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Numero 64 Gennaio 2005
MALATTIA ALCOLICA DEL FEGATO
Il fegato è uno degli organi più grandi e complessi del corpo. Immagazzina energia vitale e sostanze nutritive, produce proteine ed enzimi necessari per una buona salute, protegge il corpo dalle malattie, e scompone (o metabolizza) e aiuta a rimuovere le tossine dannose, come l’alcol, dal corpo.
Perché il fegato è il principale organo responsabile della metabolizzazione dell’alcol, è particolarmente vulnerabile alle lesioni legate all’alcol. Anche solo tre bicchieri alla volta possono avere effetti tossici sul fegato se combinati con alcuni farmaci da banco, come quelli contenenti acetaminofene.
Questo numero di Alcohol Alert esamina la diagnosi e il trattamento della malattia alcolica del fegato (ALD), una conseguenza seria e potenzialmente fatale del consumo di alcol. Un’altra malattia, l’epatite C, anch’essa qui presentata, si trova spesso in pazienti con ALD.
ALD-Dalla STEATOSI alla CIRROTOSI
ALD comprende tre condizioni: fegato grasso, epatite alcolica e cirrosi. Bere pesantemente per pochi giorni può portare al fegato “grasso”, o steatosi – il primo stadio della malattia alcolica del fegato e il più comune disturbo del fegato indotto dall’alcol. La steatosi è caratterizzata da un eccessivo accumulo di grasso all’interno delle cellule epatiche. Questa condizione può essere invertita, tuttavia, quando si smette di bere.
Bere pesantemente per periodi più lunghi può portare a una condizione più grave e potenzialmente fatale, l’epatite alcolica, un’infiammazione del fegato. I sintomi includono nausea, mancanza di appetito, vomito, febbre, dolore e tenerezza addominale, ittero e, a volte, confusione mentale. Gli scienziati credono che se il bere continua, in alcuni pazienti questa infiammazione alla fine porta alla cirrosi alcolica, in cui le cellule epatiche sane sono sostituite da tessuto cicatriziale (fibrosi), lasciando il fegato incapace di svolgere le sue funzioni vitali.
La presenza di epatite alcolica è una bandiera rossa che la cirrosi potrebbe presto seguire: Fino al 70% di tutti i pazienti con epatite alcolica alla fine possono sviluppare una cirrosi (1). I pazienti con epatite alcolica che smettono di bere possono avere una completa guarigione dalla malattia del fegato, o possono ancora sviluppare la cirrosi.
La cirrosi epatica è una delle principali cause di morte negli Stati Uniti (2,3). Nel 2000, era la dodicesima causa di morte. I tassi di mortalità per cirrosi variano sostanzialmente tra i gruppi di età: Sono molto bassi tra i giovani, ma aumentano considerevolmente nella mezza età. Infatti, la cirrosi è la quarta causa di morte nelle persone di 45-54 anni (4).
Altri fattori oltre all’alcol possono influenzare lo sviluppo dell’ALD, tra cui fattori demografici e biologici come il background etnico e razziale, il sesso, l’età, l’istruzione, il reddito, l’occupazione e una storia familiare di problemi di alcolismo (5).
Le donne sono più a rischio degli uomini di sviluppare la cirrosi (6). Questo rischio maggiore può essere il risultato di differenze nel modo in cui l’alcol viene assorbito e scomposto. Quando una donna beve, l’alcol nel suo sangue raggiunge un livello più alto di quello di un uomo, anche se entrambi bevono la stessa quantità. Anche le sostanze chimiche coinvolte nella scomposizione dell’alcol differiscono tra uomini e donne. Per esempio, lo stomaco delle donne può contenere meno di un enzima chiave (alcol deidrogenasi) necessario per la scomposizione iniziale dell’alcol. Questo significa che una donna scompone l’alcol a un ritmo più lento, esponendo il suo fegato a concentrazioni di alcol nel sangue più elevate per periodi di tempo più lunghi (7) – una situazione potenzialmente tossica per il fegato. Le differenze nel modo in cui il corpo di una donna scompone e rimuove l’alcol possono anche essere legate a quanto e come spesso beve, il fatto che gli estrogeni sono presenti nel suo corpo, e anche le dimensioni del suo fegato (8).
DIAGNOSI
Diagnosticare l’ALD è una sfida. Un’anamnesi di uso pesante di alcol insieme a certi segni fisici e test di laboratorio positivi per la malattia epatica sono i migliori indicatori di malattia. La dipendenza dall’alcol non è necessariamente un prerequisito per l’ALD, e l’ALD può essere difficile da diagnosticare perché i pazienti spesso minimizzano o negano il loro abuso di alcol. Ancora più confondente è il fatto che gli esami fisici e i risultati di laboratorio possono non indicare specificamente l’ALD (9).
La diagnosi si basa tipicamente su test di laboratorio di tre enzimi epatici: gamma-glutamiltransferasi (GGT), aspartato aminotransferasi (AST) e alanina aminotransferasi (ALT). La malattia epatica è la diagnosi più probabile se il livello di AST è più del doppio di quello di ALT (9), un rapporto che alcuni studi hanno trovato in più dell’80% dei pazienti con malattia epatica alcolica. Un livello elevato dell’enzima epatico GGT è un altro indicatore dell’uso pesante di alcol e del danno epatico. Dei tre enzimi, la GGT è il miglior indicatore del consumo eccessivo di alcol, ma la GGT è presente in molti organi ed è aumentata anche da altre droghe, quindi alti livelli di GGT non significano necessariamente che il paziente stia abusando di alcol.
Trattamento
Le strategie di trattamento per l’ALD includono cambiamenti nello stile di vita per ridurre il consumo di alcol, il fumo di sigaretta e l’obesità; terapia nutrizionale; terapia farmacologica; ed eventualmente trapianto di fegato (in caso di cirrosi).
Cambiamenti nello stile di vita
-L’astinenza dall’alcol è vitale per prevenire ulteriori danni al fegato, cicatrici ed eventualmente il cancro al fegato; sembra beneficiare i pazienti in ogni stadio della malattia. Anche se solo pochi studi hanno esaminato specificamente gli effetti dell’astinenza sulla progressione dell’ALD, praticamente tutti hanno dimostrato che l’astinenza dall’alcol è benefica (10,11).Molte persone che bevono alcol fumano anche sigarette, e studi europei hanno trovato che la cicatrizzazione del fegato avviene più rapidamente nei pazienti ALD che fumavano (12,13). L’obesità è un altro fattore associato alla malattia del fegato, in particolare allo sviluppo del fegato grasso e della steatoepatite non alcolica, un disturbo simile all’epatite alcolica. Quindi, smettere di fumare e mantenere un peso sano sono altre due misure che i pazienti possono prendere per ridurre o prevenire ulteriori danni al fegato.
Trattamento della malattia alcolica del fegato
Modifica dello stile di vita (diminuire il consumo di alcol, smettere di fumare, perdere peso).
Appropriata integrazione nutrizionale e vitaminica.
Uso di pentossifillina o prednisone per l’epatite alcolica.
Medicina complementare e alternativa (es, SAMe) per la cirrosi.
Trapianto in pazienti selezionati in astinenza con malattia grave.
Trattamento nutrizionale
Anche se le bevande alcoliche contengono calorie, la ricerca suggerisce che in certe condizioni queste calorie non hanno tanto valore per il corpo quanto quelle derivate da altri nutrienti (14). Inoltre, molti alcolisti soffrono di malnutrizione, che può portare a danni al fegato e a una funzione epatica compromessa (15). Molti bevitori assumono meno della quantità giornaliera raccomandata di carboidrati, proteine, grassi, vitamine (A, C e B, specialmente tiamina) e minerali (come calcio e ferro).
Per prevenire queste carenze, i medici dovrebbero fornire agli alcolisti una dieta equilibrata. Gli integratori alimentari possono prevenire o alleviare alcuni degli effetti dannosi dell’alcol. Per esempio, il danno cerebrale risultante da una mancanza di vitamina B1, che può portare a condizioni come la sindrome di Wernicke-Korsakoff, può essere invertito in una certa misura. Poiché la vitamina B1 in genere può essere somministrata in modo sicuro, i medici spesso raccomandano che tutti gli alcolisti in trattamento ricevano 50 milligrammi di tiamina al giorno (per iniezione se i pazienti sono ricoverati o per bocca). Gli alcolisti dovrebbero anche ricevere integratori di vitamine B2 (riboflavina) e B6 (piridossina) nei dosaggi che si trovano nei multivitaminici standard. La vitamina A, tuttavia, può essere tossica se combinata con l’alcol e dovrebbe essere data solo a quegli alcolisti che hanno una carenza ben documentata e che possono smettere o ridurre significativamente il loro bere (15).In aggiunta agli integratori alimentari, gli alcolisti con malnutrizione moderata potrebbero beneficiare del trattamento con steroidi anabolizzanti (16). Questi composti, che sono derivati dall’ormone maschile testosterone, possono essere utilizzati a breve termine per promuovere la “costruzione” complessiva del corpo e, quindi, possono aiutare l’alcolista a recuperare meglio dalla malnutrizione.
Terapie emergenti
Gli studi sugli animali stanno aiutando i ricercatori a trovare altri integratori alimentari che possono aiutare nel trattamento delle malattie del fegato. Per esempio, mangiare certi grassi sani (chiamati trigliceridi a catena media, o MCT) può aiutare a ridurre l’accumulo di grassi nocivi nel fegato (17,18). Gli MCT sono generalmente disponibili solo nei negozi di alimenti naturali come integratori alimentari.Lo stress ossidativo gioca un ruolo importante nello sviluppo della malattia alcolica del fegato. Lo stress ossidativo si verifica quando molecole di ossigeno dannose, o radicali liberi, si formano nel corpo. Queste molecole sono altamente cariche e molto instabili. Causano cambiamenti cellulari nel loro sforzo di accoppiarsi con la molecola disponibile più vicina, danneggiando le cellule e modificando la loro funzione. Gli antiossidanti possono aiutare a prevenire questo danno da radicali liberi.
Un importante antiossidante, il glutatione, o GSH, non può essere usato come integratore perché questa sostanza non può entrare direttamente nelle cellule minacciate dallo stress ossidativo. Tuttavia, i ricercatori stanno usando un composto precursore, la molecola S-adenosilmetionina (SAMe), che può entrare nelle cellule e poi scindersi per formare l’utile antiossidante. Quando SAMe è stato somministrato a pazienti con cirrosi alcolica in uno studio clinico, essi avevano una probabilità significativamente minore di morire o di richiedere un trapianto di fegato nei 2 anni successivi, rispetto ai pazienti che avevano ricevuto una sostanza inattiva (cioè un placebo) (19). Inoltre, lo studio non ha rilevato praticamente nessun effetto collaterale dannoso del trattamento con SAMe. Quindi, questo approccio sembra essere promettente per il trattamento dei pazienti con ALD (20).
Terapia farmacologica
Non esiste una terapia approvata dalla FDA né per la cirrosi alcolica né per l’epatite alcolica. Tuttavia, diversi farmaci sono stati usati “off label”, tra cui la pentossifillina (PTX) e i corticosteroidi. La PTX ha dimostrato di essere efficace nei pazienti con grave epatite alcolica. Akriviadis e colleghi (21) hanno trattato 49 pazienti con PTX e 52 pazienti con placebo (vitamina B12) per 4 settimane e hanno scoperto che il PTX ha migliorato la sopravvivenza: 12 pazienti con PTX sono morti (24,5%), rispetto a 24 pazienti con placebo (46%).Anche se i corticosteroidi sono la forma più ampiamente studiata di terapia per l’epatite alcolica, la loro utilità può essere solo a breve termine. Mathurin e colleghi (22) hanno riportato un significativo miglioramento della sopravvivenza a 28 giorni (85% vs. 65%) in pazienti con epatite alcolica gravemente malati, ma questo vantaggio di sopravvivenza non si è esteso molto più di un anno. La maggior parte dei ricercatori concorda sul fatto che se i corticosteroidi vengono utilizzati, dovrebbero essere riservati ai pazienti con la malattia epatica più grave. Inoltre, gli steroidi hanno effetti collaterali ben documentati, tra cui l’aumento del rischio di infezione, che è già notevole nei pazienti con epatite alcolica (9).
TRASPIANTO
Il trapianto di fegato è attualmente l’unico trattamento definitivo per l’insufficienza epatica grave (stadio finale). Un totale di 41.734 trapianti di fegato con organi da cadavere sono stati eseguiti negli Stati Uniti tra il 1992 e il 2001 (23). Di questi, il 12,5% è stato eseguito in pazienti con ALD, e il 5,8% è stato eseguito in pazienti con ALD e una concomitante infezione da virus dell’epatite C (HCV), rendendo l’ALD la seconda ragione più frequente (dopo la sola infezione da HCV) per il trapianto (24).
I pazienti affetti da ALD devono essere sottoposti a una valutazione approfondita per determinare se sono candidati idonei al trapianto. Questo screening affronta qualsiasi problema medico coesistente, come danni al cuore, cancro, pancreatite e osteoporosi, che potrebbe influenzare l’esito del trapianto. Include una valutazione psicologica per identificare i pazienti che hanno maggiori probabilità di rimanere in astinenza e rispettare il rigido regime medico che segue la procedura (24).
Perché il trapianto abbia successo nei pazienti alcolisti, è essenziale che essi rimangano in astinenza dopo l’intervento e si attengano a un regime medico impegnativo (per esempio, prendere costantemente i farmaci antirigetto necessari). L’esecuzione di routine di valutazioni psichiatriche prima che i pazienti siano inclusi nella lista dei candidati al trapianto aiuta a identificare coloro che potrebbero non essere in grado di soddisfare questi criteri (24).
A causa della carenza di organi donati, il trapianto in pazienti con malattia alcolica del fegato rimane controverso, soprattutto per la preoccupazione che il fegato trapiantato possa essere “sprecato” se il paziente ricade nel bere e danneggia anche il nuovo fegato. Tuttavia, i tassi di ricaduta nei pazienti dopo il trapianto sono inferiori a quelli dei pazienti sottoposti a trattamento dell’alcolismo, e le ricadute gravi che influiscono negativamente sul fegato trapiantato o sul paziente sono poco frequenti. Al contrario, i pazienti che ricevono un trapianto a causa di un’infezione da virus dell’epatite B o C in genere vanno incontro a recidive della malattia e hanno maggiori probabilità di perdere il fegato trapiantato a causa della recidiva di queste infezioni (24).
Un’altra preoccupazione è che i pazienti con ALD non siano in grado di rispettare il regime di farmaci antirigetto, ma questo non è stato supportato dalla ricerca. I tassi di rigetto del fegato sono simili per i pazienti trapiantati per la ALD e quelli trapiantati per altri tipi di malattie del fegato, indicando tassi comparabili di conformità con i farmaci antirigetto. Infine, si credeva che i pazienti ALD avrebbero utilizzato più risorse, sostenendo così costi più elevati rispetto ai pazienti non ALD, ma ancora una volta questa ipotesi non è stata corroborata da prove di ricerca (25).In contrasto con queste ipotesi negative sull’uso dei trapianti di fegato nei pazienti con ALD, molti clinici sostengono che l’ALD è, in effetti, un motivo eccellente per il trapianto di fegato. Il miglioramento generale nei pazienti con ALD dopo il trapianto, compresa una maggiore produttività e una migliore qualità della vita, supporta la considerazione di questi pazienti per il trapianto di fegato. Inoltre, i costi a lungo termine del trapianto e della successiva gestione del paziente alcolista possono essere inferiori ai costi di gestione dell’alcolismo e dell’ALD senza trapianto (26).
SUMMARIO
Il fegato è uno degli organi più grandi del corpo. Svolge molte delle funzioni vitali necessarie per mantenere una buona salute. Il fegato è notevolmente resiliente nel rispondere alle malattie e alle infezioni e, infatti, in certe circostanze, può anche generare intere nuove sezioni di se stesso per sostituire quelle che sono malate.
L’alcol è una tossina particolarmente dannosa per il fegato, e la malattia alcolica del fegato – in particolare la cirrosi – è una delle principali cause di morte legate all’alcol. Non tutti coloro che bevono molto svilupperanno l’ALD. Altri fattori oltre all’alcol influenzano lo sviluppo della malattia, compresi i fattori demografici, biologici e ambientali. Tuttavia, smettere di bere può aiutare ad alleviare o addirittura invertire l’ALD, soprattutto nelle prime fasi della malattia.Il trattamento dell’ALD comprende l’introduzione di cambiamenti nello stile di vita, come smettere o diminuire l’uso di alcol, smettere di fumare e mantenere un peso sano. Gli operatori sanitari possono prescrivere farmaci, come la pentossifillina o il prednisone, in caso di epatite alcolica. E i pazienti possono cercare integratori nutrizionali o medicina complementare e alternativa, come SAMe per la cirrosi. La ALD grave è meglio trattata con il trapianto in pazienti selezionati in astinenza.
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Risorse
Il materiale di partenza per questo Alcohol Alert è apparso originariamente nella rivista Alcohol Research & Health, “Alcoholic Liver Disease: Parte I, una panoramica” e “Malattia del fegato alcolica: Part II, Mechanisms of Injury” (Vol. 27, Nos. 3 e 4, 2003).
Alcohol Research & Health è la rivista trimestrale, peer-reviewed pubblicata dal National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Ogni numero fornisce un focus approfondito su un argomento nel campo della ricerca sull’alcool.
Gli arretrati di Alcohol Research & Health e le risorse aggiuntive possono essere scaricati dal sito web del NIAAA, www.niaaa.nih.gov. Gli abbonamenti sono disponibili presso il Sovrintendente dei documenti per $25. Scrivere a New Orders, Superintendent of Documents, P.O. Box 371954, Pittsburgh, PA 15250-7954; o fax 202/512-2250.Tutto il materiale contenuto in Alcohol Alert è di dominio pubblico e può essere usato o riprodotto senza il permesso della NIAAA. È gradita la citazione della fonte.
Copie dell’Alcohol Alert sono disponibili gratuitamente presso il
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism Publications Distribution Center
P.O. Box 10686, Rockville, MD 20849-0686.
StampaPreparata: Gennaio 2005