Effetti del blocco del nervo interscalenico per la gestione del dolore postoperatorio nei pazienti dopo la chirurgia della spalla

Abstract

Obiettivi. La chirurgia della spalla può produrre grave dolore postoperatorio e limitazioni di movimento. L’evidenza ha dimostrato che il blocco nervoso regionale è una gestione efficace del dolore postoperatorio alla spalla. Lo scopo di questo studio è stato quello di indagare l’effetto analgesico postoperatorio dell’analgesia endovenosa controllata dal paziente (PCA) combinata con il blocco nervoso interscalenico in confronto alla sola PCA dopo l’intervento alla spalla. Metodi. In questo studio, sono stati inclusi 103 pazienti che hanno ricevuto la PCA combinata con il blocco nervoso interscalenico (PCAIB) e 48 pazienti che hanno ricevuto la PCA da sola dopo l’intervento alla spalla. Sono state valutate le caratteristiche dei pazienti, il punteggio preoperatorio della spalla e il range di movimento, le condizioni chirurgiche e anestetiche oltre al punteggio del dolore sulla scala analogica visiva (VAS), il consumo postoperatorio di PCA e gli esiti avversi. Risultati. I risultati hanno mostrato che il gruppo PCA combinato con il blocco nervoso interscalenico (PCAIB) ha richiesto meno volume di analgesici rispetto al gruppo PCA da solo in 24 ore (mL contro mL) e 48 ore (mL contro mL) dopo l’intervento. L’incidenza di vertigini nel gruppo PCAIB era significativamente inferiore al gruppo PCA (rispettivamente 1,9% e 14,6%). VAS, nausea e vomito erano meno nel gruppo PCAIB, ma in assenza di correlazione statistica significativa. Conclusione. Il blocco nervoso interscalenico è efficace nel post-operatorio per ridurre la richiesta di analgesici PCA e diminuire gli eventi avversi indotti dagli oppioidi dopo la chirurgia della spalla.

1. Introduzione

Come la spalla è l’articolazione complessa, mobile e intrinsecamente instabile del corpo, può essere ferita facilmente. Il dolore alla spalla è responsabile di circa il 16-20% di tutti i disturbi muscoloscheletrici, con un’incidenza annuale dell’1% di nuovi episodi nella popolazione generale. Se il dolore non è trattato adeguatamente, può provocare la sensibilizzazione del sistema nervoso periferico e centrale e portare allo sviluppo del dolore cronico.

Il dolore post-operatorio grave è spesso accompagnato da interventi chirurgici importanti alla spalla. Pertanto, senza oppioidi a grandi dosi, il dolore potrebbe essere difficile da controllare. Gli oppioidi possono causare molti esiti negativi, come nausea, vomito, vertigini, dipendenza fisica e sedazione inaspettata.

Un blocco nervoso interscalenico fornisce non solo un eccellente rilassamento muscolare, ma anche una tecnica ben riconosciuta ed efficiente per la gestione del dolore. Questo articolo ha ipotizzato che il controllo del dolore postoperatorio integrando l’analgesia endovenosa controllata dal paziente (PCA) con il blocco nervoso interscalenico può fornire un migliore controllo del dolore e diminuire la quantità totale di consumo di analgesici rispetto alla sola infusione continua PCA.

2. Materiale e metodi

2.1. Fonti di dati e popolazione dello studio

Abbiamo acquisito i dati dal database del Servizio del dolore del Chang Gung Memorial Hospital che includeva i dati demografici dei pazienti, la diagnosi delle malattie, le procedure chirurgiche, i farmaci e le spese mediche. Lo studio è stato approvato dal comitato di revisione etica del Chang Gung Memorial Hospital in conformità con la Dichiarazione di Helsinki del 2008.

Dal gennaio 2007 al dicembre 2013, 151 pazienti hanno ricevuto PCA dopo interventi chirurgici elettivi alla spalla. I dati demografici dei pazienti, come l’età e il peso, e la storia medica preoperatoria tra cui ipertensione, aritmia, asma, epatite, ulcera gastrica, sindrome renale, diabete mellito, embolia cerebrale, infarto del miocardio e stato di fumatore di sigarette sono stati raccolti dal database. Sono state registrate anche le condizioni preoperatorie della spalla, compreso il punteggio preoperatorio della University of California at Los Angeles (UCLA), il range di movimento in elevazione in avanti e la rotazione esterna, nonché il tempo chirurgico e anestetico intraoperatorio.

2.2. Procedura di anestesia e analgesia postoperatoria

Tutti i 151 pazienti hanno ricevuto un’anestesia generale. Dopo aver raggiunto l’unità di cura postanestetica (PACU), 1 mcg/kg di fentanyl è stato iniettato per via endovenosa, e una dose di carico è stata data. Il contenuto della sacca PCA era costituito da 1000 mcg di fentanyl e 300 mg di ketorolac con soluzione fisiologica normale per un volume di 330 mL in totale. Il programma PCA è stato impostato su una dose di carico di 2 mL, una velocità di infusione di 2 mL/ora, un bolo di rottura di 3 mL e un tempo di blocco di 5 minuti. Tutti i pazienti hanno ricevuto 8 mg di ondansetron come antiemetico preventivo.

Il blocco interscalenico è stato eseguito posizionando i pazienti in posizione supina, con la testa leggermente sollevata e girata dal lato da bloccare. I pazienti sono stati sedati leggermente con 0,05 mg/kg di midazolam nel tentativo di mantenere il contatto verbale. Sono state prese le opportune precauzioni asettiche. È stata utilizzata una sonda a ultrasuoni lineare (frequenza 10-15 MHz) con l’impostazione della profondità di 2-4 cm. La sonda è stata inizialmente posta vicino alla linea mediana della clavicola a livello della cartilagine cricoidea e scansionata lateralmente per identificare l’arteria carotide e la vena giugulare interna sotto il muscolo sternocleidomastoideo. Spostando la sonda lateralmente, il muscolo scaleno anteriore è stato visto sotto il bordo laterale dello sternocleidomastoideo. Un solco contenente le strutture nervose ipoecogene potrebbe di solito essere identificato. 20 mL di levobupivacaina allo 0,25% sono stati utilizzati per il blocco della paraestesia nervosa.

L’intensità del dolore è stata valutata utilizzando una scala analogica visiva (VAS) basata su un punteggio totale tra 0 e 10 (0 = nessun dolore e 10 = dolore peggiore). I pazienti sono stati dimessi dalla PACU quando soddisfacevano i criteri di dimissione: Steward Score era maggiore di 4 e VAS per il dolore era inferiore a 4.

2.3. Outcome Measures

L’esito primario era la quantità totale di analgesici PCA endovena utilizzati. I risultati secondari includevano la VAS postoperatoria e gli effetti avversi.

2.4. Analisi statistica

I dati sono stati raccolti ed espressi come numero, percentuale e media ± deviazione standard. Il risultato statistico dei punteggi del dolore è stato espresso come mediana con range interquartile. I dati distribuiti normalmente sono stati confrontati tra i gruppi usando il test di Student non abbinato, e le variabili continue con una distribuzione non gaussiana sono state presentate come mediana con intervalli e confrontate tra i gruppi usando il test di Mann-Whitney. Le differenze di gruppo con le variabili nominali sono state analizzate usando i test Chi-quadrato o Fisher’s exact per le proporzioni. Un valore < 0,05 è stato considerato statisticamente significativo. Tutti i dati statistici sono stati analizzati utilizzando il software statistico SPSS versione 19.0 per Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

3. Risultati

3.1. Coorte di studio

La coorte totale consisteva di 151 pazienti chirurgici che ricevevano PCA dopo aver subito un intervento alla spalla. I soggetti ammissibili allo studio erano 103 pazienti chirurgici con blocco interscalenico a bolo singolo con PCA (gruppo PCAIB) e 48 pazienti chirurgici che ricevevano solo PCA endovenosa (gruppo PCA). Non è stata osservata alcuna differenza significativa nelle caratteristiche dei pazienti e nella comorbidità preoperatoria tra i gruppi. Inoltre, le condizioni preoperatorie della spalla, compreso il punteggio UCLA preoperatorio della spalla, il range di movimento, il tempo chirurgico e il tempo di anestesia perioperatorio non hanno mostrato differenze statisticamente significative (Tabelle 1 e 2).

3.2. Outcomes and Estimation

I pazienti chirurgici nel gruppo PCAIB hanno richiesto meno volume di analgesici rispetto al gruppo PCA non solo nelle prime 24 ore post-operatorie ( mL contro mL, ) ma anche nelle 48 ore post-operatorie ( mL contro mL, ) (Tabella 3). La registrazione VAS durante il periodo di follow-up è stata illustrata nella tabella 4. La VAS media o peggiore non differiva significativamente tra i due gruppi.

C’era una differenza significativa nell’incidenza delle vertigini tra i due gruppi. L’incidenza delle vertigini nel gruppo PCAIB era inferiore al gruppo PCA (rispettivamente 1,9% e 14,6%). L’incidenza della nausea nel gruppo PCAIB e nel gruppo PCA ha mostrato 2,9% e 10,4%, rispettivamente, con , e l’incidenza del vomito ha rivelato 1,9% e 6,3%, rispettivamente, con .

4. Discussione

Un certo numero di studi hanno valutato la gravità del dolore postoperatorio confrontando il blocco regionale con l’anestesia generale. Gli studi precedenti sono stati condotti utilizzando diversi tipi di blocchi regionali o in momenti diversi in relazione agli interventi chirurgici. In questo studio, abbiamo valutato i pazienti che ricevono il blocco nervoso interscalenico postoperatorio al PACU in combinazione con la PCA endovenosa per la gestione del dolore postoperatorio. I blocchi nervosi periferici possono essere ottenuti con l’aiuto degli ultrasuoni o della neurostimolazione. Abbiamo scelto la tecnica guidata dagli ultrasuoni perché i sintomi neurologici postoperatori non erano rari dopo il blocco interscalenico. Tali complicazioni possono essere evitate eseguendo i blocchi nervosi sotto guida ecografica.

Con il blocco nervoso interscalenico, è stata osservata una minore incidenza di effetti avversi come nausea e vomito, prurito, disturbi del sonno e costipazione per la chirurgia della spalla. L’incidenza di nausea e vomito era inferiore nel gruppo PCAIB nel nostro studio, anche se non vi era alcuna differenza significativa tra i due gruppi. Una ragione potrebbe essere che un antiemetico preventivo, ondansetron, è stato utilizzato. Inoltre, il regime di PCA era costituito da fentanyl e ketorolac, che potrebbe causare meno nausea e vomito. Tuttavia, è importante notare che alcune complicazioni gravi dopo il blocco del nervo interscalenico sono state riportate. Ward ha riportato un’incidenza del 3% di pneumotorace sintomatico dopo il blocco nervoso interscalenico. Un’altra complicazione rara ma grave dopo il blocco del nervo interscalenico, la paralisi frenica persistente, può essere potenzialmente pericolosa per la vita, soprattutto nei pazienti con precedente compromissione della funzione polmonare. In primo luogo, questo è uno studio retrospettivo, non randomizzato, che introduce bias intrinseci condivisi da tutti gli studi retrospettivi. Il numero di pazienti tra due gruppi non poteva essere assegnato equamente ai due gruppi quando si sono estratti i dati dal database del Chang Gung Memorial Hospital Pain Service. In secondo luogo, è stato introdotto un bias di selezione in quanto i pazienti possono preferire una gestione del dolore postoperatorio rispetto all’altra. Nonostante queste limitazioni, il nostro studio potrebbe presentare una visione del blocco nervoso interscalenico nella gestione del dolore postoperatorio per la chirurgia della spalla.

5. Conclusione

In conclusione, il blocco nervoso interscalenico potrebbe ridurre significativamente il fabbisogno postoperatorio di narcotici PCA e diminuire gli eventi avversi indotti dagli oppioidi (Tabella 5) dopo un intervento alla spalla. Il blocco del nervo interscalenico potrebbe fornire una gestione ideale del dolore dopo l’intervento alla spalla. Tuttavia, alcune complicazioni rare ma importanti del blocco nervoso interscalenico devono ancora essere tenute presenti.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.