6 Linfonodi del collo
Anatomia
L’uso degli ultrasuoni è stato convalidato nell’esame delle strutture superficiali della testa e del collo come considerevolmente più sensibile della valutazione clinica attraverso la palpazione nell’identificazione e interpretazione dei 200-300 linfonodi del collo e dei cambiamenti dei tessuti molli in questa regione. Data l’esposizione ottimale dei tessuti molli cervicali e l’alta risoluzione spaziale, l’ecografia diagnostica è la prima scelta del metodo, poiché i linfonodi che superano i 3 mm sono facili da identificare. Il paziente viene solitamente esaminato con il collo iperesteso (vedi capitoli 3 e 4).
La figura 6.1 mostra l’aspetto istologico di un tipico linfonodo cervicale. L’aspetto ecografico dei linfonodi cervicali sull’ecografia ad alta risoluzione riflette la loro struttura e ha alcune caratteristiche distintive.
I linfonodi del collo sono di forma ovale o ellissoidale. All’interno del nodo, c’è generalmente una zona marginale ipoecogena, che può essere distinta dalla regione ilare centrale iperecogena (i seni midollari con vasi sanguigni e vasi linfatici efferenti).
Classificazione dei linfonodi cervicali
Dimensioni e proporzioni tridimensionali
Anche se le dimensioni di un linfonodo nel collo possono essere usate come criterio di classificazione, questo non è senza problemi. A causa della tipica configurazione fisiologica dei linfonodi cervicali (ovale/ellissoide), il nodo deve sempre essere misurato in tutti e tre i piani ortogonali: il diametro viene misurato su un asse lungo e due assi corti (Figg. 6.2a, b).
Perle e trabocchetti
C’è il pericolo di confondere i linfonodi del II livello, che si trovano comunemente al bordo posteriore della ghiandola sottomandibolare, con il ventre posteriore del muscolo digastrico sezionato obliquamente o in sezione trasversale. La struttura pennata del muscolo può simulare un ilo linfonodale. La rotazione della sonda di 90° “sopra il reperto” permette un’identificazione rapida.
La maggior parte dei lavori di valutazione dei linfonodi sulla base delle loro dimensioni si riferisce al diametro dell’asse corto. I limiti esistenti delle dimensioni dell’asse corto, oltre i quali un linfonodo è sospettato di essere maligno, variano con il livello del nodo (livelli IB e II: ~8 mm; livelli IA, III, IV, V: ~5 mm). Come dimostra la pratica di routine, questi limiti non possono essere utilizzati senza riserve. I linfonodi piccoli con cambiamenti maligni hanno spesso misure al di sotto del valore di cut-off e, al contrario, i linfonodi reattivi ingranditi (ad esempio, nella mononucleosi infettiva) possono essere notevolmente più grandi.
La costellazione clinica complessiva è decisiva per la valutazione. Attualmente non esiste una tecnica di imaging che permetta la classificazione certa delle micrometastasi o delle piccole metastasi con un diametro massimo inferiore a 3 mm.
Hilum ecogeno (“Hilar Sign”) e pattern di perfusione
Una struttura ecogena a forma di pigna che sporge dal centro del nodo può essere vista nelle immagini in scala di grigi (Fig. 6.3, 6.4, 6.5). A volte viene chiamato “segno ilare” o “segno dell’ilo” ed è una parte normale della morfologia del linfonodo. L’assenza di questa struttura centrale iperecogena nella regione ilare può essere considerata un criterio di malignità.
La trasformazione maligna causa cambiamenti o perdita della struttura linfonodale, con riduzione o erosione del complesso ilare centrale.
Il “segno ilare” è confermato dall’uso dell’ecografia duplex con codice colore (CCDS), che mostra la perfusione ilare con codice colore nella zona centrale ecogena. I vasi sanguigni che portano al e dal nodo possono essere visti nell’ilo, corrispondente alla struttura istologica (Fig. 6.6; 
Video 6.1).
Il modello di perfusione può essere usato per determinare l’angioarchitettura del nodo, in modo da identificare eventuali cambiamenti patologici. Tschammler e collaboratori hanno descritto modelli distinti per i linfonodi ingrossati nella CCDS, indicando l’origine maligna o non maligna. I linfonodi reattivi ingranditi mostrano un pattern vascolare che ha origine nell’ilo e si ramifica radialmente o come i raggi di una ruota (Figg. 6.5, 6.7, 6.8; 
Video 6.2).
I cambiamenti rispetto alla struttura normale che possono essere considerati sospetti di malignità includono vascolarizzazione decentrata, perfusione periferica o un focus avascolare (Fig. 6.9). Nell’aspetto caratteristico di una metastasi, i vasi sono distribuiti perifericamente intorno alla capsula del linfonodo (subcapsulare; Fig. 6.10; 
Video 6.3).
Forma del linfonodo
Il fondamento logico per includere la forma del linfonodo come criterio di malignità è che un linfonodo di forma ovale/chirurgica aumenta di volume durante un processo infiammatorio. La forma ovale o a fuso viene mantenuta quando i cambiamenti sono reattivi (Figg. 6.3, 6.11, 6.12, 6.13), ma la trasformazione maligna fa sì che il linfonodo diventi più arrotondato.
L’indice Solbiati (cutoffue 1.5 o 2.0), che rappresenta la morfologia del linfonodo in termini di rapporto tra l’asse lungo e quello corto (rapporto L/S), viene spesso utilizzato. Un linfonodo con un indice <2,0 è sospettato di essere maligno.
Perle e tranelli
I linfonodi dei livelli IA e IB, la regione nucale e la parotide, hanno normalmente una forma arrotondata. Attenzione a non sospettare troppo rapidamente una malignità quando si valutano i linfonodi in queste aree.
I confini dei linfonodi
I linfonodi cervicali sono solitamente ben delimitati dai tessuti circostanti e liberamente mobili alla palpazione ecografica. Oltre a dimostrare gli strati di impedenza, la funzione di zoom del sistema ecografico permette una precisa determinazione del movimento del linfonodo durante la pulsazione arteriosa dall’ambiente circostante (Figg. 6.14, 6.15; 
Video 6.4, 6.5). Se un linfonodo cervicale non è chiaramente definito, si dovrebbe prima considerare se le condizioni di scansione potrebbero essere sfavorevoli.
Se ci sono segni di infiltrazione estesa, la differenziazione tra forti cambiamenti infiammatori e l’ingrandimento neoplastico può essere fatta di solito sulla base della situazione clinica.
Nei processi infiammatori, la scarsa demarcazione del linfonodo all’ecografia indica un processo che si estende oltre la capsula, come un ascesso o un flemmone.
Con la trasformazione maligna (metastasi, linfoma), margini mal definiti o ispessimenti a forma di clava sono considerati indicativi di allargamento/ infiltrazione neoplastica della capsula linfonodale e quindi, con alta sensibilità e specificità, come chiari criteri di malignità (Figg. 6.16, 6.17). La mobilità dei linfonodi all’interno delle loro guaine è ridotta o assente.
Fig. 6.1 Istologia di un tipico linfonodo cervicale. Le trabecole che si estendono centralmente dalla periferia rappresentano l’ilo linfonodale e contengono, tra l’altro, i vasi sanguigni (asterisco). (Riprodotto per gentile concessione di A. Agaimy MD, Istituto di Patologia, Erlangen University Hospital, Germania.)
Fig. 6.2a Lato destro del collo, trasversale, livello II. Un linfonodo ovale in una linfadenite colli acuta (RF); il linfonodo ha un delicato pattern eco interno con margini ben definiti e misura 30 mm × 15 mm in entrambi i diametri sull’asse corto. Un reperto incidentale chiaramente visibile è il fascio nervoso del nervo vago visto in sezione trasversale tra le arterie carotidee interne (ACI) ed esterne (ACE) (asterisco). GSM, ghiandola sottomandibolare.
Omogeneità dell’ecotessitura intranodale
Secondo l’insegnamento classico, la corteccia linfonodale (ipoecogena) e l’ilo (ecogeno) mostrano una struttura omogenea all’ecografia (Fig. 6.18). La presenza di un’ecotessitura marcatamente disomogenea è un criterio rilevante di malignità (Figg. 6.19, 6.20, 6.21).
Perle e trabocchetti
Sta diventando problematico il fatto che gli ultimi ecografi con risoluzione più alta e display migliorati non mostrano quasi mai linfonodi completamente omogenei; piuttosto mostrano quasi sempre alcuni elementi strutturali disomogenei – ma non effettivamente maligni.
Se la struttura linfonodale è alterata come risultato di una trasformazione maligna, la distinzione tra corteccia e ilo viene persa (Fig. 6.22). L’ecotessitura è disomogenea con aree anecoiche che indicano necrosi e ridotta perfusione del centro del tumore (Figg. 6.23, 6.24).
Al contrario, un’area anecoica centrale in un linfonodo cervicale reattivo è tipica della formazione di un ascesso. La liquefazione con un’area centrale anecoica si osserva in particolare nelle infezioni da micobatteri e nell’actinomicosi (vedi sotto). Al contrario, riflessi ecogeni o calcificazioni sono caratteristici della tubercolosi e nel caso di metastasi del carcinoma papillare della tiroide.
Distribuzione dei linfonodi
Livello del collo
Se c’è un processo infiammatorio, i linfonodi nei canali di drenaggio degli organi interessati mostrano cambiamenti reattivi. I linfonodi cervicali enormemente ingranditi nella parte inferiore del collo sono relativamente meno spesso colpiti dall’infiammazione e sono quindi rilevabili più spesso in presenza di una neoplasia. Anche la situazione clinica globale deve essere presa in considerazione per poter fare una valutazione appropriata (Fig. 6.25).
Rilevare la distribuzione della linfoadenopatia aiuta a restringere la diagnosi differenziale (Figg. 6.26, 6.27). Le metastasi linfonodali da tumori solidi si trovano di solito inizialmente in gruppi situati nei canali di drenaggio linfatico pertinenti. In particolare nei casi cervicali, la manifestazione di molti tipi di linfoma maligno tende ad apparire in un modello conglomerato.
Perle e tranelli
I criteri ecografici per valutare se un linfonodo cervicale è maligno o meno sono:
1. Dimensioni e proporzioni tridimensionali
2. Rilevabilità di un ilo linfonodale, modello di perfusione
3. Forma del linfonodo
4. Confine del linfonodo
5. Omogeneità della struttura intranodale
6. Distribuzione dei linfonodi
Fig. 6.2b Lato destro del collo, longitudinale, livello II. Il linfonodo ovale visto nella linfadenite colli acuta misura 32 mm sul suo asse lungo.
Fig. 6.3 Lato sinistro del collo, trasversale, livello V. Questo linfonodo mostra un modello caratteristico di infiammazione (forma renale, segno ilare, struttura omogenea). MSCM, muscolo stemocleidomastoideo, VJI, vena giugulare interna, WS, colonna vertebrale.
Fig. 6.4 Lato sinistro del collo, trasversale, CCDS. Un linfonodo rotondo, chiaramente definito, laterale all’arteria carotide comune (ACC), con un classico “segno ilare” e una perfusione ilare vista sulla CCDS. I vasi ilari afferenti ed efferenti possono anche essere identificati sul bordo destro del linfonodo. In questo caso, il massiccio ingrandimento del linfonodo con il mantenimento delle normali strutture vascolari e ilari era dovuto a un linfoma non-Hodgkin. Una massa cistica nella zona inferiore del collo può anche essere trovata con metastasi di carcinomi papillari della tiroide.
Fig. 6.5 Sottomandibolare, destra, trasversale, CCDS. Un linfonodo ovale con la classica configurazione di un linfonodo infiammatorio: chiaro “segno ilare”, forte perfusione ilare visibile con sottovasi ramificati in periferia.
Fig. 6.6 Vista trasversale del lato destro del collo a livello II in un bambino di 6 anni, CCDS. Un linfonodo ovale nella linfadenite acuta colli (RF). Il linfonodo misura circa 25 mm (per stimare visivamente le dimensioni si può usare la scala a destra dell’immagine sopra il pittogramma). Le strutture vascolari centrali possono essere viste ramificarsi dal lato superiore sinistro del “segno ilare” ecogeno. La perfusione è particolarmente intensa perché l’acutezza del processo infettivo ed è coerente con lo stadio della malattia. L’arteria facciale (VA) appare sul lato destro dell’immagine, l’arteria carotide interna (ACI) e l’arteria carotide esterna (ACE) si trovano nel livello II sotto il linfonodo.
Fig. 6.7 Lato sinistro del collo, trasversale, livello V, CCDS. Un linfonodo (vedi anche Fig. 6.3) con forte segno ilare e pattern di perfusione ilare. VJI, giugulare interna; WS, colonna vertebrale; MSCM, muscolo sternocleidomastoideo. Diagnosi: Sarcoidosi.
Fig. 6.8 Lato sinistro del collo, trasversale, livello II, CCDS. Due linfonodi (contrassegnati da RF e calibro) sono visibili nel livello II: sono ovali e ben delimitati. Un forte “segno ilare”, margini ben definiti e perfusione ilare, insieme ad un rapporto L/S > 2.0, indicano un ingrossamento reattivo. ACI, arteria carotide interna; ACE, arteria carotide esterna; MSCM, muscolo sternocleidomastoideo.
Fig. 6.9 Lato sinistro del collo, trasversale, livello V, CCDS. Un linfonodo rotondo dai contorni mal definiti (asterischi) mostra parti di vasi e percorsi irregolari, totalmente diversi dal normale modello di perfusione ilare centrale. Diagnosi: Metastasi linfonodali.
Fig. 6.10 Lato sinistro del collo, longitudinale, livello IV, CCDS. Due metastasi rotonde senza “segno ilare” (RF) e con perfusione subcapsulare. Oltre agli echi interni disomogenei, c’è anche una zona centrale più ipoecogena. Cranialmente, il ventre del muscolo omoioideo (asterisco) può essere visto in sezione trasversale, e il bulbo carotideo è visibile sul bordo sinistro dell’immagine, collocando chiaramente i nodi nel livello IV.
Fig. 6.11 Lato destro del collo, livello IV, split screen. Adagiato lateralmente alla vena giugulare interna (VJI) c’è un linfonodo ovale e reattivo ingrandito; ha un rapporto L/S di 2,0, è ben delimitato e mostra il “segno ilare”. A sinistra dell’immagine, un altro linfonodo più piccolo con la stessa configurazione può essere visto medialmente alla vena. ACC, arteria carotide comune; MSCM, muscolo sternocleidomastoideo. Diagnosi: Linfadenite acuta.
Fig. 6.12 Split screen, lato destro del collo, livello III. Tra la vena giugulare interna (VJI) e l’arteria carotide comune (ACC) si trova un linfonodo ovale reattivo ingrandito; ha un rapporto L/S di 2.0, è ben delimitato e mostra il “segno ilare”.
Fig. 6.13 Split screen, lato sinistro del collo, livello V, CCDS. Un linfonodo ovale reattivo ingrandito; ha un rapporto L/S di 2,0, è ben delimitato e mostra sia il “segno ilare” che la perfusione ilare. MTRAP, muscolo trapezio. Diagnosi: Toxoplasmosi.
Fig. 6.14 Lato sinistro del collo, trasversale, livello IV. Un linfonodo nel livello IV che, a prima vista, appare ovale e ben delimitato. Un’estensione policiclica può essere vista all’estremità laterale. Questo potrebbe essere considerato significativo in un paziente in cui si sospetta una malignità, ma il paziente in questione aveva un’infezione acuta delle vie respiratorie. ACC, arteria carotide comune; MSCM, muscolo stemocleidomastoideo; NV, nervo vago; RF, linfonodo; VJI, vena giugulare interna; WS, colonna vertebrale.
Fig. 6.15 Lato sinistro del collo, trasversale, livello IV. Una metastasi linfonodale (RF) con una forma irregolare arrotondata e margini ben definiti. L’ecogenicità è omogenea. ACC, arteria carotide comune; VJI, vena giugulare interna.
Fig. 6.16 Split screen, lato destro del collo, livello IV. Il linfonodo è policiclico in sezione trasversale e giace direttamente sulla vena giugulare interna (VJI). A destra dell’immagine c’è un linfonodo ovale, ben delimitato, visto in sezione longitudinale, con un secondo linfonodo, più arrotondato, situato cranialmente. Nessun ilo può essere distinto né in sezione longitudinale né in sezione trasversale. ACC, arteria carotide comune. Diagnosi: Metastasi linfonodali.
Fig. 6.17 Pavimento della bocca, trasversale, livello IA. Due lesioni rotonde, occupanti spazio (RF) con malignità del pavimento della bocca. Oltre al criterio di malignità soddisfatto nei confini mal definiti con il muscolo digastrico destro (MD), entrambi i linfonodi sono di forma rotonda o policiclica. Un’ulteriore caratteristica sospetta è l’evidente disomogeneità del linfonodo sul bordo sinistro dell’immagine. MGH, muscolo genioide; MM, muscolo miloide. Diagnosi: Metastasi linfonodali.
Fig. 6.18 Lato sinistro del collo, longitudinale. Un linfonodo ovale, ben delimitato nel livello II, confinante con il letto della ghiandola parotide (GP). La struttura ecogena corrisponde ad un “segno ilare”. Cranialmente al linfonodo ovale c’è quella che sembra essere un’ulteriore lesione arrotondata che occupa spazio, con setti ecogeni centrali. Questo, tuttavia, è il muscolo digastrico (MD) visto in sezione trasversale, che può essere confuso morfologicamente con un linfonodo. Più cranialmente, tre linfonodi possono essere identificati all’apice del polo inferiore ecogeno della parotide. I linfonodi al confine inferiore della parotide che confinano contemporaneamente con l’aspetto latero-posteriore della ghiandola sottomandibolare sono chiamati anche “linfonodi di Küttner”. Diagnosi: Linfadenite acuta del collo e della parotide in infezione virale.
Fig. 6.19 Lato destro del collo, livello II/III. La lesione occupante spazio con un pattern eco disomogeneo si trova sull’arteria carotide esterna (ACE) e l’arteria carotide interna (ACI), medialmente alla vena giugulare interna (VJI). Morfologicamente, una cisti branchiale può apparire simile, ma non mostrerebbe alcuna perfusione intrinseca. MSCM, muscolo sternocleidomastoideo. Diagnosi: Metastasi linfonodali.
Fig. 6.20 Split screen, lato destro del collo, livello IV, CCDS. La lesione occupante spazio (RF) con un modello di eco disomogeneo è situata lateralmente all’arteria carotide comune (ACC) e alla vena giugulare interna (VJI). La perfusione è periferica e decentrata: inoltre, gli echi interni irregolari ecogeni sono coerenti con le metastasi. MSCM, muscolo sternocleidomastoideo. Diagnosi: Metastasi linfonodali.
Fig. 6.21 Split screen, lato destro del collo, livello III. Un linfonodo (RF) in un paziente seguito per malattia maligna; i margini caudali mostrano una marcata estensione. Rispetto all’architettura normale, c’è una marcata disomogeneità. ACC, arteria carotide comune; VJI, vena giugulare interna; MSCM, muscolo sternocleidomastoideo. Diagnosi: Metastasi linfonodali recidivanti, 6 mesi dopo il trattamento multimodale iniziale.
Fig. 6.22 Una rappresentazione schematica dei cambiamenti morfologici nelle metastasi. Queste trasformazioni morfologiche all’interno di un linfonodo illustrano i risultati ecografici della malignità.
Fig. 6.23 Lato sinistro del collo, longitudinale, livello III. Una metastasi linfonodale rotonda con bordi irregolari ha un centro anecoico, che è indicativo della necrosi causata dalla trasformazione metastatica. VJI, vena giugulare interna; MSCM, muscolo sternocleidomastoideo.
Fig. 6.24 Lato sinistro del collo, livello II. Medialmente alle arterie carotidee interne ed esterne, la metastasi rotonda ha un centro anecoico coerente con la necrosi centrale; questo è considerato un segno di malignità. A sinistra, mediale nell’immagine, c’è un tumore primario ipoecoico mal definito (TU) del lato sinistro dell’orofaringe. La vena giugulare interna (VJI) è compromessa e può essere vista tra il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo (MSCM) e l’arteria carotide interna (ACI). La vena può essere dimostrata meglio con una manovra di Valsalva. ACE, arteria carotide esterna.
Fig. 6.25 Split screen, lato destro del pavimento della bocca. I due linfonodi paramediani rotondi con echi interni disomogenei si trovano a destra nel livello IA. Se ci fosse un’infezione dentale acuta, questi due linfonodi (RF1 e RF2), che mostrano entrambi un debole “segno ilare” e margini chiaramente definiti, sarebbero coerenti con un ingrossamento reattivo; tuttavia, entrambi i linfonodi possono sicuramente essere considerati possibili metastasi quando c’è il sospetto clinico di un cancro del pavimento della bocca, della lingua o della zona sinonasale. MD, muscolo digastrico; MGH, muscolo genioide; MM, muscolo miloide. Diagnosi istologica: Metastasi linfonodali.
Fig. 6.26 Lato sinistro del collo, trasversale, livello V. Linfonodi multipli rotondi sopraclavicolari e infraclavicolari (RF) con un’ecotessitura ipoecogena. I linfonodi hanno margini mal definiti in parte e nessuna struttura ilare ecogena visibile. ACC, arteria carotide comune; MSCM, muscolo stermocleidomastoideo; VJI, vena giugulare interna. Diagnosi: Metastasi del carcinoma bronchiale a piccole cellule.