Angioedema

Che cos’è l’angioedema?

L’angioedema è una reazione cutanea simile all’orticaria. È più spesso caratterizzato da un gonfiore improvviso e di breve durata della pelle e delle membrane mucose. Tutte le parti del corpo possono essere colpite, ma il gonfiore si verifica più spesso intorno agli occhi e alle labbra. In casi gravi, può essere colpito anche il rivestimento interno delle vie respiratorie superiori e dell’intestino.

Angioedema

Qual è la differenza tra angioedema e orticaria?

Angioedema e orticaria sono molto simili in molti modi e possono coesistere e sovrapporsi. L’orticaria si verifica più comunemente ed è meno grave dell’angioedema perché colpisce solo gli strati della pelle mentre l’angioedema colpisce i tessuti sotto la pelle (tessuto sottocutaneo). Le principali differenze tra orticaria e angioedema sono mostrate nella tabella seguente.

Caratteristica	Angioedema	Urticaria
Tessuti coinvolti	Superfici sottocutanee e sottomucose superfici (sotto il derma)	Epidermide (strato esterno della pelle) e derma (strato interno della pelle)
Organi interessati	Pelle e mucosa, in particolare le palpebre e le labbra	Solo la pelle
Durata	Transitorio (di solito dura tra 24-48 ore)	Transitorio (di solito dura < 24 ore)
Segni fisici	Gonfiori rossi o color pelle che si verificano sotto la superficie della pelle	Patch rossi e piaghe sulla superficie della pelle
Sintomi	Può o non può essere prurito. Spesso accompagnato da dolore e tenerezza.	Solitamente associato a un prurito. Dolore e tenerezza non comuni.

Cosa causa l’angioedema?

Le cause dell’angioedema dipendono dal tipo di angioedema del paziente. L’angioedema può essere classificato in almeno quattro tipi, angioedema allergico acuto, reazioni non allergiche ai farmaci, angioedema idiopatico, angioedema ereditario (HAE) e deficit acquisito di C1 inibitore.

Tipo di angioedema	Cause
Angioedema allergico acuto (si verifica quasi sempre con orticaria entro 1-2 ore di esposizione all’allergene)	Allergia alimentare, specialmente noci, crostacei, latte, uova Orticaria indotta da farmaci, per esempio, alla penicillina, farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), sulfamidici, vaccini Mezzi di radiocontrasto Veleni di insetti Lattice di gomma naturale, per esempio, guanti medicinali, cateteri, palloncini, dispositivi contraccettivi
Reazione da farmaco non allergica (l’insorgenza può essere da giorni a mesi dopo la prima assunzione del farmaco)	Inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) Cascata di effetti attraverso la produzione di chinina, metabolismo dell’acido arachidonico e generazione di ossido nitrico
Angioedema idiopatico (frequentemente cronico e recidivante e solitamente si presenta con orticaria)	Nella maggior parte dei casi la causa dell’angioedema è sconosciuta Ricerche recenti indicano che il 30-50% di questo tipo di angioedema può essere associato ad alcuni tipi di disturbi autoimmuni tra cui il lupus eritematoso sistemico (LES)
Angioedema ereditario (malattia ereditaria autosomica dominante molto rara)	Gene anomalo ereditato che causa una carenza di una normale proteina del sangue 3 tipi: Tipo 1 e II mutazioni del gene C1NH (SERPING1) sul cromosoma 11, che codifica la proteina C1 inibitore; Tipo III mutazione nel gene F12 sul cromosoma 12, che codifica il fattore XII della coagulazione. Il tipo 1 risulta in bassi livelli e funzione del C1 inibitore circolante; il tipo II ha livelli normali di proteina C1 inibitore ma una riduzione della funzione Si verifica in 1 su 50.000 maschi e femmine; il tipo III è più grave nelle donne. La diminuzione dell’attività dell’inibitore C1 porta ad un eccesso di callicreina, che a sua volta produce bradichinina, un potente vasodilatatore
Carenza acquisita di C1 inibitore	Acquisita durante la vita piuttosto che ereditata Può essere dovuta al linfoma a cellule BB o agli anticorpi contro l’inibitore C1
Angioedema vibratorio	Una forma di orticaria cronica inducibile Localizzata L’orticaria vibratoria è anche dovuta ad uno stimolo vibratorio ed è considerata distinta dall’angioedema vibratorio

Qualunque sia la causa dell’angioedema, il meccanismo reale dietro il gonfiore è lo stesso in tutti i casi. Piccoli vasi sanguigni nei tessuti sottocutanei e/o sottomucosi perdono liquido acquoso attraverso le loro pareti e causano il gonfiore. Questo stesso meccanismo si verifica nell’orticaria, ma solo più vicino alla superficie della pelle.

Quali sono le caratteristiche cliniche dell’angioedema?

Sintomi e segni dell’angioedema possono variare leggermente tra i diversi tipi di angioedema, ma in generale, alcuni o tutti i seguenti si presentano.

• Gonfiore marcato, di solito intorno agli occhi e alla bocca
• Gola, lingua, mani, piedi e/o genitali possono essere colpiti anche
• La pelle può apparire normale, cioè.e. nessuna orticaria o un’altra eruzione cutanea
• Il prurito può essere più o meno forte
• Il dolore può essere doloroso, dolorose o brucianti
• Nell’angioedema grave il gonfiore della gola e/o della lingua può rendere difficile il respiro
• Il gonfiore del rivestimento del tratto intestinale può causare dolore e crampi gastrointestinali

Alcune caratteristiche specifiche dei diversi tipi di angioedema sono elencate di seguito.

Tipo di angioedema	Caratteristiche cliniche
Angioedema allergico acuto	Si verifica quasi sempre con orticaria Angioedema e orticaria si verificano entrambi entro 1-2 ore dall’esposizione a un allergene (fa eccezione l’ACE inibitore-indotta da ACE inibitori che di solito si verifica entro la prima settimana di trattamento, ma può verificarsi da settimane a mesi dopo) Le reazioni sono di solito autolimitanti e si placano entro 1-3 giorni Le reazioni si ripresentano con esposizioni ripetute o con l’esposizione a sostanze cross-reattive .reattiva
Reazione da farmaci non allergica	L’angioedema indotto dagli inibitori dell’ACEsi verifica senza orticaria
Angioedema idiopatico/cronico	Simile all’angioedema acuto allergico ma l’angioedema continua a ripetersi e spesso non si
Angioedema ereditario	I pazienti spesso non hanno sintomi fino alla pubertà I versamenti possono avvenire senza alcuna provocazione o indotti da fattori precipitanti, inclusi traumi locali, esercizio fisico vigoroso, stress emotivo, alcool e fattori ormonali (mestruazioni, gravidanza, estrogeni) Alcuni pazienti possono avere un’eruzione transitoria prodromica non pruriginosa, mal di testa, disturbi visivi o ansia Faccia, mani, braccia, gambe, genitali, tratto digestivo e vie respiratorie possono essere interessati; I gonfiori si diffondono lentamente e possono durare per 3-4 giorni Crampi addominali, nausea, vomito, difficoltà respiratorie e raramente ritenzione urinaria a causa del gonfiore delle vie interne Non si verifica l’orticaria (pianto) La tendenza all’angioedema è meno pronunciata negli adulti

Come viene fatta la diagnosi di angioedema?

Un’anamnesi dettagliata è preziosa nella diagnosi dell’angioedema.

• Tieni un diario dell’esposizione a possibili irritanti
• Informa il tuo medico di tutti i farmaci che prendi, compresi i farmaci da banco (OTC) e i rimedi erboristici (anche se li prendi irregolarmente)
• Eventuale storia familiare di eruzioni cutanee, allergie

Possono essere eseguiti prick test cutanei per provare a identificare eventuali allergeni. Se si sospetta un angioedema ereditario, possono essere eseguiti esami del sangue per controllare i livelli e la funzione di specifiche proteine del sangue del complemento.

Qual è il trattamento dell’angioedema?

Il trattamento dell’angioedema dipende dalla gravità della condizione. Nei casi in cui le vie respiratorie sono coinvolte, la prima priorità è quella di assicurare le vie respiratorie. I pazienti possono aver bisogno di cure ospedaliere di emergenza e richiedere l’intubazione (posizionamento di un tubo nella gola per mantenere le vie aeree aperte).

Angioedema associato a orticaria

I pazienti con angioedema acuto lieve possono di solito essere trattati nello stesso modo dell’orticaria acuta. In molti casi, il gonfiore è autolimitante e si risolve spontaneamente dopo poche ore o giorni. Nei casi più gravi in cui c’è gonfiore persistente, prurito o dolore possono essere utilizzati i seguenti farmaci.

• Adrenalina sottocutanea (epinefrina)
• Corticosteroidi orali o endovenosi
• Antistaminici orali o iniettati

L’angioedema cronico con orticaria cronica autoimmune o idiopatica è spesso difficile da trattare e la risposta ai farmaci variabile. Le seguenti fasi di trattamento sono raccomandate. Ogni passo viene aggiunto al precedente se si ottiene una risposta inadeguata.

Step 1:	antistaminici non sedativi, per esempio, cetirizina
Step 2:	antistaminici sedativi, per esempio, difenidramina
Step 3:	a) corticosteroidi orali, per esempio, prednisone b) immunosoppressori per esempio, ciclosporina o metotrexato

Omalizumab, un anticorpo monoclonale anti-IgE, è stato riportato per essere efficace in alcuni casi refrattari di angioedema.

L’obiettivo del trattamento per l’angioedema cronico è quello di ridurre il prurito, il gonfiore, la tenerezza e il dolore ad un livello tollerabile per mantenere la funzione (ad esempio, al lavoro, a scuola e durante il sonno).

Angioedema ereditario

Gli episodi acuti di angioedema ereditario non rispondono all’adrenalina, agli antistaminici e ai corticosteroidi. La maggior parte degli episodi acuti di angioedema ereditario di tipo I e II non sono pericolosi per la vita.

• Il perno del trattamento medico di emergenza è il concentrato di inibitore C1 per via endovenosa (un prodotto del sangue).
• Se questo non è disponibile, può essere infuso plasma fresco congelato, ma questo occasionalmente esacerba l’angioedema.
• Icatibant, un farmaco peptidomimetico sintetico e antagonista del recettore B2 della bradichinina, può essere usato in emergenza per il trattamento sintomatico degli attacchi acuti di angioedema ereditario negli adulti con deficit di C1-esterasi-inibitore. È stato approvato dalla FDA nel 2011. In Nuova Zelanda, è disponibile per uso domestico su richiesta dell’Autorità Speciale.
• Ecallantide è un potente e selettivo inibitore della callicreina plasmatica umana che è anche indicato per il trattamento sintomatico dell’angioedema ereditario, approvato per l’uso dalla FDA nel 2009. Si tratta di una proteasi responsabile della liberazione della bradichinina dal suo precursore chininogeno. Ecallantide è stato segnalato per causare anafilassi nel 4% dei casi e quindi ha una scatola nera di avvertimento negli Stati Uniti.

La possibilità di un attacco può essere ridotta con i seguenti farmaci:

• Concentrato di inibitore C1 infuso un’ora prima di una procedura chirurgica
• Steroidi anabolizzanti (stanazolol, oxandrolone e danazol) per aumentare i livelli circolanti del normale inibitore C1 funzionale. Questi hanno un’attività ormonale “maschio-simile”, quindi possono causare aumento di peso, irregolarità mestruali e virilismo.
• L’acido tranexamico è stato usato nei bambini in età prepuberale e può essere efficace nell’angioedema ereditario di tipo III.
• Un anticorpo monoclonale, lanadelumab, che inibisce la callicreina plasmatica attiva, è stato approvato negli USA per la prevenzione degli attacchi di angioedema ereditario.