Capire le lesioni alla caviglia

Un maschio di 15 anni si presenta al dipartimento di emergenza un giorno dopo aver subito una lesione da “torsione” alla caviglia sinistra mentre giocava a calcio. Il paziente afferma di aver subito una “distorsione della caviglia” mentre correva verso la porta. Non ricorda esattamente in quale direzione si sia storta la caviglia. Non ha sentito o sentito alcun “schiocco”, “pop” o “click”. Anche se era in grado di sopportare un certo peso sulla caviglia subito dopo l’infortunio, oggi ha molto più dolore e gonfiore sull’aspetto anteriore e laterale della caviglia interessata.

Durante la notte non ha sollevato la caviglia né ha applicato del ghiaccio sulla caviglia infortunata. Nega di aver subito altre lesioni e non ha subito alcuna lesione precedente alla caviglia sinistra. Questa mattina non è in grado di camminare sulla caviglia a causa dell’aumento del dolore e del gonfiore.

Esami

All’esame, è a malapena in grado di sopportare il peso sulla caviglia interessata a causa del dolore. C’è un gonfiore evidente (senza ecchimosi) sull’aspetto anteriore e laterale dell’articolazione della caviglia. Distalmente, le dita dei piedi sono rosa, con un rapido riempimento capillare e una sensazione intatta al tocco leggero. La sensibilità alla palpazione sull’aspetto anteriore dell’articolazione della caviglia può essere suscitata dalla tenerezza

La freccia nera indica la regione di massima tenerezza. Non c’è tenerezza lungo la punta inferiore del malleolo laterale o sopra la prominenza ossea del malleolo laterale. Non c’è tenerezza lungo l’aspetto mediale della caviglia o lungo gli aspetti prossimali di entrambi i fusti tibiale e fibulare. Lo squeeze test sulla regione distale tibia-fibula non produce alcun dolore. Sia il cassetto anteriore che le manovre di inclinazione dell’astragalo sono entro i limiti normali rispetto alla caviglia non colpita.

Domande

• Questo paziente ha subito una tipica distorsione della caviglia?
• Qual è il meccanismo tipico di lesione per la maggior parte delle distorsioni della caviglia sostenute durante gli eventi sportivi?
• Quale legamento della caviglia è più comunemente distorto durante una lesione da inversione, e dove sulla caviglia si dovrebbe palpare per controllare la tenerezza di questo legamento?
• Descrivere il test del cassetto anteriore e cosa verifica in particolare questa manovra?
• Descrivere il test di inclinazione talare e cosa verifica in particolare questa manovra?
• Cos’è la sindesmosi, e come si esamina una possibile lesione sindesmotica?

Discussione & punti di insegnamento

Le lesioni alla caviglia sono una delle più comuni lesioni ortopediche legate allo sport viste nel dipartimento di emergenza. Questi tipi di lesioni sono più comunemente sostenuti in pazienti tra i 15 e i 35 anni di età. La maggior parte delle distorsioni della caviglia (fino all’85%) sono dovute a lesioni da inversione mentre solo il 15% sono dovute a lesioni da eversione. Ci sono 3 legamenti laterali della caviglia e un legamento mediale largo, a forma di ventaglio.

Anche se le distorsioni della caviglia sono comuni nei pazienti adolescenti più grandi e nei giovani adulti, le distorsioni isolate della caviglia non sono molto comuni nei bambini più giovani e nei pazienti preadolescenti. La physis (placca di crescita) in questi bambini più giovani è molto più debole dei legamenti circostanti, ed è quindi più suscettibile alle lesioni. Pertanto, nella popolazione pediatrica, le lesioni che coinvolgono le piastre di crescita (lesioni di Salter-Harris) devono essere considerate in aggiunta alle distorsioni dei legamenti.
Il legamento talofibulare anteriore (ATFL) è il più debole dei 3 legamenti laterali ed è il più comunemente ferito dei legamenti laterali della caviglia. (Si noti che ATFL può anche stare per legamento tibiofibulare anteriore, tuttavia, in questo caso, ATFL sarà usato per stare per legamento talofibulare anteriore). Il 65% delle distorsioni dei legamenti laterali sono limitate al solo ATFL, mentre il 20% ha lacerazioni concomitanti del legamento calcaneofibulare (CFL). L’ATFL può essere palpato appena inferiore e anteriore all’aspetto più distale del malleolo laterale.

La freccia bianca indica la regione dell’ATFL. Poiché il paziente in questo caso ha una sensibilità puntuale in un’area diversa da quella dell’ATFL, non ha quindi subito una tipica distorsione della caviglia. In confronto a questi legamenti laterali, il legamento deltoide mediale ha un discreto grado di elasticità ed è molto più resistente agli strappi. La maggior parte delle lesioni si verifica anche mentre l’articolazione della caviglia è in flessione plantare piuttosto che in dorsiflessione. Anatomicamente, la cupola dell’astragalo è a forma di cuneo, con l’aspetto anteriore dell’astragalo più largo dell’aspetto posteriore.

Durante la dorsiflessione, questo aspetto anteriore più largo dell’astragalo è impegnato nella mortasa (formata dalla tibia distale e dalla fibula), e l’articolazione è molto stabile. Tuttavia, durante la flessione plantare, l’aspetto posteriore dell’astragalo, più stretto, si impegna nella mortasa della caviglia.

Nota l’evidente allargamento dello spazio articolare durante la flessione plantare a sinistra rispetto alla dorsiflessione a destra. Quindi, con questa comprensione dell’articolazione dell’astragalo all’interno della mortasa, non è sorprendente che la maggior parte delle lesioni della caviglia si verificano mentre la caviglia è in flessione plantare, piuttosto che in dorsiflessione.

L’ultima parte dell’esame clinico di una caviglia infortunata comporta la valutazione della stabilità dell’articolazione della caviglia. Le due manovre che possono essere eseguite per valutare la stabilità dell’articolazione della caviglia sono il cassetto anteriore e le manovre di inclinazione talare. Tieni presente che la capacità di eseguire questi test e i risultati subito dopo un infortunio può essere limitata da gonfiore, dolore e spasmo muscolare. Non tentare di eseguire uno di questi test se c’è una deformità evidente della caviglia che suggerisce una possibile frattura della caviglia.

Il legamento ATFL normalmente impedisce la sublussazione anteriore dell’astragalo dalla mortasa. L’astragalo può essere sublussato anteriormente quando l’ATFL è parzialmente rotto (distorsione di secondo grado) o completamente rotto (distorsione di terzo grado). La manovra del cassetto anteriore valuta l’integrità dell’ATFL. Poiché l’ATFL è di solito il primo legamento ad essere leso in una tipica lesione da inversione, alcuni medici ritengono che se questo test del cassetto anteriore è negativo, non è necessario eseguire la manovra di inclinazione dell’astragalo (poiché il test di stress dell’inclinazione dell’astragalo è positivo solo se sia l’ATFL che il CFL sono lesi).

Per eseguire la manovra del cassetto anteriore, il paziente può essere in posizione supina o seduta, con la caviglia in posizione neutra. Una mano dell’esaminatore tiene il tallone della caviglia colpita (e tenta di tirare il piede anteriormente), mentre l’altra mano si tiene lungo l’aspetto anteriore della parte inferiore della gamba.

Se il piede della caviglia colpita può essere tirato in avanti per più di 3-5 mm (o se la caviglia colpita può essere sublussata più avanti rispetto al lato non colpito), sospettare una rottura dell’ATFL. Il test di inclinazione talare valuta l’integrità del CFL. Per eseguire questa manovra il paziente può essere di nuovo seduto o supino, con la caviglia in posizione neutra. Mentre una mano dell’esaminatore tiene ferma la parte inferiore della gamba, l’altra mano tenta delicatamente di invertire la caviglia.

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Più di 10 gradi di differenza nell’inclinazione talare rispetto al lato non interessato è suggestivo di una lesione alla CFL.

Prossimalmente ai legamenti laterali e mediali della caviglia, la tibia distale e il perone distale sono collegati l’uno all’altro da una serie di strutture fibrose resistenti, chiamate collettivamente sindesmosi tibiofibulare. Le tre componenti individuali che compongono questa sindesmosi includono: a) legamento tibiofibulare anteriore, b) legamento tibiofibulare posteriore, e c) membrana intraossea.

Nota che in questo diagramma, il PTFL sta per legamento talofibulare posteriore (non il legamento tibiofibulare posteriore). Il legamento tibiofibulare posteriore NON è disegnato su questa vista schematica.

Clinicamente si può controllare la presenza di lesioni della sindesmosi tibiofibulare con il test di compressione. Per eseguire questo test, l’esaminatore afferra saldamente la parte inferiore della gamba del paziente (intorno alla parte inferiore del polpaccio), e stringe delicatamente la tibia e il perone insieme.

A patto che non ci siano fratture dei fusti tibiali o fibulari, se il dolore alla caviglia può essere provocato da questa manovra di compressione, si dovrebbe sospettare una lesione di uno o più componenti della sindesmosi tibiofibulare.

Domande

• Quali sono i criteri clinici che giustificano un esame radiografico di una caviglia ferita?
• Quali sono le 3 viste radiografiche standard che si ottengono su pazienti con lesioni alla caviglia?
• Quando appaiono le epifisi distali tibiali e distali del perone, e a che età queste epifisi si fondono con le metafisi adiacenti?

Discussione & punti di insegnamento

Si stima che oltre 500 milioni di dollari siano spesi ogni anno per le radiografie della caviglia. Tuttavia la maggior parte (fino all’85%) di queste radiografie sono negative.

Nel 1992, uno studio canadese ha suggerito l’adattamento delle regole di Ottawa sulla caviglia, che potrebbero essere utilizzate per ordinare le radiografie della caviglia in base a criteri clinici selezionati. È importante ricordare che questo studio escludeva i pazienti di età inferiore ai 18 anni. Pertanto, poiché lo studio di Ottawa non ha incluso le lesioni della placca di crescita, non si dovrebbe aderire strettamente a queste regole quando si decide se ottenere o meno una radiografia su un paziente pediatrico.

In base a queste regole della caviglia di Ottawa, le indicazioni cliniche che giustificherebbero una valutazione radiografica includerebbero uno qualsiasi dei seguenti criteri:

• Inabilità a sopportare il peso sia immediatamente dopo la lesione che nel dipartimento di emergenza.
• Tenerezza ossea sul bordo posteriore, sulla punta o sui 6 cm distali del malleolo laterale.
• Tenerezza ossea sul bordo posteriore, sulla punta o sui 6 cm distali del malleolo mediale.
• Tenerezza sulla base del quinto metatarso.

Un esame radiografico standard completo della caviglia dovrebbe includere 3 viste (AP, laterale, e una vista di mortasa).

Vista AP

Ci sono diversi risultati che si possono osservare sulla vista AP. La punta del malleolo laterale si estende normalmente più distalmente della punta del malleolo mediale. La sindesmosi dell’articolazione della caviglia normalmente causa una sovrapposizione dell’aspetto mediale del perone distale e dell’aspetto laterale della tibia distale su questa vista AP. Pertanto, le fratture sottili che coinvolgono l’aspetto laterale della tibia distale o l’aspetto mediale del perone distale (cioè tra la tibia e il perone) possono essere difficili da visualizzare solo su questa vista AP a causa della sovrapposizione.

È un’insidia comune mancare una frattura di Salter Harris di tipo III della tibia distale laterale perché è oscurata dalla sovrapposizione del perone.

Vista laterale

In una vera vista laterale, i malleoli dovrebbero essere sovrapposti gli uni agli altri. La vista laterale fornisce una migliore visione dell’aspetto posteriore della tibia distale e del perone, dell’astragalo, del calcagno e della base del quinto metatarso.

Vista della caviglia

Per ottenere una vista migliore della caviglia, la gamba del paziente deve essere ruotata internamente abbastanza in modo che il malleolo laterale (che è normalmente posteriore al malleolo mediale), sia sullo stesso piano orizzontale del malleolo mediale, e una linea tracciata attraverso entrambi i malleoli sia parallela al piano del tavolo. Di solito questo richiede solo circa 10-20 gradi di rotazione interna. In altre parole, quando si visualizza la vista della mortasa, la tibia e il perone devono essere visti senza sovrapposizione l’uno sull’altro.

Questa vista della mortasa rappresenta una vera proiezione AP della mortasa della caviglia e fornisce anche una buona visualizzazione della cupola talare (per escludere fratture osteocondrali della cupola talare). Lo spazio libero dell’articolazione dovrebbe misurare uniformemente 3-4 mm. Una differenza superiore a 2 mm (cioè la larghezza dello spazio articolare varia di più di 2 mm. Per esempio, lo spazio articolare misura 2 mm nella parte laterale dell’articolazione e 5 mm nella parte mediale dell’articolazione) è suggestivo di instabilità della mortasa.

Se tutte le 3 viste di cui sopra appaiono normali in un paziente con un alto sospetto clinico di frattura, si dovrebbe poi ottenere viste oblique interne ed esterne della caviglia per ottenere ulteriori viste della tibia distale e del perone distale. Per ottenere tali viste, la gamba del paziente è ruotata di 45 gradi internamente, poi di 45 gradi esternamente.

Le epifisi della tibia distale e del perone appaiono entrambe entro i 2 anni di età. La fisica della tibia distale si fonde con la sua metafisi adiacente entro i 18 anni di età. La fisica del perone distale si fonde con la metafisi adiacente entro i 20 anni di età. Pertanto, le lesioni della placca di crescita dovrebbero ancora essere considerate come una possibilità in qualsiasi paziente fino a 20 anni di età.

Se non si è sicuri se una linea radiolucente che coinvolge la tibia distale o il perone rappresenta una physis o una frattura reale, considerare di ottenere una vista di confronto della caviglia non affetta. È stata ottenuta una radiografia della caviglia del paziente.

Come interpreterebbe queste 2 viste? Le viste oblique e di mortasa sono state ottenute anche a causa dei risultati dell’esame fisico.

Cosa rivela questa vista di mortasa che potrebbe non essere molto evidente sulle 2 viste precedenti?

C’è una moderata quantità di gonfiore dei tessuti molli sopra il malleolo laterale. Le viste AP e laterale non rivelano alcuna frattura evidente. Tuttavia, c’è un sottile allargamento dell’aspetto mediale della placca di crescita distale del perone (physis) sulla vista di mortasa.

Viste comparative e/o viste sotto sforzo confermerebbero che si tratta di una frattura rispetto ad una normale chiusura della placca di crescita.

Domande

• Questo paziente richiede un intervento ortopedico immediato o può essere mandato a casa dal dipartimento di emergenza con un rinvio ortopedico ambulatoriale?
• Se mandasse questo paziente a casa, che tipo di medicazione o stecca applicherebbe?

Discussione & punti di insegnamento

Questo paziente ha subito una frattura non scomposta di tipo Salter-Harris I del perone distale (malleolo laterale). I criteri clinici e/o radiografici che giustificherebbero un intervento ortopedico immediato includono:

• Una frattura aperta.
• Qualsiasi tipo di lesione con compromissione neurovascolare.
• Qualsiasi frattura instabile (che sarebbe difficile da immobilizzare adeguatamente in una stecca).
• Qualsiasi dislocazione della caviglia (che tende a portare un alto rischio di compromissione neurovascolare).

Siccome questo paziente non ha una frattura aperta, una dislocazione o prove di compromissione neurovascolare, la sua frattura stabile non richiede un intervento ortopedico immediato. Pertanto, questo paziente può essere immobilizzato in una stecca appropriata e mandato a casa con un riferimento ortopedico per una fusione definitiva. Una stecca posteriore per la caviglia non sarebbe probabilmente un’immobilizzazione adeguata da sola per una frattura della caviglia.

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La stecca posteriore è sulla sinistra. La stecca sugartong (o staffa) è a destra. Una stecca a staffa per la caviglia fornirebbe un’immobilizzazione migliore, poiché protegge dall’inversione-eversione e in una certa misura protegge anche da un discreto grado di flesso-estensione. La stecca della staffa può anche essere combinata con la stecca posteriore per fornire la massima immobilizzazione e la protezione contro ulteriori traumi alla caviglia ferita.

I pazienti dovrebbero essere informati di non portare pesi (usare le stampelle) e di elevare l’estremità ferita il più possibile.

Anderson AC. Lesione: Caviglia (Capitolo 35). In: Fleisher GR & Ludwig S (eds). Textbook of Pediatric Emergency Medicine, terza edizione. Baltimora, Williams & Wilkins, 1993, pp. 259-267.

Harris JH, Harris WH, Novelline RA. La caviglia (Capitolo 14). In: La radiologia della medicina d’urgenza. Williams & Wilkins, 1993, pp. 966-1009.

Jackson JL, Linakis JG. Lesioni della caviglia e del piede. In: Barkin RM, et al (eds). Medicina d’emergenza pediatrica: Concetti e pratica clinica. St. Louis, Mosby Year Book, 1993, pp. 366-375.

Pigman EC, Klug RK, Sanford S, et al. Evaluation of the Ottawa clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle and midfoot injuries in the emergency department: Una valutazione indipendente del sito. Ann Emerg Med 1994;24;41-45.

Reisdorff EJ, Cowling KM. La caviglia ferita: nuovi colpi di scena per un problema familiare. Emerg Med Reports 1995;16;39-48.

Simon RR, Koenigs SJ. La caviglia (Capitolo 30). In: Ortopedia di emergenza, le estremità, terza edizione. Norwalk, Appleton & Lange, 1995, pp. 477-489.

Stiell IG, McDowell I, Nair RC, et al. Use of radiography in acute ankle injuries: Atteggiamenti e pratica dei medici. Can Med Assoc J 1992;147:1671-1678.

Stiell IG, McKnight RD, Greenberg GH. Regole decisionali per l’uso della radiografia nelle lesioni acute della caviglia: Perfezionamento e valutazione prospettica. JAMA 1993;269:1127-1132.

Swischuk LE. Le estremità (Capitolo 4). In: Emergency Imaging of the Acutely Ill or Injured Child, Third Edition. Baltimora, Wiliiams & Wilkins, 1994, pp. 528-548.