Secondo i dati del CMS, più di 72 milioni di americani fanno affidamento su Medicaid e sul Children’s Health Insurance Program (CHIP) per l’assicurazione sanitaria, rendendo Medicaid la più grande fonte di copertura sanitaria nella nazione. Da quando l’Affordable Care Act del 2010 ha dato agli stati la possibilità di espandere Medicaid a quasi tutti gli americani a basso reddito, l’iscrizione a Medicaid è aumentata, con Washington, D.C., e 36 stati che hanno scelto di espandere la copertura fino ad oggi.
Mentre l’estensione della copertura varia da stato a stato, la lista dei benefici richiesti dalla legge federale rende la copertura Medicaid abbastanza completa. Ci sono, tuttavia, casi in cui un individuo potrebbe avere Medicaid in aggiunta a uno o più pagatori terzi. Questi includono, ma non sono limitati a:
- Altra copertura sovvenzionata dal governo. Un individuo ha diritto a prestazioni aggiuntive sotto Medicare, CHIP o un altro programma di assicurazione sanitaria pubblica.
- Copertura sanitaria commerciale. Un individuo potrebbe essere iscritto ad un piano sanitario emesso dal datore di lavoro o privato mentre si qualifica anche per Medicaid.
- Contratti di assistenza gestita. L’agenzia statale ha stipulato un contratto con un’organizzazione di assistenza gestita (MCO) per coordinare l’assistenza al paziente.
Responsabilità di terze parti di Medicaid
Nei casi in cui esiste una copertura doppia o multipla, il coordinamento dei benefici (COB) determina quale pagatore ha la responsabilità primaria di pagare una richiesta prima di Medicaid. Poiché Medicaid è quasi sempre il pagatore di ultima istanza, il COB è particolarmente importante quando si tratta di scoprire i pagatori terzi responsabili, in quanto garantisce tassi di rimborso adeguati per i fornitori e l’accesso all’intera portata della copertura per i pazienti.
Mentre molte organizzazioni sanitarie hanno sostituito metodi obsoleti come le richieste COB per posta con approcci più proattivi e basati sui dati, la segnalazione dei pazienti e gli errori amministrativi rimangono difetti intrinseci – e costosi. I pazienti che hanno più fonti di copertura ma dichiarano Medicaid come loro principale pagatore stanno inavvertitamente mettendo in moto una sequenza di inefficienze che, collettivamente, possono costare a pagatori e fornitori milioni di dollari in spese amministrative. E con i pagamenti impropri di Medicaid che comprendono 36,7 miliardi di dollari di spesa Medicaid nel 2017, questa piccola svista ha un enorme impatto finanziario sul sistema sanitario e sui contribuenti.
Coordinamento dei benefici Medicaid e Medicare
Per gli individui che hanno diritto sia a Medicare che a Medicaid (cioè, Per gli individui che sono idonei sia a Medicare che a Medicaid (cioè, gli eleggibili duali), Medicare è il pagatore principale per i servizi coperti da entrambi i programmi.
L’eleggibilità duale non è rara – nel 2017, CMS ha riportato 12 milioni di beneficiari eleggibili duali iscritti sia a Medicare che a Medicaid. Questa popolazione di pazienti ha un impatto sostanziale sul continuum sanitario, in quanto tendono ad avere un’istanza più elevata di comorbidità (l’esistenza simultanea di due o più malattie croniche), nonché una gamma più ampia di condizioni fisiche e comportamentali che guidano la necessità di assistenza a lungo termine. Questo rende il corretto coordinamento dei benefici di Medicare e Medicaid vitale per il corretto coordinamento delle cure per i pazienti dual-eligible.
Mentre le regole COB dettano la ripartizione delle responsabilità di pagamento tra Medicare e Medicaid, capire la portata dei benefici sotto ogni programma può essere fonte di confusione per i pazienti e costoso per l’ecosistema sanitario. Nuovi modelli di fornitura di servizi stanno cercando di coordinare meglio la cura e il pagamento sviluppando piani di cura personalizzati e basati sul team che integrano le prestazioni Medicaid e Medicare. Questi modelli includono:
- Piani per i bisogni speciali di persone con doppia idoneità (D-SNPs)
- Piani Medicare-Medicaid (MMPs)
- Programmi di assistenza completa per gli anziani (PACE)
Coordinamento dei benefici Medicaid e commerciali
Per gli individui che hanno Medicaid oltre a una o più polizze commerciali, Medicaid è sempre il pagatore secondario.
Perché i pagatori commerciali danno quasi sempre un tasso di pagamento più alto di Medicaid, trascurare di identificare la copertura di terzi prima della fatturazione è più di un mal di testa amministrativo – è un’opportunità di guadagno persa. Oltre a realizzare pagamenti più alti, identificare la copertura commerciale attraverso il corretto coordinamento dei benefici aiuta a garantire che i fornitori soddisfino i requisiti di archiviazione e riduce la necessità di rifatturazione. E per i servizi che richiedono un’autorizzazione preventiva, la COB permette ai fornitori di assicurarsi queste autorizzazioni dal pagatore commerciale appropriato, il che assicura tassi di pagamento accurati e riduce i ritardi nella programmazione.
Coordinamento delle prestazioni tra Medicaid e MCOs
In un ambiente di assistenza gestita, la responsabilità di terzi è determinata su base contrattuale, con un’ulteriore supervisione dello stato.
Le organizzazioni di assistenza gestita (MCO) – piani sanitari appaltati dalle agenzie statali Medicaid per coordinare le cure per i beneficiari – sono progettate per fornire cure di qualità superiore a un costo inferiore sia per i pazienti che per gli stati.
Un corretto coordinamento delle prestazioni è essenziale per questi modelli di assistenza gestita, in cui il pagamento è legato al valore piuttosto che al volume. Le MCO sono pagate una quota fissa di capitalizzazione per ogni membro, incentivando i fornitori a concentrarsi sul raggiungimento di migliori risultati per i pazienti attraverso i mezzi più efficienti possibili. Ma secondo Strategy+business, del 65% dei beneficiari di Medicaid che sono iscritti a una MCO, solo il 43% della spesa totale di Medicaid avviene sotto contratti di assistenza gestita.
Controllo dei costi sanitari attraverso il coordinamento semplificato dei benefici
L’innovazione continua nella gestione del ciclo delle entrate è la chiave per contenere ed evitare i costi sanitari. Affidarsi all’autodenuncia del paziente e ad altri metodi antiquati di raccolta dei dati per la COB non solo mette a rischio le informazioni sulla salute del paziente, ma contribuisce sostanzialmente ai miliardi di dollari di sprechi nel sistema sanitario.
Per i fornitori, massimizzare i tassi di rimborso e ridurre gli oneri amministrativi inizia con la razionalizzazione del processo COB – e per ottenere i migliori risultati, dovrebbe avvenire prima del punto di cura.
Come state coordinando i benefici Medicaid nella vostra organizzazione?