Le migliori pratiche per la dialisi peritoneale affermano che prima di implementare la dialisi peritoneale, la comprensione della persona del processo e dei sistemi di supporto dovrebbe essere valutata, con l’educazione su come prendersi cura del catetere e per affrontare eventuali lacune di comprensione che possono esistere. La persona dovrebbe ricevere un monitoraggio continuo per assicurare una dialisi adeguata ed essere regolarmente valutata per le complicazioni. Infine, dovrebbe essere educata sull’importanza del controllo delle infezioni e un regime medico appropriato stabilito con la sua cooperazione.
- Processo di dialisi
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Aggancio
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Infusione
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Diffusione (fresco)
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Diffusione (rifiuti)
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Drenaggio
L’addome viene pulito in preparazione all’intervento e un catetere viene inserito chirurgicamente con una estremità nell’addome e l’altra che sporge dalla pelle. Prima di ogni infusione il catetere deve essere pulito e il flusso in entrata e in uscita dall’addome deve essere testato. 2-3 litri di liquido di dialisi vengono introdotti nell’addome nei successivi dieci-quindici minuti. Il volume totale viene definito “sosta”, mentre il fluido stesso viene definito “dialisato”. La sosta può arrivare fino a 3 litri, e i farmaci possono anche essere aggiunti al fluido immediatamente prima dell’infusione. La sosta rimane nell’addome e i prodotti di scarto si diffondono attraverso il peritoneo dai vasi sanguigni sottostanti. Dopo un periodo di tempo variabile a seconda del trattamento (di solito 4-6 ore), il fluido viene rimosso e sostituito con fluido fresco. Questo può avvenire automaticamente mentre il paziente dorme (dialisi peritoneale automatizzata, APD), o durante il giorno mantenendo sempre due litri di liquido nell’addome, scambiando i fluidi da quattro a sei volte al giorno (dialisi peritoneale ambulatoriale continua, CAPD).
Il fluido utilizzato contiene tipicamente cloruro di sodio, lattato o bicarbonato e un’alta percentuale di glucosio per garantire l’iperosmolarità. La quantità di dialisi che si verifica dipende dal volume della sosta, dalla regolarità dello scambio e dalla concentrazione del fluido. L’APD effettua da 3 a 10 cicli per notte, mentre la CAPD prevede quattro cicli al giorno di 2-3 litri per ciclo, ognuno dei quali rimane nell’addome per 4-8 ore. I visceri rappresentano circa quattro quinti della superficie totale della membrana, ma il peritoneo parietale è la più importante delle due porzioni per la PD. Due modelli complementari spiegano la dialisi attraverso la membrana – il modello a tre pori (in cui le molecole vengono scambiate attraverso le membrane che setacciano le molecole, proteine, elettroliti o acqua, in base alla dimensione dei pori) e il modello distribuito (che sottolinea il ruolo dei capillari e la capacità della soluzione di aumentare il numero di capillari attivi coinvolti nella PD). L’alta concentrazione di glucosio guida la filtrazione del fluido per osmosi (UF osmotica) dai capillari peritoneali alla cavità peritoneale. Il glucosio si diffonde piuttosto rapidamente dal dialisato al sangue (capillari). Dopo 4-6 ore di sosta, il gradiente osmotico del glucosio di solito diventa troppo basso per consentire un’ulteriore UF osmotica. Pertanto, il dialisato sarà ora riassorbito dalla cavità peritoneale ai capillari per mezzo della pressione osmotica dei colloidi del plasma, che supera la pressione osmotica dei colloidi nel peritoneo di circa 18-20 mmHg (cfr. il meccanismo di Starling). Anche l’assorbimento linfatico contribuirà in una certa misura al riassorbimento di liquidi dalla cavità peritoneale al plasma. I pazienti con un’alta permeabilità all’acqua (coefficiente UF) della membrana peritoneale possono avere un aumento del tasso di riassorbimento del fluido dal peritoneo alla fine della degenza. La capacità di scambiare piccoli soluti e fluidi tra il peritoneo e il plasma può essere classificata come alta (veloce), bassa (lenta) o intermedia. I trasportatori alti tendono a diffondere bene le sostanze (scambiando facilmente piccole molecole tra il sangue e il fluido di dialisi, con risultati un po’ migliori con soste frequenti e di breve durata come con l’APD), mentre i trasportatori bassi hanno un UF più elevato (a causa del più lento riassorbimento del glucosio dalla cavità peritoneale, che si traduce in risultati un po’ migliori con soste di lunga durata e ad alto volume), anche se in pratica entrambi i tipi di trasportatori possono generalmente essere gestiti attraverso l’uso appropriato di APD o CAPD.
Anche se ci sono diverse forme e dimensioni di cateteri che possono essere utilizzati, diversi siti di inserimento, numero di manette nel catetere e immobilizzazione, non ci sono prove che dimostrino alcun vantaggio in termini di morbilità, mortalità o numero di infezioni, anche se la qualità delle informazioni non è ancora sufficiente per consentire conclusioni definitive.
Un test di equilibrio peritoneale può essere fatto per valutare una persona per la dialisi peritoneale determinando le caratteristiche di trasporto della massa della membrana peritoneale.
ComplicazioniModifica
Il volume di dialisato rimosso così come il peso del paziente sono monitorati. Se vengono trattenuti più di 500 ml di liquido o si perde un litro di liquido in tre trattamenti consecutivi, il medico del paziente viene generalmente avvisato. Un’eccessiva perdita di liquidi può provocare uno shock ipovolemico o ipotensione, mentre un’eccessiva ritenzione di liquidi può provocare ipertensione ed edema. Viene anche monitorato il colore del fluido rimosso: normalmente è di colore rosa per i primi quattro cicli e chiaro o giallo pallido in seguito. La presenza di effluenti rosa o sanguinolenti suggerisce un’emorragia all’interno dell’addome, mentre le feci indicano un intestino perforato e il liquido torbido suggerisce un’infezione. Il paziente può anche provare dolore o disagio se il dialisato è troppo acido, troppo freddo o introdotto troppo rapidamente, mentre il dolore diffuso con scarico torbido può indicare un’infezione. Un forte dolore nel retto o nel perineo può essere il risultato di un catetere mal posizionato. L’abitare può anche aumentare la pressione sul diaframma causando una respirazione compromessa, e la costipazione può interferire con la capacità del liquido di fluire attraverso il catetere.
Una complicazione potenzialmente fatale che si stima si verifichi in circa il 2. 5% dei pazienti è l’incapsulamento del perineo.5% dei pazienti è la sclerosi peritoneale incapsulante, in cui l’intestino si ostruisce a causa della crescita di uno spesso strato di fibrina all’interno del peritoneo.
Il fluido usato per la dialisi usa il glucosio come agente osmotico primario, ma questo può portare alla peritonite, al declino della funzione dei reni e della membrana peritoneale e ad altri effetti negativi sulla salute. L’acidità, l’alta concentrazione e la presenza di lattato e di prodotti della degradazione del glucosio nella soluzione (in particolare quest’ultimo) possono contribuire a questi problemi di salute. Le soluzioni che sono neutre, usano bicarbonato invece di lattato e hanno pochi prodotti di degradazione del glucosio possono offrire più benefici per la salute, anche se questo non è stato ancora studiato.