Come scrivere una valutazione biopsicosociale

Le valutazioni biopsicosociali sono basate sul modello biopsicosociale proposto dal dottor George Engel nel 1977. Secondo il modello di Engel, i fattori biologici, sociali e psicologici di una persona sono tutti intrecciati e influenzano il suo benessere. In altre parole, il corpo e la mente di una persona non sono entità separate. Per esempio, se un paziente sperimenta una malattia fisica mentre manca il supporto sociale, può diventare depresso o ansioso. Allo stesso modo, se una persona ha la depressione, potrebbe ritirarsi dai suoi amici e dalla sua famiglia e trascurare la cura di sé, con un impatto sul suo benessere fisico e sociale.

I professionisti della salute mentale riconoscono la necessità di vedere i clienti in modo olistico e considerare come vari aspetti della vita di una persona potrebbero contribuire a un problema di salute mentale, compromettere il funzionamento o mantenere un disturbo. Una valutazione biopsicosociale aiuta i consulenti, gli assistenti sociali e altri professionisti della salute comportamentale a conoscere i loro clienti su più livelli e a capire meglio il loro punto di vista soggettivo. Come risultato, le valutazioni biopsicosociali permettono ai terapeuti di diagnosticare e trattare efficacemente i loro clienti.

I professionisti della salute mentale tipicamente conducono una valutazione biopsicosociale come parte della valutazione iniziale con i clienti. Se volete usare le valutazioni biopsicosociali per saperne di più sui vostri clienti, abbiamo informazioni per aiutarvi a iniziare. In questo post, esploreremo i componenti di una valutazione biopsicosociale, le domande da porre ai clienti e come scrivere un rapporto.

Tabella dei contenuti

• Cosa è incluso in una valutazione biopsicosociale?
• Come scrivere una valutazione biopsicosociale come professionista della salute mentale
• Consigli da ricordare quando si scrive una valutazione biopsicosociale
• Utilizzare Tecnologia per ridurre il carico di documentazione
• Prova gratuitamente ICANotes

Cosa è incluso in una valutazione biopsicosociale?

Il modello biopsicosociale include tre componenti: fattori psicologici, fattori biologici e fattori sociali. Vorrai concentrarti su questi aspetti mentre raccoglierai i dati per la tua valutazione attraverso il questionario del paziente e le interviste faccia a faccia. Per mostrarti cosa coprire, ecco le descrizioni di ogni componente:

Fattori biologici

L’American Psychological Association (APA) definisce i fattori biologici come qualsiasi condizione chimica, fisica, neurologica o genetica associata a disturbi psicologici. Secondo il National Institute of Mental Health, molti disturbi mentali sono causati da una combinazione di fattori biologici, psicologici, genetici e ambientali. Poiché i geni possono giocare un ruolo nella salute mentale di una persona e aumentare il rischio di sviluppare certi disturbi, i consulenti dovrebbero considerare la storia familiare di un cliente durante il loro incontro iniziale. Potreste prendere in considerazione le seguenti informazioni sul vostro cliente:

• Geni
• Età
• Infezioni
• Risposta immunitaria
• Tossine ambientali
• Traumi fisici
• Dieta
• Appetito
• Ormoni
• Abitudini di sonno
• Abitudini di esercizio

Le domande biologiche aiutano a capire i problemi medici e la storia del cliente, che possono avere un impatto su altre aree della loro vita. Considerate di chiedere al vostro cliente di riempire un questionario sulla sua storia personale di salute medica e mentale, la storia di salute medica e mentale della sua famiglia, la storia dell’uso di sostanze e le sue attuali abitudini di sonno, dieta ed esercizio fisico. Potresti fare domande come:

• Chi è il tuo attuale medico di base?
• Sei sotto farmaci, e se sì, quali sono?
• Sei allergico a qualche farmaco?
• Hai una storia personale o familiare di abuso di sostanze o disturbi della salute mentale?
• Stai sperimentando qualche problema medico che sta influenzando la tua vita?
• Quali problemi medici o chirurgici hai avuto in passato?

Fattori psicologici

I fattori psicologici si riferiscono ai processi di pensiero di una persona e come essi influenzano gli stati mentali e il comportamento. I fattori psicologici possono influenzare il benessere fisico di una persona e viceversa. Per esempio, secondo una revisione pubblicata su Neural Plasticity, fino all’85% dei pazienti con dolore cronico sperimentano una grave depressione. Come affermano i ricercatori, il dolore cronico e la depressione sono strettamente correlati, e un disturbo influenza il progresso dell’altro.

Per capire meglio i vostri clienti, considerate i fattori psicologici e le informazioni correlate, come:

• Personalità
• Traumi psicologici
• Stress
• Capacità di gestione
• Ideazione suicida
• Reazione alla malattia

La componente psicologica di una valutazione biopsicosociale mira a dipingere un quadro dei pensieri, sentimenti, comportamenti e stato mentale generale di una persona. Per identificare i fattori psicologici che possono influenzare la salute del vostro cliente, potete dargli un questionario contenente una lista di controllo dei sintomi attuali e una lista di controllo dei problemi emotivi e comportamentali. Potresti anche fare le seguenti domande:

• Cosa ti porta qui oggi, e da quanto tempo hai questo problema?
• Come ti descriveresti?
• Quali sono i tuoi punti di forza e di debolezza?
• Hai avuto una consulenza in passato?
• Ha avuto pensieri suicidi o omicidi?
• Di cosa sente di aver bisogno in questo momento?
• Cosa spera di ottenere dalla terapia?

Fattori sociali

L’APA definisce i fattori sociali come aspetti che “influenzano il pensiero o il comportamento nei contesti sociali”. Secondo una revisione pubblicata su Current Psychiatry Reports, i determinanti sociali, come il livello di reddito e le relazioni familiari, possono avere un impatto significativo sulla salute mentale. Per esempio, secondo la revisione, gli studi mostrano una correlazione tra scarsa salute mentale e redditi più bassi. Inoltre, il supporto emotivo è considerato un fattore protettivo contro i comuni disturbi della salute mentale.

Per conoscere le circostanze sociali di un cliente e come questi fattori influenzano la sua salute mentale e fisica, ci si potrebbe concentrare su quanto segue:

• Relazioni familiari
• Sostegno sociale
• Stato civile
• Influenze culturali
• Fondo spirituale o religioso
• Hobby e attività ricreative
• Stato occupazionale e storia lavorativa
• Situazione di vita
• Servizio militare
• Stato finanziario
• Storia sessuale
• Storia legale
• Fondo educativo

Fai domande che ti aiutano a capire le relazioni passate e attuali del tuo cliente, i fattori di stress legati al lavoro, le finanze e il coinvolgimento nella loro comunità. Potresti chiedere:

• Sei coinvolto in qualche organizzazione comunitaria?
• Chi fa parte della tua famiglia?
• C’è qualche problema nella tua famiglia ora, o ci sono stati problemi in passato?
• Quanto sostegno ti aspetti dai membri della famiglia?
• Hai amici intimi?
• Ci sono problemi con le tue amicizie?
• Su chi puoi contare per un sostegno?
• Sei mai stato arrestato?
• Sei mai stato condannato per un crimine?
• Che tipo di lavoro fai e che hai fatto in passato?
• Quanto stress legato al lavoro c’è nella tua vita?
• Sei mai stato nell’esercito?

Come scrivere una valutazione biopsicosociale come professionista della salute mentale

Dopo aver raccolto dati sul tuo cliente, puoi scrivere un rapporto di valutazione biopsicosociale. Il tuo rapporto ti aiuterà a capire il tuo cliente come un individuo intero per ideare un piano di trattamento efficace. Puoi anche condividere la tua valutazione con colleghi o medici per coordinare le cure. Ecco uno schema di valutazione biopsicosociale per aiutarti ad iniziare:

Informazioni di base

Inizia la tua relazione con informazioni di base sul tuo cliente. Questo dovrebbe includere:

• Informazioni di identificazione: Includi informazioni di identificazione come il nome del tuo cliente, il sesso, la data di nascita e lo stato civile.
• Riferimenti: Fornire il nome della persona o dell’agenzia che vi ha indirizzato il cliente, e includere il tipo di assistenza che ha cercato.
• Presentare il problema: Descrivere il motivo per cui il cliente è venuto da voi. Includi la definizione del problema da parte del cliente, da quanto tempo sta vivendo il problema e cosa si aspetta di ottenere dai tuoi servizi. Inoltre, descrivi ciò che il cliente ha fatto in passato per cercare di risolvere il problema.
• Fonte dei dati: Elenca tutto ciò che hai usato per raccogliere dati per la tua relazione, come questionari, interviste, osservazioni, risultati di test e registrazioni dall’agenzia di riferimento. Descrivi il coinvolgimento del tuo cliente nella compilazione delle informazioni.
• Descrizione generale del cliente: Descrivi brevemente l’aspetto del tuo cliente, il suo umore e il suo livello di cooperazione durante l’intervista. Elenca qualsiasi problema che il cliente ha con la memoria, il pensiero o la parola, e segni di ansia, depressione o altri problemi di salute mentale.

Storia e funzionamento attuale del cliente

Esamina la storia e il funzionamento attuale del cliente e includi dettagli rilevanti. Affronta le seguenti aree quando scrivi il tuo rapporto:

• Storia familiare: Descrivi i membri della famiglia del cliente, includendo dettagli sulle relazioni dell’infanzia del cliente e con chi è cresciuto. Elenca la storia dei membri della famiglia di abuso di sostanze, problemi legali o disturbi psichiatrici.
• Background educativo: Scrivete dell’esperienza educativa del vostro cliente, delle sfide che può aver affrontato e degli obiettivi attuali.
• Stato e storia dell’occupazione: Includere lo stato di occupazione attuale del vostro cliente e l’occupazione, una panoramica della loro storia lavorativa e qualsiasi abilità speciale o formazione che hanno.
• Credenze e pratiche religiose o spirituali: Menzionate se il vostro cliente si identifica con una religione o un credo spirituale. Includi qualsiasi coinvolgimento in una comunità religiosa.
• Servizio militare e storia: Menziona se il tuo cliente è stato o non è stato nell’esercito. Se ha servito nell’esercito, descriva il suo ruolo, le date in cui ha servito, qualsiasi esperienza altamente stressante che ha avuto e il tipo di congedo che ha ricevuto.
• Background medico attuale e passato: Descrivi l’attuale salute generale del tuo cliente e il suo funzionamento. Menziona qualsiasi storia di malattia, incidenti e farmaci. Considera la storia medica della loro famiglia.
• Storia della salute mentale: Descrivi la storia della salute mentale del tuo cliente. Menziona qualsiasi storia di abuso, violenza o trascuratezza.
• Storia di abuso di sostanze: Includi la storia di abuso di sostanze del tuo cliente, se presente. Elencate le esperienze attuali e passate, come ad esempio quando hanno iniziato a usare droghe o alcol, e quanto ne hanno usato. Includere qualsiasi trattamento ricevuto.
• Attività sociali e ricreative: Descrivi la rete sociale del tuo cliente, incluse le relazioni significative. Menziona se il tuo cliente è coinvolto nella comunità o ha degli hobby.
• Funzionamento di base della vita: Aggiungere l’attuale livello di funzionamento del vostro cliente e se possono soddisfare i loro bisogni di vita di base, come ottenere un alloggio e cibo. Scrivete se hanno bisogno di assistenza.
• Preoccupazioni legali attuali o problemi passati: Includi qualsiasi problema legale che il tuo cliente ha o ha affrontato in passato, inclusi problemi coniugali o di violenza domestica.
• Punti di forza e risorse del cliente: Valutate come il vostro cliente affronta i problemi. Menziona i loro punti di forza e le loro limitazioni.
• Altri fattori ambientali o psicosociali: Descrivi altri fattori che possono influenzare la salute mentale del tuo cliente, come la discriminazione o i problemi di sessualità.

La tua valutazione e le tue raccomandazioni

Dopo aver fornito una panoramica degli stati psicologici, biologici e sociali attuali e passati del tuo cliente, è il momento di includere la tua valutazione professionale. Potresti offrire le seguenti informazioni:

• Breve riassunto: In circa tre-cinque frasi, riassumi ciò che hai già scritto nella tua relazione. Il tuo riassunto dovrebbe includere il problema principale del tuo cliente e i fattori che vi contribuiscono. Descrivi il livello di urgenza del tuo cliente riguardo al problema. Menziona qualsiasi problema secondario o preoccupazione che il tuo cliente ha condiviso.
• Aspetto del cliente: Descrivere come il vostro cliente è apparso durante il colloquio, compresi i segni di ansia o depressione e qualsiasi problema di memoria o di linguaggio.Se avete anche condotto un esame dello stato mentale durante il vostro incontro iniziale con un cliente, includetelo in questa sezione.
• La vostra impressione: Fornisci la tua impressione del cliente e il suo stato attuale e come sta gestendo il problema presentato. Discutete la vostra valutazione della motivazione del cliente ad usare il vostro servizio e a cambiare i comportamenti dannosi.
• Diagnosi: Includete la vostra diagnosi e qualsiasi diagnosi che il vostro cliente ha dichiarato di aver ricevuto in passato da altri terapeuti.
• Obiettivi e raccomandazioni: Identificare gli obiettivi a lungo e a breve termine. Descrivi il tipo di trattamento che pensi sia meglio per il tuo cliente e qualsiasi suggerimento per i servizi e le risorse. Inoltre, includi per quanto tempo pensi che il tuo cliente dovrebbe ricevere il trattamento.

Consigli da ricordare quando scrivi una valutazione biopsicosociale

Quando scrivi il rapporto di valutazione biopsicosociale, è importante considerare chi userà la tua valutazione per fornire assistenza. Ecco alcuni consigli per aiutare a comunicare la tua valutazione ai colleghi e agli altri fornitori di assistenza:

• Differenzia tra fatti oggettivi e impressioni soggettive: Assicuratevi di inquadrare le informazioni in modo da separare i fatti dalle vostre impressioni. I fatti oggettivi includono cose che il cliente ha effettivamente detto, e le impressioni soggettive includono come il cliente è apparso a voi. Assicuratevi di chiarire chi ha detto, pensato o fatto qualcosa nella vostra relazione. Per esempio, per avere un fatto oggettivo, potresti scrivere: “Il cliente ha detto che si è sentito triste quando ha perso sua madre”. Per affermare un’impressione soggettiva, potreste scrivere: “Il cliente sembrava triste quando parlava di sua madre.”
• Create un equilibrio di informazioni: Lo scopo di una valutazione biopsicosociale è quello di illuminare il problema presentato e aiutarvi a capire il vostro cliente. Per ottenere una valutazione utile, assicurati che la tua relazione includa un mix equilibrato di informazioni utili, come i punti di forza e le sfide del cliente, fatti e impressioni, e dati provenienti da varie fonti, se possibile.
• Presenta le informazioni in base alla priorità: Decidete quali problemi sono più importanti e necessitano di un’attenzione urgente, e dedicate più tempo a scrivere su questi temi nel vostro rapporto. Vorrai anche presentare i problemi principali per primi.
• Considera l’accuratezza: Altri medici o terapisti potrebbero leggere il tuo rapporto, quindi è fondamentale essere il più accurato possibile. Assicurati di trasmettere accuratamente ciò che il cliente o altre fonti hanno detto o fatto e rimuovi o riscrivi gli errori o le informazioni fuorvianti.
• Rimuovi i dettagli irrilevanti: Non è necessario includere tutto ciò che il cliente ha detto, pensato, sentito o fatto nella vostra relazione. Invece, cercate di includere solo le informazioni rilevanti. Nel complesso, dovresti organizzare il rapporto in un modo logico che sia facile da leggere e comprendere.

Usare la tecnologia per ridurre il tuo carico di documentazione

Scrivere una valutazione biopsicosociale è solo una parte del tuo carico di lavoro di documentazione come professionista della salute comportamentale. Oltre alle valutazioni, probabilmente avete note di progresso, note di psicoterapia, piani di trattamento, cartelle cliniche, avvisi di privacy e moduli di consenso da completare, organizzare e tenere al sicuro. Anche se questi documenti ti permettono di trattare i clienti e fornire la migliore assistenza possibile, possono anche richiedere molto tempo se non usi strumenti di gestione dei documenti.

Se hai bisogno di assistenza per gestire la documentazione nella tua pratica, il software ICANotes per le cartelle cliniche elettroniche (EHR) per la salute comportamentale può ridurre la quantità di tempo che passi a scrivere, organizzare e cercare i documenti critici. ICANotes è stato progettato da uno psichiatra clinico per i professionisti della salute comportamentale ed è un sistema EHR completo. Con ICANotes, è possibile:

• Scansionare moduli o questionari per mantenere i file digitali.
• Accedere rapidamente e in modo sicuro ai record dei clienti dal tuo telefono, tablet o laptop.
• Mantenere tutti i record, moduli e note organizzati e conformi alle leggi sulla privacy.
• Approfitta dei modelli personalizzabili e del popolamento automatico dei dati per ridurre il tempo di documentazione.
• Assicurati che le note siano accurate e leggibili per consentire un migliore coordinamento delle cure e un rimborso più rapido.
• Mantieni i clienti impegnati e soddisfatti con il comodo portale del paziente.

In generale, ICANotes può aiutarti a gestire una pratica efficiente e permetterti più tempo per concentrarti sui tuoi clienti.

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