Appendicite acuta

Introduzione

L’appendicite si riferisce all’infiammazione dell’appendice ed è una comune presentazione chirurgica acuta

Più comunemente colpisce chi è nella seconda o terza decade e c’è un rischio complessivo nel corso della vita del 7-8%. È una delle cause più comuni di dolore addominale nei giovani e nei bambini, con circa 50.000 appendicectomie eseguite in bambini e adulti ogni anno nel Regno Unito

In questo articolo, vedremo le caratteristiche cliniche, le indagini e la gestione dell’appendicite acuta.

Patofisiologia

E’ tipicamente causata da un’ostruzione diretta del lume, di solito secondaria a un faecolite (Fig. 1) o a un’iperplasia linfoide, a feci impattate o, raramente, a un tumore appendicolare o cecale.

Quando è ostruita, i batteri commensali dell’appendice possono moltiplicarsi, provocando un’infiammazione acuta. Il drenaggio venoso ridotto e l’infiammazione localizzata possono provocare un aumento della pressione all’interno dell’appendice, che a sua volta può provocare un’ischemia.

Se non trattata, l’ischemia all’interno della parete dell’appendice può provocare una necrosi, che a sua volta può causare la perforazione dell’appendice.

Fattori di rischio

• Storia familiare
  • Studi gemelli suggeriscono che la genetica rappresenta il 30% del rischio*
• Etnia
  • Più comune nei caucasici, ma le minoranze etniche sono a maggior rischio di perforazione se hanno l’appendicite

• Ambientale
  • Presentazione stagionale durante l’estate

*Nessun gene specifico è stato identificato specificamente, ma il rischio è circa tre volte più alto nei membri delle famiglie con una storia positiva

Caratteristiche cliniche

Il sintomo principale dell’appendicite è il dolore addominale. Questo è inizialmente peri-ombelicale, classicamente sordo e poco localizzato (dall’infiammazione del peritoneo viscerale), ma più tardi migra verso la fossa iliaca destra, dove è ben localizzato e acuto (dall’infiammazione del peritoneo parietale).

Altri sintomi possono includere vomito (tipicamente dopo il dolore, non prima), anoressia, nausea, diarrea o costipazione.

All’esame, ci può essere tenerezza di rimbalzo e dolore alla percussione sul punto di McBurney (Fig. 2), così come guardia (specialmente se l’appendice è perforata). Nei casi gravi, i pazienti possono mostrare caratteristiche di sepsi, essendo tachicardici e ipotensivi, specialmente nei casi non trattati. Un ascesso appendicolare può anche presentarsi con una massa RIF.

Segni specifici che possono essere trovati all’esame includono*:

• Segno di Rovsing: Dolore alla fossa del RIF alla palpazione del LIF

• Segno dello Psoas: Dolore al RIF con estensione dell’anca destra
  • Specificamente suggerisce un’appendice infiammata che aderisce al muscolo psoas maggiore in posizione retrocaecale

*Mentre da soli possono avere uno scarso valore predittivo, se combinati possono essere molto sensibili nella diagnosi delle condizioni

Appendicite acuta nei bambini

Mentre alcuni casi possono presentarsi in modo classico, un’alta percentuale di appendicite acuta nei bambini si presenta in modo atipico. Tali presentazioni possono includere diarrea, sintomi urinari, o anche dolore al lato sinistro.

Quando si esamina un bambino con sospetta appendicite, oltre ad esaminare il sistema gastrointestinale, è quindi essenziale esaminare anche i sistemi cardiorespiratorio e urinario. In questi casi, assicurarsi sempre di eseguire un esame genitale in tutti i ragazzi, per escludere una torsione testicolare o un’epididimite.

Ricordo che un bambino sotto i 6 anni di età che ha avuto sintomi per più di 48 ore è molto più probabile che sia affetto da un’appendice perforata, quindi un periodo di osservazione attiva è spesso prudente.

Diagnosi differenziale

C’è un ampio spettro di potenziali differenziali per casi sospetti di appendicite:

• Ginecologico: rottura di cisti ovarica, gravidanza ectopica, malattia infiammatoria pelvica
• Renale: calcoli ureterici, infezione del tratto urinario, pielonefrite

• Gastrointestinale: malattia infiammatoria intestinale, diverticolo di Meckel, o malattia diverticolare*

• Urologico: torsione testicolare, epididimo-orchite

*Se durante l’appendicectomia si trova un’appendice normale, si dovrebbe controllare anche un diverticolo di Meckel infiammato

Specificamente nei bambini, i differenziali da considerare includono adenite mesenterica acuta, gastroenterite, stipsi, intussuscezione, o infezione del tratto urinario.

Indagini

Test di laboratorio

L’analisi dovrebbe essere fatta per tutti i pazienti con sospetta appendicite per aiutare ad escludere qualsiasi causa renale o urologica*. Per qualsiasi donna in età riproduttiva, è essenziale anche un test di gravidanza.

I test ematici di routine, in particolare FBC e CRP, dovrebbero essere richiesti per valutare l’eventuale aumento dei marcatori infiammatori, così come gli esami del sangue di base necessari per una potenziale valutazione pre-operatoria. Si può anche prendere un siero β-hCG, se la gravidanza ectopica non è ancora stata esclusa.

*I leucociti possono essere presenti nelle urine in bassi livelli per quelli con un’appendicite, specialmente se l’appendice si trova sulla vescica

Immagini

Le immagini non sono essenziali per diagnosticare un’appendicite, poiché i casi possono essere una diagnosi clinica. Infatti, in certi casi (specialmente in pediatria), gli esami seriali possono essere l’unico metodo impiegato per fare la diagnosi.

L’ecografia o la TAC (Fig. 3) sono spesso richiesti se le caratteristiche cliniche sono inconcludenti e una diagnosi alternativa è equivoca:

• Ecografia – buona indagine di prima linea (specialmente con un approccio transvaginale) se la differenziale include la patologia ginecologica
  • Utile nei bambini perché può minimizzare l’esposizione alle radiazioni

• Tomografia computerizzata – Buona sensibilità e specificità, in grado di delineare molteplici differenziali tra cui cause gastrointestinali e urologiche

Schemi di stratificazione del rischio

Sono stati sviluppati diversi schemi di stratificazione del rischio nel tentativo di aiutare la diagnosi di appendicite, sulla base di prove cliniche e radiologiche.

Lo studio RIFT ha confrontato più modelli di previsione del rischio, mostrando che i migliori predittori di appendicite acuta erano:

• Uomini – Appendicite Inflammatory Response Score
• Donne – Adult Appendicitis Score
• Bambini – Shera score

Un calcolatore del punteggio di rischio che utilizza questi parametri può essere trovato qui e può essere utilizzato per aiutare la decisione clinica

Gestione

L’attuale trattamento definitivo dell’appendicite è l’appendicectomia laparoscopica (Fig. 4).

C’è un certo dibattito sull’uso della terapia antibiotica conservativa nell’appendicite non complicata; un’analisi Cochrane ha trovato che l’appendicectomia dovrebbe rimanere il trattamento standard per l’appendicite acuta. Infatti, il trattamento antibiotico primario per l’appendice infiammata semplice può avere successo, ma ha un tasso di fallimento del 25-30% a un anno.

Nel caso di una massa appendice, la terapia antibiotica è favorita, con un’appendicectomia di intervallo eseguita circa 6-8 settimane dopo

Intervento chirurgico

L’appendicectomia laparoscopica* (Fig. 4) rimane ancora il gold standard per il trattamento dell’appendicite, a causa della bassa morbilità della procedura. Nelle femmine permette anche una migliore visualizzazione dell’utero e delle ovaie, per la valutazione di qualsiasi patologia ginecologica.

L’appendice dovrebbe essere inviata di routine all’istopatologia per cercare una malignità (trovata nell’1%, tipicamente carcinoide, adenocarcinoma, o cistoadenoma mucinoso maligno). Come per qualsiasi procedura laparoscopica, l’intero addome dovrebbe essere ispezionato per qualsiasi altra patologia evidente, compreso il controllo di qualsiasi diverticolo di Meckel presente.

*Un approccio aperto (classicamente attraverso un’incisione di Lanz) può essere usato in gravidanza ed è ancora usato globalmente in alcuni sistemi sanitari, ma l’approccio laparoscopico ha dimostrato di ridurre la degenza ospedaliera e di permettere un ritorno più rapido all’attività di base

Complicazioni

La mortalità associata all’appendicite nei sistemi sanitari sviluppati è bassa (0.1% a 0,24%). Le complicazioni dell’appendicite acuta includono:

• Perforazione, se non trattata l’appendice può perforare e causare contaminazione peritoneale
  • Questo è particolarmente noto nei bambini che possono avere una presentazione ritardata

• Infezione del sito chirurgico
  • I tassi variano a seconda dell’appendicite semplice o complicata (variando 3,3-10.3 %)
• Massa appendicolare, dove l’omento e l’intestino tenue aderiscono all’appendice
• Ascesso pelvico
  • Si presenta come febbre con una massa RIF palpabile, può essere confermata TAC per conferma; la gestione è di solito con antibiotici e drenaggio percutaneo dell’ascesso

Punti chiave

• L’appendicite si riferisce all’infiammazione dell’appendice, più comune in quelli nella seconda decade
• Il sintomo principale è il dolore addominale, inizialmente sordo, peri-ombelicale e scarsamente localizzato, prima di migrare verso la fossa iliaca destra e diventare ben localizzato e acuto
• La diagnosi è tipicamente clinica, tuttavia l’ecografia o la tomografia computerizzata possono aiutare nei casi di equiprobabilità clinica
• La gestione è tipicamente con appendicectomia laparoscopica, tuttavia alcuni casi possono essere trattati conservativamente con antibiotici