HCV tra i contatti familiari è complicato dalla difficoltà di escludere altre possibili modalità di acquisizione.

Esposizioni professionali

Gli operatori sanitari che sono esposti al sangue sono a rischio di infezione da HCV e da altri patogeni trasportati dal sangue. La prevalenza dell’infezione da HCV, tuttavia, non è maggiore negli operatori sanitari, compresi i chirurghi, rispetto alla popolazione generale. Secondo il CDC, il tasso medio di sieroconversione anti-HCV dopo l’esposizione involontaria a punture di aghi o oggetti taglienti da una fonte HCV-positiva è dell’1,8% (range 0%-7%). Uno studio italiano su 4.403 punture di aghi tra gli operatori sanitari ha riscontrato 14 sieroconversioni (0,31%).(10) C’è un corpo emergente di letteratura, tuttavia, che un attento follow-up degli operatori sanitari dopo una puntura di aghi da un paziente con HCV cronico, con una terapia precoce con interferone e ribavirina per l’operatore sanitario se sviluppa una viremia HCV ma non riesce a liberarsi entro 3-6 mesi, può essere una strategia di gestione vantaggiosa.(11)

Nessuna fonte identificabile di infezione

Secondo i Centers for Disease Control and Prevention, l’uso di droghe per iniezione rappresenta circa il 60% di tutte le infezioni da HCV negli Stati Uniti, mentre altre esposizioni note rappresentano il 20-30%.(5) Circa il 10% dei pazienti nella maggior parte degli studi epidemiologici, tuttavia, non ha una fonte identificabile di infezione.(12) L’esposizione all’HCV in questi pazienti può derivare da una serie di modalità di trasmissione non comuni, compresa la trasmissione verticale e la trasmissione parenterale da procedure mediche o dentistiche prima della disponibilità del test HCV. Non ci sono dati conclusivi che dimostrino che le persone con una storia di esposizioni come l’uso di cocaina per via intranasale, il tatuaggio o il piercing sul corpo abbiano un rischio maggiore di infezione da HCV basandosi solo su queste esposizioni. Si ritiene, tuttavia, che queste siano modalità potenziali di acquisizione dell’HCV in assenza di adeguate tecniche di sterilizzazione.

1. Alter MJ, et al. Epatite sporadica non-A, non-B: frequenza ed epidemiologia in una popolazione urbana degli Stati Uniti. J Infect Dis 1982;145:886-893.
2. Alter MJ, et al. Importanza dell’attività eterosessuale nella trasmissione dell’epatite B e non-A, non-B. JAMA 1989;262:1201-1205.
3. Stramer SL, et al. Rilevazione delle infezioni da HIV-1 e HCV tra i donatori di sangue anticorpo-negativi mediante test di amplificazione dell’acido nucleico. N Engl J Med 2004;351:760-768.
4. Garfein RS, et al. Infezioni virali nei consumatori di droghe per iniezione a breve termine: la prevalenza dell’epatite C, epatite B, immunodeficienza umana e virus T-linfotropo umano.. Am J Public Health 1996; 86:655-671.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Raccomandazioni per la prevenzione e il controllo dell’infezione da virus dell’epatite C (HCV) e delle malattie croniche legate all’HCV. MMWR 1998;47(RR-19):1-39.
6. Patrick DM et al. Public health and hepatitis C. Can J Public Health 2000;91(suppl 1):S18-S23.
7. Hahn JA, et al. Infezione da virus dell’epatite C e uso di scambio di aghi tra i giovani consumatori di droga per iniezione a San Francisco. Hepatology 2001;34:180-187.
8. Thorpe LE, et al. Rischio di infezione da virus dell’epatite C tra i giovani consumatori di droghe per iniezione che condividono attrezzature per l’iniezione. . Am J Epidemiol 2002;155:645-653.
9. Conry-Cantilena C, et al. Vie di infezione, viremia e malattia del fegato in donatori di sangue trovato per avere infezione da virus dell’epatite C.. N Engl J Med 1996;334:1691-6.
10. De Carli G, Puro V, Ippolito G, et al. Rischio di trasmissione del virus dell’epatite C a seguito di esposizione percutanea in operatori sanitari.. Infezione 2003;31-suppl 2:22-27.
11. Sulkowski MS, Ray SC, Thomas DL. Trasmissione tramite aghi dell’epatite C. JAMA 2002;287:2406-2413.
12. Flamm SL, Parker RA, Chopra S. Fattori di rischio associati all’infezione cronica da virus dell’epatite C: frequenza limitata di una fonte di trasmissione non identificata. Am J Gastroenterol 1998;93:597-600.