Gli antifungini orali e intravaginali per il trattamento della candidosi vulvovaginale non complicata (VVC) hanno un’efficacia simile (forza della raccomandazione: A, revisione sistematica). Tuttavia, nessuno studio controllato randomizzato (RCT) ha affrontato le opzioni di trattamento per le pazienti che prendono antibiotici. Gli antimicotici orali sono controindicati in gravidanza. Mentre corsi più brevi di terapia intravaginale possono essere usati da donne non incinte, un trattamento di 7 giorni può essere necessario durante la gravidanza (SOR: A, revisione sistematica). I prodotti contenenti specie di Lactobacillus non prevengono la vulvovaginite postantibiotica (SOR: A, revisione sistematica e RCT).
Laura Kittinger-Aisenberg, MD
Chesterfield Family Medicine Residency Program, Virginia Commonwealth University
Molte donne lamentano di avere infezioni da lievito dopo aver ricevuto antibiotici. Di solito la paziente mi informa di questo mentre scrivo la prescrizione per l’antibiotico, chiedendo Diflucan “per sicurezza”. Le donne preferiscono la convenienza della medicina orale rispetto al fastidio delle applicazioni topiche. Alcune dichiarano che 1 dose di Diflucan non basta, e che di solito ne servono 2. Di conseguenza, mi ritrovo a scrivere una prescrizione per Diflucan da iniziare insieme all’antibiotico, e poi da ripetere come seconda dose in 3 giorni. Non ho sentito nessuna lamentela da parte di queste pazienti riguardo alle infezioni da lievito postantibiotico.
Riassunto delle prove
La SV è una causa comune di vaginite; la Candida albicans rappresenta l’85% – 90% dei casi. I fattori di rischio includono la gravidanza, il diabete mellito e gli antibiotici sistemici.1 L’incidenza aumenta con l’inizio dell’attività sessuale, ma non ci sono prove dirette della sua trasmissione sessuale.1 Circa il 75% delle donne sperimenta 1 episodio di VVC nel corso della vita, dal 40% al 45% ne ha 2 o più, e dal 5% all’8% ha una VVC ricorrente (definita come 4 o più all’anno).1,2
Il legame candidiasi/antibiotici
Una revisione sistematica del 2003 ha trovato le prove a sostegno dell’associazione tra antibiotici e VVC limitate e contraddittorie.3 La maggior parte erano studi caso-controllo o di coorte con piccoli campioni. Nessun RCT confronta l’incidenza della VVC confermata dalla coltura tra le donne che ricevono antibiotici o placebo.
Diciannove relazioni di 18 studi originali avevano dati sufficienti per calcolare un rischio relativo o un odds ratio per la VVC associata agli antibiotici. Tredici dei 19 rapporti hanno mostrato un aumento (circa due volte; range, 0.43-5) nella prevalenza di Candida vaginale; tuttavia, 3 dei 13 rapporti non avevano dati di coltura micologica. Sei studi non hanno mostrato un’associazione significativa tra antibiotici e lievito vaginale.3
Si pensa che gli antibiotici aumentino il rischio di VVC uccidendo la flora vaginale endogena (in particolare Lactobacillus), permettendo ai microrganismi resistenti agli antibiotici, come la Candida, di prosperare.1 Eppure è dimostrato che il numero di Lactobacillus genitali è simile nelle donne con e senza VVC sintomatica.4 Inoltre, la diminuzione del Lactobacillus non aumenta il rischio di VVC.5
Antimicotici topici e orali – entrambi fanno il lavoro
Per il trattamento della VVC non complicata, entrambi gli antimicotici topici e orali sono clinicamente e micologicamente efficaci, con tassi di guarigione clinica comparabili >80%.6 Non sono state trovate differenze nei sintomi persistenti tra dosi singole e multiple, o diverse durate di regimi a dosi multiple, ma i campioni potrebbero essere stati troppo piccoli per rilevare effetti clinicamente significativi. Un RCT ha riscontrato meno nausea, mal di testa e dolore addominale con gli imidazoli intravaginali, ma più irritazione vulvare e perdite vaginali rispetto al fluconazolo orale.6
Per il trattamento della VVC ricorrente, gli RCT hanno dimostrato l’efficacia della terapia di mantenimento con fluconazolo orale e itraconazolo assunti per 6 mesi dopo un regime iniziale.7,8 Il trattamento dei partner sessuali maschili non ha migliorato significativamente la risoluzione dei sintomi della donna o ridotto il tasso di ricaduta sintomatica.9
Lo yogurt potrebbe non essere all’altezza della sua reputazione
Due RCT crossover di scarsa qualità hanno fornito prove insufficienti sull’efficacia di una dieta contenente yogurt Lactobacillus per via orale per prevenire la VVC ricorrente.9 Un recente RCT su 278 donne con brevi cicli di antibiotici è stato randomizzato a lactobacilli orali o placebo e lactobacilli vaginali o placebo.10 Lo studio è stato interrotto presto perché non si è visto alcun effetto. Nel complesso, il 23% ha sviluppato una vulvovaginite sintomatica.
Raccomandazioni di altri
L’Infectious Diseases Society of America11 raccomanda di trattare la VVC non complicata con un breve ciclo di antimicotici orali o topici; di trattare la VVC complicata con una terapia antimicotica per 7 giorni, sia quotidianamente come terapia topica o come due dosi da 150 mg di fluconazolo a 72 ore di distanza; trattare le specie non albicans di Candida con acido borico topico (600 mg/die per 14 giorni) o flucitosina topica; e trattare la VVC ricorrente con una terapia di induzione con 2 settimane di un azolo topico o orale seguito da un regime di mantenimento per 6 mesi (fluconazolo una volta a settimana o itraconazolo due volte a settimana).11