Una grande percentuale delle persone che si presentano per la chirurgia della cataratta hanno un astigmatismo visivamente significativo.Una recente analisi del cilindro corneale ha concluso che più del 36% della popolazione ha almeno 1,00 D di astigmatismo1 e un’altra ha scoperto che il 41% ha 0,75 D o più.2
Per una buona visione a distanza non corretta, noi chirurghi dobbiamo ottenere un risultato refrattivo inferiore a 0,75 D di astigmatismo. In verità, voglio ottenere questa quantità il più vicino possibile allo zero. Gli studi hanno dimostrato che un astigmatismo di appena 0,50 D può ridurre l’acuità visiva di 1 linea e che il suo impatto sull’acuità visiva dinamica, funzionale e a basso contrasto è ancora maggiore.3 Inoltre, i problemi della superficie oculare e l’uso del computer – entrambi comuni nella popolazione con cataratta – amplificano l’impatto dell’astigmatismo residuo, anche minimo, sul comfort oculare e sulle prestazioni dei pazienti.4-6
Per bassi livelli di correzione astigmatica, possono essere sufficienti incisioni rilassanti limbari o incisioni laser arcuate al momento dell’intervento di cataratta. In molti casi, tuttavia, una IOL torica rappresenta l’opzione migliore per una correzione completa.
I chirurghi canadesi come me hanno accesso a una serie di lenti toriche, comprese le AcrySof Toric (Alcon Laboratories, Inc.), le STAAR Toric (STAARSurgical Company), le Rayner T-Flex Toric (RaynerIntraocular Lenses Ltd.), le Zeiss Acri.), la Zeiss Acri.Lisa Toric, e la Tecnis Toric (Abbott Medical Optics Inc.; Figura 1).Questo articolo esamina cinque pezzi di saggezza convenzionale sull’impianto di IOL toriche che possono non servire noi (o i nostri pazienti) bene.
No. 1. MAI PIEGARE L’ASSE
A molti di noi è stato insegnato di non piegare mai l’asse nella chirurgia della cataratta. Questo è generalmente un buon consiglio quando stiamo prescrivendo occhiali, perché i pazienti hanno difficoltà a tollerare l’astigmatismo nell’asse opposto al loro asse abituale. Quando stiamo riducendo l’astigmatismo quasi a zero con una IOL torica nel punto nodale dell’occhio, tuttavia, questo principio ottico è meno utile.
In uno studio di 40 occhi con elevato cilindro cheratometrico preoperatorio (> 2,50 D), Hoffmann e colleghi hanno trovato che la sovracorrezione che portava a un asse capovolto era ben tollerata e tipicamente forniva ancora l’indipendenza dagli occhiali.7 Il capovolgimento si è verificato nel 42,5% degli occhi con un cilindro residuo medio di 0,77 D.
Nella Figura 2, la freccia rossa indica la mia scelta della IOL per un paziente. Anche se il modello ZCT225 della Tecnis ToricIOL capovolge l’asse a 110º, lascia l’occhio con solo 0,02 D di cilindro, che è meglio di 0,43 D, il miglior risultato che posso ottenere se mantengo l’asse a 20º. Il cilindro residuo in questo caso sarà così vicino allo zero che sarà impercettibile per il paziente, che tollererà facilmente l’asse capovolto. Scelgo sempre la IOL che fornirà il più piccolo errore astigmatico assoluto, anche se questo significa capovolgere l’asse.
No. 2. OTTENERSI ENTRO 10º DELL’ASSE PREVISTA
Con le aspettative dei pazienti moderni per la chirurgia della cataratta, specialmente per le procedure di cataratta refrattiva per le quali pagano di tasca loro, un risultato entro 10º dall’asse previsto semplicemente non è abbastanza buono. La perdita di effetto di circa il 3,3% per ogni grado di disallineamento significa che un disallineamento di 10º comporterà una sottocorrezione di quasi il 35%.8 Quando impiantiamo una IOL torica, dovremmo mirare a un allineamento dell’asse il più preciso possibile, idealmente entro 5º dall’asse previsto.
Questa precisione richiede che affrontiamo tutte le potenziali fonti di errore nel calcolo del potere e dell’asse. Alcuni di questi sono sotto il nostro diretto controllo, comprese le misure biometriche preoperatorie, la marcatura, le ipotesi sull’astigmatismo indotto chirurgicamente (SIA) e l’allineamento della IOL. Altri fattori come l’astigmatismo corneale posteriore, l’anatomia corneale, la guarigione capsulare e la posizione della lente efficace possono essere più difficili da controllare.
Possiamo migliorare la nostra precisione utilizzando l’IOLMaster (Carl Zeiss Meditec, Inc.) o il Lenstar LS900 (Haag-Streit AG) per la cheratometria e verificando la posizione dell’asse e l’entità dell’astigmatismo sulla topografia. La malattia dell’occhio secco può influenzare drammaticamente l’astigmatismo, quindi ogni volta che le misure non concordano, instillo lacrime artificiali per migliorare la ripetibilità delle misure. La nostra tecnica chirurgica deve essere molto coerente, in particolare la capsula-esagono. Infine, dobbiamo scegliere lenti che offrano un’eccellente stabilità rotazionale.
No. 3. La marcatura preoperatoria dell’asse per tenere conto della ciclotorsione e per facilitare il corretto allineamento di una IOL torica è essenziale.
Sono disponibili numerosi strumenti per marcare l’asse. Alcuni chirurghi identificano le posizioni a ore 3, 6 e 9 prima dell’intervento e poi marcano l’asse ripido intraoperativamente. Qualunque sia l’approccio, è importante fare un segno attento e preciso. Un segno d’inchiostro (Figura 3A) può avere di per sé diversi gradi di variazione, quindi preferisco una punta di marcatura smussata e senza inchiostro (Figura 3B) per incidere l’epitelio. L’ASSE STEEP DEVE DETERMINARE IL POSTO DELLE INCISIONI
Una credenza comune è che regolare l’incisione sull’asse ripido sia un modo efficace di correggere l’astigmatismo. Un’incisione sull’asse può appiattire la cornea da 0,20 a 0,80 D e può essere appropriata quando non intendiamo usare una IOL torica o fare incisioni limbarizzanti o arcuate. Lo svantaggio di utilizzare questo approccio è che riduce notevolmente la prevedibilità della SIA di ogni oftalmologo.
La SIA varia notevolmente in base alla posizione e al tipo di incisione. Per esempio, Rho et al ha trovato che le incisioni superiori inducono quasi il doppio della SIA rispetto a quelle temporali (Figura 4).9 Altri hanno dimostrato che le incisioni più grandi e centrali inducono più astigmatismo.10-12 Per ottenere i migliori risultati, dovremmo determinare ciascuno il nostro SIA personale. Il calcolatore (www.doctor-hill.com) di Warren Hill, MD, è uno strumento molto utile per questo scopo.
Preferisco fare incisioni che siano temporali, limbari, meno di 2,4 mm di larghezza e 2 mm di lunghezza. È impossibile sapere esattamente quanto astigmatismo sarà indotto in un dato occhio, ma la coerenza nell’architettura della ferita e il posizionamento dell’incisione aumenteranno sicuramente la prevedibilità della SIA.
No. 5. I CALCOLATORI DI IOL TORICHE SONO TUTTI STESSI
Ogni produttore di una IOL torica fornisce un programma di calcolo per scegliere quale lente usare per un dato paziente. Alcuni di questi calcolatori incorporano più dati di altri, quindi è importante capire quali presupposti fanno i calcolatori. La maggior parte assume un rapporto fisso tra la IOL e il piano corneale, basato sull’occhio medio pseudofachico umano (cioè, 1,46 D al piano della IOL = 1,00 D al piano corneale, e 1,00 D al piano della IOL = 0,68 D al piano corneale).Sfortunatamente, questi presupposti non sono sempre validi per occhi grandi o piccoli o per quelli con una camera anteriore insolitamente profonda o poco profonda.
Forse un approccio migliore è quello di usare equazioni di vergenza basate sulla formula Holladay 1. Per esempio, il calcolatore Tecnis Toric IOL (Figura 2) incorpora la formula Holladay 1, con la correzione cilindrica basata sulla posizione effettiva della lente calcolata. Mi fornisce anche diverse scelte di potere IOL e il cilindro residuo previsto per ciascuno in modo che io possa decidere se desidero capovolgere l’asse per ottenere il cilindro residuo più basso.
CONCLUSIONE
Come ci sforziamo di migliorare i risultati chirurgici per i pazienti astigmatici, è importante che valutiamo criticamente la saggezza convenzionale su toricIOLs. Molto di esso non è vero per l’ultima generazione di lenti e per le aspettative di oggi.
Ike K. Ahmed, MD, FRCSC, è assistente professore e direttore del Glaucoma and Advanced Anterior Surgical Fellowship all’Università di Toronto. Il dottor Ahmed è anche professore assistente clinico presso l’Università dello Utah a Salt Lake City. È consulente di e ha ricevuto supporto alla ricerca e/o compensi per i relatori da Abbott Medical Optics Inc., Alcon Laboratories, Inc. e CarlZeiss Meditec, Inc. Il dottor Ahmed può essere contattato al numero (905) 820-3937 ext. 161; [email protected].
- Hoffmann PC, Hütz WW. Analisi dei dati biometrici e di prevalenza dell’astigmatismo corneale in 23.239 occhi. J Cataract Refract Surg.2010;36(9):1479-1485.
- Ferrer-Blasco T, Montés-Micó R, Peixoto-de-Matos SC, et al. Prevalenza di astigmatismo corneale prima della chirurgia della cataratta.J Cataract Refract Surg. 2009;35(1):70-75.
- Watanabe K, Negishi K, Kawai M, et al. Effetto di astigmatismo sperimentalmente indotto sull’acuità visiva funzionale, convenzionale e a basso contrasto.J Refract Surg. 2013;29(1):19-24.
- Wiggins NP, Daum KM. Disagio visivo ed errori di rifrazione astigmatica nell’uso di VDT. J Am Optom Assoc. 1991;62(9):680-684.
- Wiggins NP, Daum KM, Snyder CA. Effetti dell’astigmatismo residuo nell’uso delle lenti a contatto sul disagio visivo nell’uso di VDT. J Am Optom Assoc.1992;63(3):177-181.
- Rosenfield M, Hue JE, Huang RR, Bababekova Y. Gli effetti dell’astigmatismo obliquo indotto sui sintomi e sulle prestazioni di lettura durante la visualizzazione dello schermo del computer. Ophthalmic Physiol Opt. 2012;32(2):142-148.
- Hoffmann PC, Auel S, Hütz WW. Risultati dell’impianto di lenti intraoculari toriche di potere superiore. J Cataract Refract Surg. 2011;37(8):1411-1418.
- Ma JJ, Tseng SS. Effetti dell’incisione meridiana ripida sull’astigmatismo corneale nella chirurgia della cataratta con facoemulsificazione. J Cataract Refract Surg.2012;38(4):666-671.
- Rho CR, Joo CK. Metodo semplice per un allineamento accurato nell’impianto di lenti intraoculari fachiche toriche e afachiche. J Cataract Refract Surg.2008;34(10):1631-1636.
- Hayashi K, Yoshida M, Hayashi H. Cambiamenti di forma della cornea dopo un intervento di cataratta con incisione corneale chiara da 2,0 mm o da 3,0 mm rispetto all’incisione del tunnel sclerale.Ophthalmology. 2010;117(7):1313-1323.
- Masket S, Wang L, Belani S. Astigmatismo indotto con incisioni di facoemulsificazione coassiale da 2,2 e 3,0 mm. J Refract Surg. 2009;25(1):21-24.
- Can I, Takmaz T, Yildiz Y, et al. Chirurgia della cataratta coassiale, microcoassiale e biassiale con microincisione: studio comparativo prospettico. J Cataract Refract Surg. 2010;36(5):740-746.