Angiosarcoma del cuoio capelluto e del viso: Un tumore difficile da trattare

Introduzione

L’angiosarcoma è un tumore maligno raro e aggressivo di origine vascolare. Rappresenta dall’1 al 2% dei sarcomi dei tessuti molli ed è più frequente negli uomini anziani. Tutte le aree del corpo possono essere colpite, ma più frequentemente il cuoio capelluto e il viso. L’angiosarcoma può presentarsi sporadicamente de-novo, dopo un trattamento con radioterapia o dopo un linfedema cronico come parte della sindrome di Stewart-Treves. Con la presente riportiamo il caso di un paziente con angiosarcoma del cuoio capelluto e del viso trattato con radioterapia di contatto e chemioterapia con risposta locale e progressione locale in zona non irradiata.

Osservazione

Un uomo di 64 anni consultato prima del rapido aumento delle dimensioni di una placca centimetrica del cuoio capelluto in un armadio eritematoso e violaceo, discendente sulla fronte, naso e palpebre Figura 1. L’esame istologico era a favore di un angiosarcoma di alto grado che esprime il CD31. Il work-up di estensione completato da una risonanza magnetica cerebrale e uno scanner toraco-addominale-pelvico ha mostrato l’assenza di metastasi a distanza. Dopo una riunione multidisciplinare dell’équipe, è stata iniziata una chemioterapia settimanale a base di paclitaxel, associata a una radioterapia palliativa per contatto (150Kv) emessa a una dose di 40 Gy sulla lesione frontale, che era la più estesa e la più spessa. L’evoluzione è stata segnata da un netto miglioramento della lesione irradiata che è diventata depigmentata e piatta Figura 2. Una progressione locale è stata osservata per le altre lesioni che sono state successivamente irradiate Figura 3. Il paziente è progredito localmente al di fuori dei campi trattati Figura 4. Tre mesi dopo, si è consultato con una dispnea e un deterioramento delle condizioni generali. L’aggiornamento dell’esame di estensione era a favore di metastasi epatiche multiple e la presenza di un pneumotorace che fu drenato in emergenza. Prima della disseminazione metastatica e del cattivo stato generale, fu mantenuta l’astensione terapeutica. Il paziente è morto 15 giorni dopo aver lasciato l’ospedale.

Commenti

I sarcomi cutanei sono rari, rappresentando solo il 5% dei tumori maligni della pelle. Gli angiosarcomi costituiscono la quinta causa dopo il sarcoma di Kaposi, il dermatofibrosarcoma protuberans, l’istiocitofibrosarcoma e il leiomiosarcoma. I siti di predilezione dell’angiosarcoma cutaneo sono la testa e il collo, principalmente il cuoio capelluto che è raggiunto in quasi il 40% dei casi.

Sintomi eterogenei, a volte simulando lesioni benigne in tipo di lividi o emangiomi possono trascinare la diagnosi e rendere qualsiasi resezione difficile, estesa e mutilante. La maggior parte degli angiosarcomi si verifica spontaneamente, ma in letteratura sono state descritte trasformazioni maligne di lesioni vascolari benigne. Diversi fattori di rischio sono associati agli angiosarcomi. Il linfedema cronico noto come sindrome di Stewart-Treves, che insorge dopo un intervento chirurgico, la radioterapia o come parte della malattia di Milroy è il più comune. Anche la radioterapia costituisce un fattore di rischio indipendente. Inoltre, l’esposizione a sostanze chimiche come l’arsenico, il cloruro di vinile e il biossido di torio aumenta il rischio di sviluppare un angiosarcoma.

Il ruolo dell’immunosoppressione nella patogenesi degli angiosarcomi non è determinato. Sono stati riportati diversi casi dopo un trapianto renale. Goedert et al. hanno suggerito che, analogamente al sarcoma di Kaposi, l’angiosarcoma e l’AIDS potrebbero essere associati. Anche se il ruolo dell’Herpes Virus Umano 8 (HHV8) nel sarcoma di Kaposi è provato, il suo coinvolgimento nella patogenesi degli angiosarcomi non è stato trovato.

L’immunoistochimica gioca un ruolo importante nella diagnosi dell’angiosarcoma e specialmente per quelli che sono indifferenziati. La lectina Ulex e il CD31 sono marcatori di cellule endoteliali più sensibili e specifici dell’angiosarcoma cutaneo.

L’angiosarcoma è un tumore aggressivo, con diffusione cutanea estesa, che recidiva localmente e dà metastasi precoci attraverso il sangue e/o il sistema linfatico. Le metastasi sono più spesso di polmone, osso, linfonodo e fegato. Il polmone è il sito più comune e la principale causa di morte. In una serie di autopsie giapponesi di 95 pazienti, le metastasi polmonari sono state trovate in quasi il 70% dei casi.

Inoltre, i tumori primari situati a livello del cuoio capelluto avevano un tasso più frequente di complicazioni polmonari, tipo polmonite, pneumotorace ed emotorace, rispetto alle altre sedi. In uno studio più recente di 37 casi, che si è concentrato solo sull’angiosarcoma del cuoio capelluto e del viso, le metastasi polmonari si sono verificate nel 77% dei pazienti.

La prognosi per l’angiosarcoma cutaneo del cuoio capelluto e del viso rimane oscura con tassi di sopravvivenza a 5 anni in vecchie serie del 10-15%. Studi più recenti, anche se retrospettivi, hanno riportato tassi di sopravvivenza a 5 anni da 38 a 54% grazie al miglioramento delle tecniche di radioterapia e chemioterapia Tabella 1. Inoltre, i pazienti di meno di 70 anni, più inclini a tollerare un approccio multimodale al loro trattamento (chirurgia, radioterapia, chemioterapia), sembrano avere meno recidiva locale e migliore sopravvivenza.

Il trattamento chirurgico rimane la pietra angolare del trattamento anche se ottenere un’escissione chirurgica completa è difficile di fronte all’estensione locale al cuoio capelluto e alla zona del viso.

L’uso della radioterapia associata alla chirurgia permette un migliore controllo locale della malattia. Le dosi raccomandate sembrano essere 70 Gy o più in caso di tumore non operato (malattia macroscopica) e 60 Gy o più in caso di tumore operato (malattia microscopica). Infatti, nello studio di Ogawa et al. , 4 pazienti su 11 trattati con radioterapia con una dose inferiore a 70 Gy sono ricaduti nel campo di trattamento mentre nessuno dei 14 pazienti trattati solo con radioterapia con una dose superiore o uguale a 70 Gy è ricaduto nel campo di trattamento. Per quanto riguarda i pazienti trattati con chirurgia e radioterapia, 2 pazienti su 6 trattati con una dose inferiore a 60 Gy hanno avuto una recidiva nel campo di trattamento mentre nessuno degli 11 pazienti trattati con una dose superiore o uguale a 60 Gy ha avuto una recidiva nel campo di trattamento. Tuttavia, la recidiva di quelli al di fuori del campo trattato costituisce ancora un problema. Il nostro paziente è stato trattato con radioterapia palliativa per contatto (150Kv) e la risposta è stata buona ma transitoria a basse dosi di 40Gy. La malattia si stava diffondendo da vicino su tutto il tegumento del viso, rendendo aleatoria la copertura dei campi e delle dosi tollerabili. L’uso di nuove tecniche di radioterapia tra cui la tomoterapia sembra offrire risultati promettenti.

Più recentemente, la chemioterapia a base di taxani e l’immunoterapia con interleuchina 2 ricombinante, sono stati aggiunti all’arsenale terapeutico disponibile. Isogai et al. hanno riportato un caso di remissione completa delle metastasi polmonari di un angiosarcoma del cuoio capelluto trattato con docetaxel. Il docetaxel e il paclitaxel sono opzioni efficaci nel trattamento dell’angiosarcoma cutaneo metastatico o localmente avanzato, in particolare grazie al loro effetto angiogenico. Nel Fata et al. è stato notato un tasso di risposta dell’89% da paclitaxel per l’angiosarcoma del cuoio capelluto o del viso.

Tuttavia, un approccio non chirurgico rimane possibile per alcuni pazienti in particolare nel tumore localmente avanzato. Fujisawa et al. hanno riportato una migliore sopravvivenza globale a 5 anni per i pazienti trattati con taxano-radioterapia rispetto a quelli trattati con chirurgia e radioterapia. Nello studio di Patel et al. , 2 pazienti non operati, sottoposti a chemioterapia, rispettivamente paclitaxel-bevacizumab e docetaxel-gemcitabina, associati a radioterapia sono sopravvissuti più di 3 anni. L’angiosarcoma deriva dalle cellule endoteliali vascolari e sovraesprime il VEGF e i suoi recettori. Le terapie biologiche che utilizzano inibitori della tirosin-chinasi contro il VEGFR (sorafenib e sunitinib) e l’anticorpo monoclonale VEGF (bevacizumab) sembrano offrire risultati interessanti.

La rarità di questa patologia rende gli studi di fase II/III difficili da intraprendere e la migliore sequenza terapeutica tra i diversi metodi disponibili che coinvolgono chirurgia, radioterapia, immunoterapia e chemioterapia, deve ancora essere definita.

Conclusione

L’angiosarcoma del cuoio capelluto e del viso è una patologia rara. La sua aggressività locale e la sua diffusione metastatica (in particolare a livello polmonare) fanno di questo tumore una prognosi molto negativa. La giovane età, l’estensione delle lesioni e la qualità dell’escissione chirurgica sono i principali fattori prognostici. Un approccio terapeutico multimodale sembra offrire le migliori possibilità di sopravvivenza dei pazienti.