Abstract
La gastrectomia a manica laparoscopica (LSG) sta guadagnando popolarità per il trattamento dell’obesità patologica. Si tratta di una procedura semplice e a basso costo che comporta una significativa perdita di peso in un breve periodo di tempo. La LSG è una procedura sicura con un basso tasso di complicazioni. Le complicazioni riscontrate possono tuttavia comportare morbilità e persino mortalità. Le complicazioni più significative sono l’emorragia della linea della graffa, la stenosi e la perdita della linea della graffa. Lo scopo di questo articolo è di presentare un paziente che ha sofferto di una perdita della linea della graffa che si è presentata 16 mesi dopo LSG. Viene suggerita una revisione della letteratura attuale relativa a questa complicazione e una strategia per la gestione delle perdite gastriche post-LSG.
1. Introduzione
L’obesità patologica è diventata un’epidemia comune nelle culture occidentali e si sta lentamente diffondendo nel resto del mondo. Entro l’anno 2025, si stima che il 40% della società americana sarà morbosamente obesa. Anche se sono disponibili molte terapie dietetiche, i pazienti sembrano essere più reattivi all’intervento chirurgico.
Le attuali strategie chirurgiche consistono in bendaggio gastrico regolabile laparoscopico (LAGB), sleeve gastrectomy laparoscopico (LSG), bypass gastrico Roux-en-Y laparoscopico (LRYGBP), e diversione biliopancreatica laparoscopica con switch duodenale (LBPD-DS).
LSG è diventato popolare grazie alla sua semplicità e al basso tasso di complicanze. LSG è stato eseguito per la prima volta nel 2000, da Gagner e Patterson, come parte di una procedura di switch duodenale. Regan et al. hanno suggerito la sleeve gastrectomy come primo passo nella chirurgia di bypass gastrico come procedura alternativa nei pazienti obesi ad alto rischio per diminuire la mortalità e la morbilità. Attualmente, molti chirurghi stanno considerando la LSG come una procedura a sé stante che offre una perdita di peso sostanziale per il paziente obeso. È stato dimostrato che è efficace come la riduzione del peso in eccesso del 60-70% entro 3 anni.
Il ragionamento fisiologico e anatomico che sostiene l’efficacia della LSG è attribuito alla riduzione della capacità gastrica totale, illustrando un effetto restrittivo. Inoltre, una modifica ormonale orexigenica/anorexigenica è evidente a causa della rimozione delle cellule fundali produttrici di grelina.
LSG è una procedura chirurgica semplice che comporta un basso tasso di complicanze con carenze nutrizionali insignificanti a lungo termine, soprattutto se confrontata con le altre procedure bariatriche alternative e più aggressive. Le sue complicazioni consistono principalmente in emorragie della linea delle graffe, stenosi (di solito situate nella porzione centrale o distale dello stomaco residuo), e la complicazione più grave e pericolosa sono le perdite della linea delle graffe. I tassi di perdita gastrica riportati dalla linea di pinzatura del manicotto sono 1,4-2,5% per le gastrectomie primarie e 16-20% per la chirurgia rioperatoria in cui è stato eseguito un precedente intervento gastrico.
Lo scopo di questo articolo è quello di presentare una presentazione unica di perdita gastrica tardiva e di fornire una revisione dell’approccio attuale alla gestione e al trattamento delle perdite gastriche dopo LSG.
2. Case Report
2.1. Tecnica chirurgica
Le pubblicazioni precedenti hanno meticolosamente delineato in dettaglio la procedura di LSG. Questa procedura è iniziata con la somministrazione di 15 mmHg nel peritoneo. Vengono posizionati 4 trocar: uno da 15 mm, due da 10 mm e uno da 5 mm. Un bougie 32F viene introdotto nello stomaco dall’anestesista per aiutare il chirurgo a fare una divisione equivalente. A partire da 2-3 cm prossimalmente al piloro fino a 1 cm distalmente all’angolo di His, lo stomaco viene diviso utilizzando una cucitrice Endo GIA (Ethicon Endo-surgery, Cincinnati, OH, USA) lasciando una sacca gastrica di 60-80 mL di capacità. Prima della pinzatura, i vasi di maggiore curvatura sono divisi utilizzando il dispositivo LigaSure (Valleylab, Tyco Healthcare Group Lp, Boulder, CO 80301-3299, USA).
2.2. Paziente
Un uomo di 42 anni, presentato con obesità morbosa di lunga data come un BMI di 45 che pesa 148 chilogrammi. Le sue comorbidità includevano l’ipertensione trattata con enalapril. La storia chirurgica precedente era un LAGB nel 2001 con un BMI di 40 e una perdita di peso di 35 chilogrammi. Questo intervento ha portato ad una diminuzione del suo peso da 140 a 105 chilogrammi in un periodo di 2 anni. Nel marzo del 2009, a causa della ripresa del peso, la banda gastrica regolabile è stata rimossa in preparazione alla LSG. L’LSG, con suture di rinforzo, eseguito due mesi più tardi, non ha dato risultati; il paziente è stato ricoverato per 2 giorni senza segni o sintomi di complicazioni postoperatorie. Successivamente è stato dimesso a casa. Il paziente ha partecipato a 3 visite postoperatorie nel corso dell’anno dopo la procedura; tutti i follow-up erano irrilevanti. Ha perso 55 chilogrammi di peso in eccesso. Si noti che durante questo periodo il paziente non è stato sottoposto ad esame endoscopico.
Sedici mesi dopo LSG, il paziente si è presentato in ospedale con una febbre di 39°C, dolore addominale superiore sinistro e brividi per la durata di due settimane. I risultati di laboratorio erano irrilevanti tranne la leucocitosi di /L. L’esame fisico ha rivelato tenerezza addominale.
La TAC ha rivelato un ascesso di cm con livello di aria-fluido lungo il confine sottodiaframmatico vicino alla giunzione gastroesofagea (Figura 1). Non è stata notata alcuna perdita gastrica. L’ascesso è stato drenato con un tubo di drenaggio 7-French. Sono stati drenati 200 mL di materiale purulento.
La TAC ha rilevato un ascesso con dimensioni di cm situato lungo il confine subdiaframmatico vicino alla giunzione gastroesofagea. La TC non ha identificato alcuna perdita gastrica. L’ascesso è stato drenato con un tubo di drenaggio 7-French (freccia).
La fluoroscopia di deglutizione Gastrografin non ha identificato una perdita (Figura 2). La fluoroscopia Gastrografin è stata eseguita attraverso il tubo di drenaggio imitando un’immagine “gastrografin fistulograph” (tubogramma), e ha illustrato con successo la perdita gastrica (Figura 3). All’endoscopia superiore con test al blu di metilene, l’orifizio della fistola è stato chiaramente identificato e situato 2 cm distalmente alla giunzione squamocolonnare (linea Z) (Figura 4). La fistola è stata sigillata ermeticamente con l’impiego di una clip metallica over-the-scope da 10 mm di nuova concezione (prodotto Ovesco, Ovesco Endoscopy GmbH, Tuebingen, Germania) (Figura 5).
Fluoroscopia gastrografica sul tratto gastrointestinale superiore; non è stata identificata alcuna perdita (freccia che indica “Sleeve”).
Fluoroscopia gastrografica eseguita attraverso il tubo di drenaggio imitando un’immagine di “gastrografin fistulografia” (tubogramma), illustrando con successo la perdita gastrica (freccia).
In endoscopia superiore con test MB, l’orifizio della fistola era chiaramente identificato e situato 2 cm distalmente alla giunzione squamocolonnare (linea) (freccia).
La fistola è stata sigillata ermeticamente con l’impiego di una clip metallica over-the-scope da 10 mm di nuova concezione.
Tre settimane dopo, il paziente è tornato con un leggero dolore al fianco sinistro. La tomografia computerizzata ha rivelato che le clip erano al loro posto senza alcuna prova di recidiva della perdita. Il drenaggio è stato successivamente rimosso alla stessa visita.
3. Discussione
LSG sta diventando una procedura chirurgica indipendente molto popolare nel fornire il trattamento per l’obesità patologica. Tra le poche complicazioni, le più comuni e importanti sono l’emorragia della linea delle graffe, le stenosi (di solito situate nella porzione centrale o distale dello stomaco residuo), e la complicazione più grave e pericolosa sono le perdite della linea delle graffe. Le segnalazioni di perdite gastriche dopo LSG sono state comprese tra lo 0,7% e il 5,3% (media 2,3%). La perdita gastrica è più probabile che si verifichi lungo il terzo prossimale dello stomaco, vicino alla giunzione gastroesofagea a causa dell’alta pressione intragastrica con attività peristaltica compromessa e ischemia.
Csendes et al. hanno sviluppato un sistema di classificazione delle perdite gastriche basato su tre parametri: tempo di comparsa dopo l’intervento, grandezza o gravità, e posizione. Le tre categorie sono perdite precoci che appaiono 1-4 giorni dopo l’intervento, perdite intermedie che appaiono 5-9 giorni dopo l’intervento, e perdite tardive che appaiono al giorno 10 o più tardi dopo l’intervento. Questo rapporto di caso è unico in quanto rappresenta una rara presentazione a lungo termine di perdite gastriche dopo LSG. Mostra che il follow-up per le complicazioni LSG dovrebbe essere prolungato, soprattutto nei pazienti con fattori di rischio aumentati. La gravità delle perdite gastriche è divisa in tipo I: subclinica che appare come una perdita locale senza fuoriuscita o diffusione e tipo II: perdite con conseguente disseminazione o diffusione nella cavità addominale o pleurica. È stato notato che le perdite gastriche extraluminali, se non trattate prontamente e correttamente, possono portare a fistola gastrico-cutanea, peritonite, ascesso, sepsi, insufficienza d’organo e morte.
La causa di una perdita gastrica è indicativa di qualche anomalia o fallimento del normale processo di guarigione del tessuto. C’è un accordo generale sul fatto che i fattori di rischio locali che contribuiscono a una perdita sono la guarigione compromessa della linea di sutura a causa della deiscenza dei punti, lo scarso flusso sanguigno e l’infezione. Questi fattori di rischio contribuiscono alla diminuzione dell’ossigeno e alla conseguente ischemia del tessuto. Csendes et al. affermano il dubbio diretto che la deiscenza della linea di sutura sia un probabile fattore di rischio dovuto all’efficienza dell’apparecchio ENDOGIA, che pone 3 linee di punti metallici. Alcuni sostengono che l’eziologia reale di queste perdite è dovuta a qualche forma di danno termico sul tessuto dagli strumenti laparoscopici come l’endostaple o i dispositivi di elettrocauterizzazione. Baker suggerisce due categorie principali di perdite: le classiche perdite ischemiche che tendono a comparire tra i 5-6 giorni dopo l’intervento chirurgico e le perdite meccaniche tissulari che tendono a comparire entro 2 giorni dall’intervento. Nell’attuale caso di presentazione di una perdita gastrica 16 mesi dopo LSG il meccanismo esatto è oscuro. La diagnosi di una perdita gastrica può essere difficile, poiché la presentazione può variare da asintomatica a grave shock settico. I sintomi abituali possono essere di natura settica: febbre, tachicardia, tachipnea, leucocitosi, dolore addominale e peritonite. Burgos et al. riferiscono che il segno iniziale della perdita precoce era la tachicardia in una serie di 7 perdite in 214 pazienti (3,3%). In un’altra serie di 9 perdite in 210 pazienti, Hamilton et al. sostengono che la tachicardia 120 battiti al minuto (bpm) può essere il segno più diagnostico di una perdita gastrica. Csendes et al. hanno riferito che la febbre era l’indicatore più importante e clinico delle perdite gastriche. Nella loro serie di 16 perdite gastriche in 343 pazienti (4,66%), la registrazione coerente della febbre era evidente in tutte e 3 le categorie di perdite: precoci, intermedie e tardive. Più interessante è il fatto che la febbre era il segno più comune e il più precoce da riconoscere, anche prima della conferma della presenza di una perdita attraverso la tecnica radiologica. Nel caso presentato, la febbre è stato il primo e più coerente sintomo notato in tutto, aggiungendo alla nozione che i sintomi iniziali apparenti sono particolarmente importanti quando si arriva alla diagnosi.
Non esistono attualmente protocolli che mostrino come gestire e trattare una perdita gastrica. Tuttavia, dalla letteratura, c’è un accordo collettivo tra gli autori che il momento della diagnosi gioca un ruolo importante nel decidere l’invasività e l’urgenza del trattamento. La diagnosi precoce (3 giorni) ha dimostrato di avere una prognosi migliore se trattata immediatamente chirurgicamente: lavaggio laparoscopico o aperto, posizionamento del drenaggio e risuturazione della perdita se il tessuto è ancora in fase iniziale di infiammazione. La diagnosi tardiva può essere trattata in modo più conservativo: posizionamento del drenaggio, nutrizione enterale, NPO, inibitore della pompa protonica ad alte dosi e antibiotici ad ampio spettro. Si raccomandano controlli fluoroscopici seriali settimanali per garantire una corretta guarigione e per indicare se è necessario un trattamento più invasivo.
Secondo il Primo Summit Internazionale di Consenso per la Sleeve Gastrectomy, il trattamento della perdita includeva la sovralimentazione precoce, il drenaggio (CAT o aperto), il clipping endoscopico, e la fistola persistente che richiede colla di fibrina, stent, Roux-loop, e anche la gastrectomia totale. Nguyen et al. hanno dimostrato il successo nel trattamento delle perdite gastriche con lo stenting endoscopico. Dato che lo stent può solo fornire un’adeguata sigillatura nelle perdite del manicotto gastrico prossimale e medio, dovrebbe essere considerato come un’opzione nel trattamento. Nello studio più recente, Bege et al. hanno dimostrato il successo e suggerito un approccio alla gestione endoscopica delle complicazioni della fistola postbariatrica. Consiste in tre fasi: lavaggio e drenaggio del fluido perianastomotico (chirurgia endoscopica transluminale naturale “NOTES”), deviazione della fistola mediante posizionamento di uno stent coperto, e infine chiusura della fistola mediante clip o colla (fibrina o cianoacrilato). Bege et al. hanno illustrato una modalità di trattamento sicuro ed efficace verso le complicazioni delle procedure postbariatriche che incoraggia il trattamento iniziale per essere da tecniche endoscopiche e per evitare un intervento chirurgico inutile.
Un punto principale che deve essere affrontato è come si possono evitare queste perdite? Poiché l’eziologia esatta della maggior parte delle perdite non può essere definita con sicurezza, le tecniche chirurgiche dovrebbero essere considerate come un’area aperta al miglioramento. Si concorda sul fatto che il danno termico indotto dai dispositivi laparoscopici può essere un fattore che contribuisce allo sviluppo delle perdite gastriche. Secondo Baker e Armstrong, tra molti altri, è consigliabile comprimere accuratamente il tessuto da manipolare e sostenere la posizione in modo da consentire un tempo sufficiente per l’uscita dei fluidi e per il posizionamento dei punti metallici con facilità. Un consenso di compressione delicata per circa 10 secondi dovrebbe essere sufficiente per ridurre il livello di trauma al tessuto.
4. Conclusione
In conclusione, la LSG è stata popolare come trattamento stand-alone di scelta per l’obesità patologica. Ha dimostrato di avere un grande successo nel diminuire l’eccesso di peso nei pazienti in breve tempo. Inoltre, una breve lista di complicazioni contribuisce alla sua attrattiva come trattamento. Tra queste, le perdite gastriche dopo le procedure LSG possono essere una complicazione molto grave e pericolosa per la vita che richiede un’attenzione immediata. Attualmente, la letteratura non ha ancora definito un algoritmo assoluto su come gestire e trattare le perdite gastriche; tuttavia, c’è un consenso sul fatto che il momento della diagnosi, la gravità e la posizione giocano tutti un ruolo nella costruzione di un piano di trattamento.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.