Nel 2000, il dottor Steven Hyman, allora direttore del National Institute of Mental Health (NIMH), ha fatto una dichiarazione per la cronaca e ha riconosciuto pubblicamente che i bambini in età prescolare possono avere la condizione di salute mentale del disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD). Ha fatto questa dichiarazione anche se questa convinzione non era ampiamente accettata all’epoca. Ha inoltre affermato che i bambini in età prescolare con ADHD erano 
incapaci di interagire in modo sano e felice con gli amici e i membri della famiglia, compromettendo significativamente la loro autostima e il livello di stress dell’unità familiare. Pertanto, Hyman ha esortato a spingere per più studi da condurre sui farmaci per i bambini a partire dai 3 anni (è importante notare che Hyman non è “a favore” o “contro” i farmaci; è per ciò che è giusto per ogni singolo caso). Era speranzoso che più studi e risultati avrebbero dato ai genitori di bambini piccoli che soffrono legittimamente di questo disturbo più opzioni di trattamento.
Nel 2011, l’Accademia Americana di Pediatria ha modificato le sue linee guida per la diagnosi e il trattamento dell’ADHD per includere i bambini più piccoli. In precedenza, aveva “permesso” di diagnosticare l’ADHD solo nei bambini dai 6 anni in su, ma dalla spinta del NIMH nel 2000, più studi di ricerca erano stati infatti condotti, e quei risultati hanno giustificato il cambiamento per includere la diagnosi e il trattamento dei bambini in età prescolare.
Alcune scuole pubbliche prescolari iscrivono i loro studenti all’età di 3 anni (anche se la maggior parte dei bambini inizia un po’ più tardi a causa di dove cadono i loro compleanni sul calendario). Una diagnosi di ADHD richiede che i sintomi siano costantemente intensi e frequenti per un periodo di sei mesi, il che significa che la maggior parte dei bambini in età prescolare che hanno legittimamente il disturbo ricevono la diagnosi alla fine dei 3 anni o all’inizio dei 4. Secondo il Dr. Demitri Papolos, vincitore di un NIMH Physician/Scientist Award i cui risultati di ricerca sono stati ampiamente pubblicati, le ultime ricerche suggeriscono che l’età di insorgenza dell’ADHD è di solito prima dei 4 anni e può verificarsi già nell’infanzia. La quinta edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5) riporta che i sintomi dell’ADHD avranno un esordio prima dei 12 anni e che è probabile l’osservazione di un’eccessiva attività motoria durante la prima infanzia. Tuttavia, il DSM-5 afferma che questi giovani casi di ADHD possono essere difficili da distinguere dai comportamenti normativi.
“Entro limiti normali”
Data questa informazione, a cosa dovrebbero prestare attenzione i consulenti in termini di identificazione di possibili sintomi di ADHD in questi bambini molto piccoli? Può essere difficile discernere tra la tipica iperattività, impulsività, disattenzione, irritabilità e aggressività che i bambini piccoli inevitabilmente mostrano e i sintomi che sono effettivamente clinicamente significativi e indicativi del disturbo del neurosviluppo dell’ADHD nei bambini da 1 a 5 anni. Questo perché nei bambini, come afferma il DSM-5, il comportamento e l’espressione emotiva che è considerata “entro i limiti normali” si estende su una gamma molto ampia. Consideriamo, per esempio, i seguenti scenari:
- Che cosa succede se un bambino di 1 anno morde sua sorella?
- Che cosa succede se un bambino di 2 anni fa i capricci nel negozio quando non ottiene il giocattolo che vuole?
- Che cosa succede se un bambino di 3 anni corre intorno al minivan e non vuole stare nel suo seggiolino?
- Che cosa succede se un bambino di 4 anni dice costantemente “NO!”
- E se un bambino di 5 anni non riesce a stare fermo a tavola?
Tutti questi scenari possono essere associati all’ADHD, ma non sono necessariamente indicativi del fatto che il bambino abbia effettivamente l’ADHD perché ognuno di questi esempi può rientrare nei limiti normali per l’età. Questo non significa che questi comportamenti siano sempre accettabili, tuttavia. Pertanto, alcuni di questi comportamenti dovranno essere modificati.
D’altra parte, in alcuni casi, i genitori hanno davvero bisogno di abbassare le loro aspettative su ciò che un bambino può e dovrebbe essere in grado di fare. Dopo tutto, i bambini non sono fatti per essere mini-adulti e nemmeno mini-bambini. Pertanto, è importante ricordare che è normale per un bambino dire “no” perché significa che sta cercando di acquisire un senso di indipendenza. È normale che un bambino faccia i capricci quando non ottiene ciò che vuole a causa del bisogno di gratificazione immediata, che è associato a un lobo frontale del cervello immaturo. È normale che un bambino voglia correre, saltare e arrampicarsi perché il movimento aiuta effettivamente il cervello a svilupparsi correttamente e aiuta il bambino a sentirsi bene emotivamente. I bambini piccoli non hanno un lungo periodo di attenzione, quindi stare fermi dovrebbe essere difficile per loro.
Secondo i membri del personale specializzato nell’intervento precoce con i bambini dalla nascita ai 36 mesi presso il Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti, un bambino di 12-15 mesi dovrebbe essere in grado di mantenere l’attenzione su un’attività per un minuto. Un bambino di 16-19 mesi dovrebbe essere in grado di mantenere l’attenzione per due o tre minuti. Verso i 2 anni, un bambino dovrebbe essere in grado di prestare attenzione per tre o sei minuti. All’età di 3 anni, questa soglia di attenzione dovrebbe aumentare a 5-8 minuti, e all’età di 4 anni, il bambino dovrebbe essere in grado di mantenere l’attenzione su un’attività per 8-10 minuti. Questo non significa, tuttavia, che il bambino sarà necessariamente in grado di rimanere fermo mentre partecipa all’attività. È importante che i clinici e i medici abbiano una comprensione approfondita di ciò che rientra nella norma in modo da non sbagliare la diagnosi di ADHD.
Con l’età del bambino, la gamma di comportamenti che è considerata entro i limiti normali diminuisce significativamente. Per esempio, se un bambino di 7 anni si impegna in uno degli scenari elencati sopra, come mordere un altro bambino o correre intorno al minivan mentre il genitore sta guidando, soprattutto se questo accade su base regolare e il bambino non risponde alle tecniche di modifica del comportamento coerente, fornisce molto più motivo di preoccupazione per una condizione di salute mentale reale.
Indicatori di ADHD nei bambini
Quindi, quali sono i segni di ADHD reale in un bambino? Per l’ADHD reale, il comportamento del bambino deve mostrare un modello di cronicità, cioè dimostrare il comportamento frequentemente e costantemente per un periodo di almeno sei mesi consecutivi e senza rispondere alle tecniche di modifica del comportamento coerente. Inoltre, il comportamento di un bambino con ADHD deve essere intenso in natura – molto più intenso di un bambino tipico che potrebbe mostrare questi sintomi occasionalmente.
Ci sarà anche una procedura di esclusione per l’ADHD per garantire che il comportamento del bambino non sia dovuto al normale temperamento, un problema medico o un disturbo del sonno, l’esternalizzazione di stress quotidiano o un’altra condizione di salute mentale. Se tutte queste cause per il comportamento del bambino sono escluse, i seguenti possono servire come segni di ADHD nel bambino:
- Mettersi in pericolo regolarmente. Questa azione è dovuta alla presenza di comportamenti di ricerca di novità, comportamenti di ricerca sensoriale o comportamenti impulsivi. Gli esempi includono appendere sopra una balaustra del secondo piano, saltare giù per un’intera rampa di scale, arrampicarsi sulla libreria o sulle tende, o sfrecciare in strada.
- Mettere gli altri in pericolo diventando impulsivamente aggressivi fisicamente, come strappare i giocattoli dalle mani degli altri o spingere un altro bambino giù da un’altalena. Queste azioni sono il risultato di un forte bisogno di gratificazione immediata.
- Fatica a fare amicizia e difficoltà a seguire le norme sociali, come fare a turno mentre si parla, condividere giocattoli o aspettare in fila. I genitori di bambini piccoli con ADHD possono notare che gli altri genitori cancellano abitualmente gli appuntamenti di gioco con loro o non si fanno più sentire dopo aver avuto un appuntamento di gioco con il loro bambino.
- Rimanere indietro nella scuola materna nonostante gli interventi in classe per aiutare il bambino ad avere successo.
- Fare capricci per lunghi periodi di tempo (15-30 minuti) su base giornaliera o, a volte, più volte al giorno. Durante questi capricci, il bambino perde ogni pensiero razionale. Questi capricci mostrano impulsività cognitiva, comportamentale ed emotiva. Molti di questi casi sono scatenati da eventi considerati “minori”. La maggior parte dei bambini tipici non reagirebbe in questo modo estremo a questi eventi, quindi questo tipo di reazione è considerato “sproporzionato all’evento”
- Overreagire in modo positivo a eventi minori. Un esempio è saltare da un mobile all’altro per l’eccitazione, urlare forte e lanciare le mani in aria perché si è riusciti ad andare al parco, anche quando visitare il parco è un evento quasi quotidiano. Questa reazione eccessiva rende particolarmente difficile per il bambino la transizione verso l’effettiva partecipazione all’attività desiderata, perché lui o lei fa fatica a calmarsi.
I comportamenti devono essere misurati non solo in termini di norme di sviluppo, ma anche in proporzione all’evento. Se un bambino di 18 mesi va in biblioteca per la prima volta, può correre, urlare forte e toccare tutti i libri che può per l’eccitazione. Tuttavia, se il bambino ora ha 4 anni, è stato regolarmente in biblioteca e ancora lotta per usare i “piedi tranquilli” o non riesce a mantenersi per i cinque minuti di storia, questo è motivo di preoccupazione. Se un bambino di 3 anni fa i capricci per 20 minuti perché la grande gita a Legoland – un posto in cui non è mai stato prima – è stata annullata, questo è più “normale” che se un bambino di 4 anni fa i capricci per 20 minuti perché piove e non può andare alla piscina locale che visita quasi ogni giorno. Questa reazione sarebbe considerata sproporzionata all’evento.
I bambini più giovani di 6 o 7 anni non possono elaborare la terapia tradizionale a causa della sua natura astratta. Pertanto, è importante coinvolgere il bambino con ADHD in un’altra forma di terapia comportamentale interpersonale per lavorare sulla consapevolezza di sé, l’autogestione, le abilità sociali e le capacità decisionali. La terapia del gioco, la danza/terapia del movimento, l’arteterapia, la musicoterapia e la terapia assistita dagli animali sono esempi di forme di terapia non tradizionali che possono essere particolarmente appropriate per i bambini piccoli, a condizione che i clinici stiano incorporando tutte le abilità di autoregolazione necessarie per un bambino per usare un comportamento adeguato all’età.
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Donna M. MacDonald è una consulente clinica professionale autorizzata che ha lavorato professionalmente con l’ADHD per 15 anni come insegnante, direttore YMCA e, attualmente, terapista clinica autorizzata in una scuola diurna terapeutica. È anche madre di due gemelli di 6 anni a cui è stato diagnosticato l’ADHD all’età di 3 anni. È l’autrice del libro Toddlers & ADHD sotto il nome di Donna Mac. Contattatela attraverso il suo sito web all’indirizzo toddlersandadhd.com.
Lettere all’editore: [email protected]