Dolore al tallone nell’inserzione inferiore del tendine d’achille

Dolore al tallone nell’inserzione inferiore del tendine d’achille – una combinazione di cam e tendinopatia inserzionale – un esempio di gestione completa della medicina sportiva.
(Informazioni per i medici di riferimento e per i pazienti informati)

Il dolore è legato all’attività, spesso in particolare con la spinta, in particolare correndo, salendo le scale, camminando in collina o su superfici irregolari. Il dolore può

persistere per qualche tempo dopo l’attività ed è normalmente ben localizzato alla parte posteriore del tallone. Ci può essere una limitata flessibilità del muscolo del polpaccio (tensione). C’è normalmente tenerezza sopra la borsa retrocalcaneale tra l’angolo posteriore superiore dell’osso del tallone (calcagno) (protuberanza di Haglund) e la parte anteriore del tendine d’Achille.
C’è sempre tenerezza all’effettivo attacco dell’osso d’Achille in parte lungo la parte posteriore del calcagno.
Questo è un cedimento combinato da uso eccessivo del tendine d’Achille. Normalmente in dorsiflessione (tirando il piede verso la tibia) la parte inferiore dell’Achille appena sopra l’inserzione si avvolge intorno all’angolo posteriore superiore del calcagno. L’idea è quella di sostituire un po’ di carico di trazione (trazione) che altrimenti sarebbe posto sull’effettivo attacco osseo del tendine d’Achille con un carico di compressione mentre il tendine avvolge la parte superiore dell’osso. Questo è un meccanismo normale, ma a volte se sovrautilizzato, in particolare nello squash o nella corsa su colline o superfici irregolari, il tendine può fallire come una combinazione di carico di trazione all’inserzione e di carico di compressione mentre si avvolge intorno alla camma un po’ prossimale. Spesso la borsa retrocalcaneale è una vittima innocente di questo, poiché cerca di diminuire l’attrito con l’azione della camma dell’Achille.
Ci sono una serie di interventi basati sull’evidenza che hanno dimostrato di essere efficaci in varie fasi della tendinopatia, in questo caso la tendinopatia cronica degenerativa associata alla borsite retrocalcaneale. Questa può essere una tendinopatia reattiva acuta ma non è infiammatoria.

Piano di gestione:

1. Uso locale diretto di cerotti Nitro-Dur che rilasciano ossido nitrico che può lavorare contro i promotori della tendinopatia degenerativa, in particolare il fattore di necrosi tumorale alfa e le metalloproteinasi di matrice che stanno causando la degenerazione attraverso la morte cellulare programmata dei tenociti (le cellule che mantengono la microstruttura del tendine) a causa della sovrastimolazione.
2. Uso di Ibuprofene che è meglio della maggior parte degli altri antinfiammatori e può essere usato per via orale e anche questo ha un’azione simile nel ridurre la tendinopatia degenerativa, ma questo ha anche un effetto secondario nel ridurre l’infiammazione nella borsa retrocalcaneale.
3. L’uso di Ketoprofene 20% in crema localmente che può avere un duplice effetto di ridurre la tendinopatia e anche regolare l’infiammazione nella borsa retrocalcaneale.
4. Evitare il più possibile le attività che comportano la messa in dorsiflessione della caviglia sotto carico, come salire le scale con le dita dei piedi sul bordo del gradino come menzionato sopra, e giocare a squash.
5. L’estratto di tè verde, l’equivalente di 6 tazze di tè verde al giorno ha anche dimostrato di avere un effetto anti-degenerativo della tendinopatia.
6. Le capsule di olio di pesce hanno un effetto simile e queste possono essere prese puntando a 1500mg di EPA al giorno (ad esempio 3 capsule Blackmores Omega Triple al giorno), e questo dovrebbe essere preso ogni giorno su base regolare.
7. L’Ibuprofene orale (es. Nurofen) dovrebbe generalmente essere preso per un tempo limitato o a intermittenza e questo può essere preso prima e a volte immediatamente dopo, o a volte con un pasto dopo attività fisiche suscettibili di infiammare i sintomi.
8. La terapia con onde d’urto radiali ha anche dimostrato di essere efficace nella tendinopatia. La usiamo con successo nella nostra clinica da alcuni anni e viene normalmente somministrata in tre trattamenti a distanza di una settimana, 2000-2500 shock a 10Hz a pressione variabile a seconda dei sintomi. Ci sono buone prove di ricerca a sostegno della sua efficacia e questo è più probabile che sia efficace di altri trattamenti più costosi tra cui iniezioni di PRP e certamente iniezioni di cellule staminali che sono molto costose e non convalidate.
9. Esercizi graduati tra cui esercizi isometrici, 20 secondi al 70% della massima contrazione volontaria dei muscoli del tendine di Achille 5-10 volte al giorno. Questo può essere fatto prima e dopo l’attività che produce sintomi come mezzo per ridurre il dolore.
10. Lavoro di forza fatto due volte a settimana per i muscoli del polpaccio facendo sollevamenti del tallone, in piedi contro un muro, facendo 3 serie di 15 sul lato interessato. Il numero di serie di ripetizioni può essere aumentato man mano che i sintomi lo permettono (questo può essere più efficace se supervisionato dal fisioterapista).

Il trattamento può richiedere diverse settimane o mesi per risolvere questa condizione a seconda della gravità, della conformità con la modifica dell’attività e gli esercizi e la risposta ai singoli componenti del trattamento.

Dr Stuart Watson, medico dello sport e dell’esercizio
gennaio 2015