1. Iatrogeno – causato da una procedura medica
a. Perdita di liquor post-puntura lombare (spesso conosciuta come Post Dural Puncture Headache = PDPH)
Questa è la causa più comune di una perdita di liquor spinale. La dura madre lombare è intenzionalmente perforata per varie ragioni diagnostiche e terapeutiche. Un esempio potrebbe essere una puntura lombare diagnostica (LP) per un paziente che si pensa abbia una meningite, per analizzare e coltivare il liquido cerebrospinale. Un altro potrebbe essere una puntura lombare per l’iniezione di contrasto per un tipo di imaging spinale noto come mielografia. Un motivo terapeutico comune sarebbe l’anestesia spinale. Il più delle volte questi fori guariscono rapidamente, ma in alcuni casi non è così. Sappiamo che c’è un rischio minore di PDPH quando la procedura viene eseguita da clinici più esperti, quando vengono usati aghi più piccoli e quando viene usato un tipo meno traumatico di ago per puntura lombare (LP) (a punta di matita o appuntito).
b. Le lacerazioni durali possono verificarsi inavvertitamente al momento delle iniezioni epidurali. (Lo spazio epidurale è nel canale spinale al di fuori della dura e del midollo spinale)
c. Possono verificarsi al momento della chirurgia spinale o di altro tipo.
d. Il sovra-drenaggio dello shunt del liquor può causare ipotensione intracranica.
e. La chiropratica o altre manipolazioni spinali sono state segnalate come un’altra causa.
2. Traumatiche – causate come risultato di una lesione.
Le perdite traumatiche sono state segnalate in associazione con lesioni del plesso brachiale, lesioni spinali, lesioni sportive e cadute.
3. Spontanee – che si verificano con un minimo o nessun chiaro precipitante.
Comuni eventi riportati o fattori meccanici associati all’insorgenza dei sintomi includono il sollevamento di piccoli o grandi oggetti, lo stiramento, lo stretching, i cambiamenti di posizione, le attività sportive, le corse sulle montagne russe e le cadute. Alcuni di questi potrebbero essere classificati come traumatici.
a. Le perdite spontanee di liquor spinale possono essere associate a patologie spinali come materiale discale calcificato o speroni ossei. Queste perdite sono di solito ventrali, o davanti al midollo spinale.
b. C’è una crescente evidenza di base che suggerisce che una proporzione significativa di perdite spontanee di CSF spinale si verifica come risultato di una debolezza preesistente della dura madre. Una serie di difetti durali sono stati riportati durante l’intervento chirurgico. La microscopia elettronica della dura ha rivelato anomalie in una proporzione sostanziale di casi. I disordini ereditabili del tessuto connettivo (HDCT) si verificano con una frequenza maggiore negli individui affetti; l’ipotensione intracranica può essere la prima manifestazione notata. Sono state segnalate la sindrome di Marfan, la sindrome di Ehlers-Danlos (sia di tipo classico che di ipermobilità), e Disturbi ereditari non specificati del tessuto connettivo. I pazienti con perdite spontanee di liquor spinale hanno dimostrato di avere un rischio maggiore di aneurismi intracranici, valvola aortica bicuspide e aneurismi dell’aorta toracica, e dovrebbero essere valutati per la HDCT.
c. Si può sviluppare una connessione anormale tra il normale spazio contenente il CSF e le vene al di fuori della dura madre. Questo è chiamato una fistola liquorale-venosa. Come queste si sviluppino non è ancora compreso.
Le perdite spontanee di CSF spinale sono poco comuni, ma non rare. Una stima dell’incidenza annuale è di 5 su 100.000, tuttavia questo non è stato ben studiato. Sfortunatamente, le diagnosi errate e ritardate sono comuni in questo sottogruppo.
Punti chiave
- L’uso di aghi LP a punta di matita riduce il rischio di cefalea post puntura durale.
- Le perdite spontanee di liquor spinale sono riconosciute meno rapidamente delle perdite iatrogene di liquor spinale.
- Le perdite spontanee di liquor spinale sono spesso associate a un sottostante disturbo ereditario del tessuto connettivo; l’ipotensione intracranica può essere la prima manifestazione nota.
- Le perdite spontanee di liquor spinale sono anche associate a una patologia spinale preesistente.